Mi vista ha empeorado desde que mi diabetes está mejor controlada: entender el empeoramiento precoz de la retinopatía diabética

Ha empezado un nuevo tratamiento, su hemoglobina glucosilada ha bajado claramente, su diabetólogo le felicita — y sin embargo su visión se ha vuelto borrosa. No es ni una coincidencia ni un error suyo. Es un fenómeno descrito desde hace casi treinta años, el empeoramiento precoz de la retinopatía diabética. Merece explicarse con calma: se resuelve en aproximadamente uno de cada dos pacientes en el plazo de dieciocho meses, se vigila, y no pone en absoluto en duda el interés de mantener la diabetes bien controlada.

COMPRENDER

La paradoja: mejor controlada, y sin embargo la vista que empeora

La escena se repite en la consulta, en el centro Diabet’ Paris 13. Un paciente llega con sus últimos resultados analíticos: su HbA1c ha pasado del 10 % al 7 % en cuatro meses, a veces menos. Ha perdido peso, se siente mejor. Y viene a consultar porque su vista se ha vuelto borrosa, porque las líneas del texto ondulan un poco, o porque percibe manchas oscuras nuevas. La relación con el nuevo tratamiento le parece evidente, y no está equivocado — pero no exactamente por la razón que imagina.

Lo que se observa entonces tiene un nombre en oftalmología: el empeoramiento precoz de la retinopatía diabética, designado en la bibliografía anglosajona con el acrónimo EWDR, por early worsening of diabetic retinopathy. Se trata de una progresión de las lesiones retinianas que aparece en los meses siguientes a una mejora rápida e importante del control glucémico. La paradoja es real y está documentada: tratar bien una diabetes puede, de forma transitoria, empeorar la retinopatía.

En concreto, «empeoramiento» no significa ceguera. En las fotografías del fondo de ojo, se trata de nuevas hemorragias puntuales, de exudados algodonosos, a veces de un edema macular que explica la visión borrosa o deformada, y más raramente de la aparición de neovasos en un paciente cuya retinopatía ya estaba avanzada. Son signos que se saben reconocer, fechar y tratar, siempre que se busquen en el momento adecuado.

Digámoslo desde ya, porque es el malentendido más extendido: este fenómeno no tiene nada que ver con la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (conocida por su sigla en inglés, NAION), un accidente vascular del nervio óptico mucho más raro, que fue objeto de una alerta de seguridad distinta con el semaglutide y que tratamos en nuestro artículo dedicado a los GLP-1 y a la visión.

El segundo malentendido sería concluir que habría que renunciar a controlar bien la diabetes: sería justo lo contrario de lo que muestran los datos. El empeoramiento precoz es un fenómeno de transición; la hiperglucemia crónica, en cambio, daña la retina de forma duradera y silenciosa. La pregunta, por tanto, es cómo atravesar esta transición vigilándola.

Lo que el ensayo DCCT estableció ya en 1998

El empeoramiento precoz no se descubrió con los análogos del GLP-1. Se describió y se cuantificó en el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), el ensayo de referencia sobre la intensificación del tratamiento de la diabetes de tipo 1, cuyo análisis dedicado específicamente a este tema se publicó en 1998 (PMID 9682700). En él se comparaba a los pacientes que recibían un tratamiento intensificado con insulina con los que recibían un tratamiento convencional, con fotografías del fondo de ojo realizadas a intervalos regulares durante varios años.

El resultado es claro. Se observó un empeoramiento precoz de la retinopatía a los seis o doce meses en alrededor del 13 % de los pacientes del grupo intensificado, frente a aproximadamente el 8 % en el grupo convencional. Expresado en valor absoluto, esto representa unos cinco pacientes más por cada cien pacientes tratados: una diferencia real, medible, pero que deja a más de ocho de cada diez pacientes totalmente libres del fenómeno.

El punto decisivo es lo que ocurrió después. En la visita de los dieciocho meses, el empeoramiento se había resuelto en aproximadamente uno de cada dos pacientes (51 % en el grupo intensificado, 55 % en el grupo convencional). Y sobre todo, a largo plazo, el grupo intensificado presentaba claramente menos retinopatía grave que el grupo convencional: los pacientes intensificados que habían tenido un empeoramiento precoz evolucionaban tan bien, o incluso mejor, que los pacientes del grupo convencional que no lo habían tenido. Los autores concluían explícitamente que el beneficio a largo plazo del control glucémico supera ampliamente el inconveniente de este empeoramiento transitorio. Esta sigue siendo la posición de referencia hoy en día.

El empeoramiento precoz es un episodio de transición. El beneficio a largo plazo de un buen control glucémico sobre la retina sigue siendo muy superior a él: la conclusión práctica no es tratar menos la diabetes, es vigilar la retina mientras se la trata.

Síntesis de los datos del DCCT sobre el empeoramiento precoz, 1998

El DCCT también identificó los dos factores más importantes de este empeoramiento: una HbA1c elevada antes de la intensificación y la magnitud de su bajada durante los primeros seis meses, sin que una bajada más progresiva demostrara ser protectora. Las formas graves consecutivas a un empeoramiento precoz siguieron siendo raras en este estudio (dos retinopatías proliferantes de alto riesgo, tres edemas maculares) y todas respondieron bien al tratamiento. Es este marco de lectura, y no el nombre de la molécula prescrita, el que sigue siendo más útil hoy.

Por qué una glucemia que baja deprisa puede debilitar la retina

Qué se sabe del mecanismo

Ninguna explicación única cuenta con consenso, pero se proponen varios mecanismos convergentes, en particular en una revisión reciente dedicada a los tratamientos antihiperglucemiantes y la retina (PMID 42193290), sobre la adaptación metabólica de la retina y el papel del terreno isquémico preexistente; la hipótesis hormonal, más antigua, proviene de otros trabajos.

• Una retina expuesta durante mucho tiempo a la hiperglucemia se ha adaptado a un entorno metabólico anómalo; la normalización rápida de la glucosa modifica bruscamente el aporte energético de tejidos ya debilitados.
• El flujo sanguíneo retiniano y la autorregulación de los capilares se reajustan, lo que puede favorecer la aparición o el empeoramiento de un edema macular en los primeros meses.
• La corrección rápida de la glucemia se acompaña de variaciones hormonales, en particular del factor de crecimiento IGF-1, capaces de estimular el componente proliferativo de una retinopatía preexistente.
• Las zonas de isquemia ya constituidas no desaparecen: siguen siendo el terreno sobre el que se juega todo esto, lo que explica que el fenómeno respete en gran medida las retinas sanas.

No es una cuestión de medicamento

Este es el punto más importante de este artículo, y el que los titulares de prensa pasan por alto sistemáticamente. El empeoramiento precoz se ha descrito con insulina intensificada; se ha descrito también tras cirugía bariátrica, donde la glucemia a veces se normaliza en pocas semanas; se vigila clásicamente durante el embarazo de una paciente diabética, situación en la que el control se ajusta rápidamente. Los análogos del GLP-1 se añaden a esta lista porque hacen bajar la HbA1c de forma eficaz, no porque sean tóxicos para la retina.

Dicho de otro modo: el factor responsable no es la molécula, es la velocidad de la bajada en alguien que ya tiene lesiones. Si quiere entender qué representa esta cifra de HbA1c para sus ojos, le hemos dedicado un artículo entero sobre la relación entre la glucemia y la visión.

Semaglutida: lo que muestra realmente el ensayo SUSTAIN-6

El ensayo SUSTAIN-6 evaluó la seguridad cardiovascular de la semaglutida en pacientes diabéticos de tipo 2 de alto riesgo, seguidos durante unos dos años (PMID 27633186). Sus resultados cardiovasculares fueron favorables. Pero una señal secundaria atrajo la atención, y fue esta la que alimentó los artículos de prensa: las complicaciones de retinopatía diabética — hemorragia vítrea, ceguera, necesidad de láser o de una inyección intravítrea — fueron más frecuentes en el grupo con semaglutida.

Estas cifras merecen darse en valor absoluto, porque son mucho más elocuentes que un cociente de riesgos: alrededor de 3 pacientes de cada 100 en el grupo con semaglutida, frente a algo menos de 2 de cada 100 con placebo, en dos años. La diferencia corresponde aproximadamente a un paciente más por cada cien pacientes tratados. No es insignificante, pero tampoco justifica los titulares alarmistas.

El análisis específico publicado después (PMID 29178519) es la verdadera clave de lectura. Muestra que esta señal se concentra en los pacientes ya tratados con insulina, que tenían retinopatía y un control glucémico deficiente al entrar en el ensayo, y que experimentaron la bajada de HbA1c más intensa y más rápida durante las primeras dieciséis semanas. En los ensayos SUSTAIN 1 a 5 y en el ensayo japonés, cuyos participantes tenían retinopatía con mucha menos frecuencia al inicio, no se observó ningún desequilibrio de los eventos retinianos — una señal indirecta, más que una demostración, a favor de los pacientes con retina sana. Se encuentra, por tanto, exactamente el mismo patrón del DCCT, veinte años después, con otra clase terapéutica.

Las revisiones dedicadas a las incretinas y a las complicaciones microvasculares de la diabetes (PMID 37597048), así como las síntesis más recientes sobre los nuevos agentes del control glucémico y la progresión de la retinopatía (PMID 40586870), llegan a la misma conclusión prudente: el vínculo depende más de la cinética de la corrección glucémica que de un efecto propio de la molécula sobre la retina, y todavía faltan datos a largo plazo.

Se ha puesto en marcha un ensayo dedicado específicamente a la retina bajo semaglutida, el estudio FOCUS, para resolver la cuestión; sus resultados no se han publicado hasta la fecha y siguen pendientes. Digámoslo con franqueza: en este punto concreto, todavía no existe una respuesta definitiva, y cualquier afirmación categórica, en un sentido o en otro, va más allá de lo que permiten los datos.

Tirzepatida (Mounjaro): una bibliografía reciente y contradictoria

La tirzepatida, más reciente, actúa sobre dos receptores (GIP y GLP-1) y a menudo hace bajar la HbA1c de forma incluso más marcada. La cuestión retiniana se plantea en los mismos términos — salvo que la bibliografía no dice lo mismo de una publicación a otra.

• Se ha publicado una evaluación del efecto de la tirzepatida sobre el riesgo de retinopatía en la diabetes de tipo 2 (PMID 38456523).
• Una cohorte en vida real informó después de casos de empeoramiento precoz en pacientes tratados con tirzepatida (PMID 40637847).
• Este trabajo suscitó de inmediato una controversia metodológica: dos cartas distintas cuestionaron la solidez de estos resultados, una sosteniendo que no existe ningún argumento para afirmar que la tirzepatida empeora la retinopatía (PMID 41051409), la otra proponiendo reevaluar por completo la estimación del riesgo (PMID 41051411), y los autores iniciales respondieron a ambas en un único artículo (PMID 41051410).
• Una comparación de los desenlaces oculares entre tirzepatida y análogos del GLP-1 aporta otros elementos (PMID 41655764), así como un trabajo sobre la aparición de una retinopatía tras un año de tirzepatida como tratamiento adyuvante de la diabetes de tipo 1 (PMID 42452840).

No vamos a arbitrar en lugar de la bibliografía. Cuando equipos competentes no se ponen de acuerdo, el papel de un médico que escribe para sus pacientes es decirlo, no elegir la versión más tranquilizadora ni la más espectacular. Este desacuerdo no modifica la conducta práctica: es idéntica sea cual sea la molécula, porque se basa en el estado de la retina y en la velocidad de la bajada de HbA1c.

Quién está afectado, y quién lo está mucho menos

Las situaciones que justifican una vigilancia particular coinciden de un estudio a otro:

• Una retinopatía diabética ya presente, en particular si es moderada a grave, o si es proliferativa.
• Una HbA1c elevada antes del cambio de tratamiento, típicamente por encima de 9 o 10 %.
• Una bajada de la HbA1c de más de dos puntos en menos de seis meses.
• Una diabetes de larga duración, una hipertensión arterial mal controlada, una afectación renal asociada, un embarazo en curso.

La ventana de vigilancia también está bien delimitada: es la de los tres a doce meses que siguen a la bajada rápida de la HbA1c. Más allá, la balanza se inclina claramente hacia el beneficio.

A la inversa, un paciente cuyo fondo de ojo es normal, cuya HbA1c ya estaba cerca del objetivo y en quien la bajada es progresiva, se encuentra en una categoría en la que este fenómeno está muy poco documentado. Y una persona no diabética tratada por obesidad no puede, por definición, desarrollar una retinopatía diabética: la cuestión no se plantea para ella en estos términos, aunque un seguimiento oftalmológico normal siga siendo útil.

En la práctica: el fondo de ojo antes, el seguimiento estrecho después

Esto es lo que todo esto cambia en la práctica.

• Antes, o justo al principio: un examen del fondo de ojo, idealmente con retinofotografías y una tomografía de coherencia óptica (OCT) macular, en todo paciente diabético en quien se vaya a instaurar un tratamiento capaz de hacer bajar la HbA1c rápidamente.
• Este examen sirve de punto de partida: sin una imagen de referencia, un empeoramiento constatado seis meses más tarde es imposible de interpretar con honestidad.
• Si ya existe una retinopatía: un control estrecho, en la práctica hacia los tres meses y después hacia los seis meses, durante el primer año.
• Si el fondo de ojo es normal y la HbA1c está moderadamente elevada: el ritmo de cribado habitual basta la mayoría de las veces.
• En caso de retinopatía proliferativa conocida, el tratamiento retiniano necesario (fotocoagulación panretiniana, inyecciones intravítreas) se realiza sin esperar, independientemente de lo que se decida para la diabetes.

Hay un punto que debe escribirse sin la menor ambigüedad: nada de todo esto constituye un motivo para interrumpir, retrasar o modificar un tratamiento antidiabético. Estas decisiones corresponden a su diabetólogo o a su médico de cabecera, no al oftalmólogo — la prescripción de la diabetes no es su ámbito. El papel del oftalmólogo es mirar la retina, fechar su estado y vigilarla al ritmo adecuado. Si usted se reconoce en esta situación, la conducta correcta se resume en una frase: hable de ello con su diabetólogo o con su médico de cabecera, y haga que le controlen el fondo de ojo.

Consulta de Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11

El cribado organizado en Île-de-France: la red OPHDIAT

Los pacientes seguidos en Île-de-France disponen de una herramienta que muchos desconocen: OPHDIAT, una red de cribado de la retinopatía diabética por telemedicina. El principio: retinofotografías realizadas en un centro de proximidad por personal formado, interpretadas después a distancia por un oftalmólogo. El balance de los cinco primeros años se publicó ya en 2012 (PMID 22765981).

Dos publicaciones más recientes son directamente útiles aquí. La primera trata sobre la incidencia de la retinopatía a los diez años y sobre los intervalos de cribado que estos datos permiten considerar aceptables (PMID 32522790): no todos los pacientes necesitan el mismo ritmo, y es posible espaciar razonablemente el control en los pacientes con retina sana y bien controlados, siempre que sea más estrecho en los demás. La segunda se centra en los pacientes de más de 70 años (PMID 41547437), una población creciente y durante mucho tiempo poco estudiada.

Esta lógica de intervalos adaptados se conecta directamente con la cuestión del empeoramiento precoz: la instauración de un tratamiento que va a hacer bajar la HbA1c es uno de los motivos para estrechar temporalmente el ritmo, en un paciente que de otro modo correspondería a un control más espaciado. El detalle de nuestra organización figura en la página dedicada a la retinopatía diabética y en la del consultorio de oftalmología de Paris 13.

Los signos que deben hacer consultar sin esperar

• Una bajada rápida de visión, en un ojo o en los dos.
• La aparición brusca de numerosos cuerpos flotantes, de una sensación de hollín o de una lluvia de puntos negros, que puede indicar una hemorragia vítrea.
• Una deformación de las líneas rectas o una mancha en el centro del campo visual, que hacen pensar en un edema macular.
• Un velo, una sombra lateral o una cortina que desciende, que exige un examen urgente.

Una visión ligeramente fluctuante durante algunas semanas después de una variación glucémica importante, en cambio, es frecuente: se debe la mayoría de las veces a la hidratación del cristalino, que hace variar la corrección óptica. No requiere la misma urgencia, pero merece señalarse durante el control.

Preguntas frecuentes

Consulta de Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11

Fuentes científicas

• DCCT Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol, 1998. PMID 9682700
• Marso SP, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6). N Engl J Med, 2016. PMID 27633186
• Vilsbøll T, et al. Semaglutide, reduction in glycated haemoglobin and the risk of diabetic retinopathy. Diabetes Obes Metab, 2018. PMID 29178519
• Wang T, et al. Retinal Outcomes in Diabetes: Antihyperglycemic Therapy, EWDR, and Perioperative Considerations. Biomedicines 2026. PMID 42193290
• Vujosevic S, et al. New generation agents for glycemic control and diabetic retinopathy progression: what we need to know ?. Acta Diabetol 2025. PMID 40586870
• Goldney J, et al. Incretins and microvascular complications of diabetes: neuropathy, nephropathy, retinopathy and microangiopathy. Diabetologia 2023. PMID 37597048
• Popovic DS, et al. Effect of tirzepatide on the risk of diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2024. PMID 38456523
• Buckley AJ, et al. Early worsening of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes treated with tirzepatide: a real-world cohort study. Diabetologia 2025. PMID 40637847
• Fadini GP. No evidence that tirzepatide can worsen diabetic retinopathy. Diabetologia 2025. PMID 41051409
• Buckley AJ, et al. No evidence that tirzepatide can worsen diabetic retinopathy [respuesta conjunta a las cartas de Fadini GP y de Zhang N, Wang W, Wan G]. Diabetologia 2025. PMID 41051410
• Zhang N, Wang W, Wan G. Reassessing retinopathy risk with tirzepatide therapy. Diabetologia 2025. PMID 41051411
• Hong AT, et al. Ocular Outcomes with Tirzepatide versus Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in Type 2 Diabetes. Ophthalmol Retina 2026. PMID 41655764
• Polsky S, et al. Incident Diabetic Retinopathy after Adjunctive Tirzepatide Treatment for 1 Year in Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2026. PMID 42452840
• Torres-Villaros H, et al. Dépistage de la rétinopathie diabétique chez les plus de 70 ans, réseau OPHDIAT. Diabetes Metab, 2026. PMID 41547437
• Chamard C, et al. Incidence à dix ans de la rétinopathie diabétique et intervalles de dépistage sûrs, réseau OPHDIAT. Br J Ophthalmol, 2021. PMID 32522790
• Schulze-Döbold C, et al. Ophdiat: cinq ans d’expérience d’un réseau de dépistage par télémédecine en Île-de-France. Diabetes Metab, 2012. PMID 22765981

Este artículo tiene una finalidad de información general y no sustituye a una consulta médica. Las indicaciones, los beneficios esperados y los riesgos dependen de cada situación individual. Para cualquier pregunta sobre su visión, consulte a un oftalmólogo.