Mein Sehvermögen hat sich verschlechtert, seit mein Diabetes besser eingestellt ist: die frühe Verschlechterung der diabetischen Retinopathie verstehen

Sie haben eine neue Behandlung begonnen, Ihr glykiertes Hämoglobin (HbA1c) ist deutlich gesunken, Ihr Diabetologe gratuliert Ihnen – und trotzdem hat sich Ihr Sehvermögen verschlechtert. Das ist weder ein Zufall noch ein Versäumnis Ihrerseits. Es handelt sich um ein seit fast dreißig Jahren beschriebenes Phänomen, die frühe Verschlechterung der diabetischen Retinopathie. Es lohnt sich, es in Ruhe zu erklären: Es bildet sich bei etwa jedem zweiten Patienten innerhalb von achtzehn Monaten zurück, es wird überwacht, und es stellt den Nutzen einer guten Diabeteseinstellung nicht in Frage.

VERSTEHEN

Das Paradox: besser eingestellt – und die Sehkraft sinkt trotzdem

Diese Szene wiederholt sich in der Sprechstunde, in der Praxis Diabet’ Paris 13. Ein Patient kommt mit seinen neuesten Laborwerten: Sein HbA1c ist innerhalb von vier Monaten von 10 % auf 7 % gesunken, manchmal in noch kürzerer Zeit. Er hat Gewicht verloren, er fühlt sich besser. Und er kommt in die Sprechstunde, weil sein Sehen verschwommen ist, weil sich die Zeilen eines Textes leicht wellen, oder weil er neue dunkle Flecken wahrnimmt. Der Zusammenhang mit der neuen Behandlung erscheint ihm naheliegend, und er irrt sich damit nicht – aber nicht ganz aus dem Grund, den er sich vorstellt.

Was man dann beobachtet, hat in der Augenheilkunde einen Namen: die frühe Verschlechterung der diabetischen Retinopathie, in der englischsprachigen Literatur mit dem Akronym EWDR bezeichnet, für early worsening of diabetic retinopathy. Es handelt sich um ein Fortschreiten der Netzhautschäden, das in den Monaten nach einer schnellen und deutlichen Verbesserung der Blutzuckereinstellung auftritt. Das Paradox ist real und dokumentiert: Eine gute Diabetesbehandlung kann die Retinopathie vorübergehend verschlechtern.

Konkret bedeutet „Verschlechterung“ nicht Erblindung. Auf den Fundusfotografien zeigen sich neue punktförmige Blutungen, Cotton-Wool-Herde, manchmal ein Makulaödem, das die verschwommene oder verzerrte Sicht erklärt, und seltener das Auftreten von Neovaskularisationen bei einem Patienten, dessen Retinopathie bereits fortgeschritten war. Das sind Anzeichen, die man erkennen, zeitlich einordnen und behandeln kann, sofern man zum richtigen Zeitpunkt danach sucht.

Sagen wir es gleich, weil es das am weitesten verbreitete Missverständnis ist: Dieses Phänomen hat nichts mit der nichtarteriitischen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (NAION) zu tun, einem viel selteneren Gefäßereignis am Sehnerv, das unter Semaglutid Gegenstand eines eigenen Sicherheitssignals war und das wir in unserem Artikel über GLP-1 und das Sehvermögen behandeln.

Das zweite Missverständnis wäre, daraus zu schließen, man solle darauf verzichten, seinen Diabetes gut einzustellen: Das wäre das genaue Gegenteil von dem, was die Daten zeigen. Die frühe Verschlechterung ist ein Übergangsphänomen; die chronische Hyperglykämie hingegen schädigt die Netzhaut dauerhaft und unbemerkt. Die Frage ist also, wie man diese Übergangsphase überstehen kann, indem man sie überwacht.

Was die DCCT-Studie bereits 1998 belegt hat

Die frühe Verschlechterung wurde nicht erst mit den GLP-1-Analoga entdeckt. Sie wurde im Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) beschrieben und quantifiziert, der Referenzstudie zur intensivierten Behandlung des Typ-1-Diabetes, deren speziell diesem Thema gewidmete Analyse 1998 veröffentlicht wurde (PMID 9682700). Patienten unter intensivierter Insulintherapie wurden dabei mit Patienten unter konventioneller Behandlung verglichen, mit Fundusfotografien, die über mehrere Jahre in regelmäßigen Abständen angefertigt wurden.

Das Ergebnis ist eindeutig. Eine frühe Verschlechterung der Retinopathie wurde nach sechs oder zwölf Monaten bei in der Größenordnung von 13 % der Patienten der intensivierten Gruppe festgestellt, gegenüber etwa 8 % in der konventionellen Gruppe. In absoluten Zahlen ausgedrückt entspricht das etwa fünf zusätzlichen Patienten pro hundert behandelten Patienten: ein realer, messbarer Unterschied, der aber mehr als acht von zehn Patienten vom Phänomen völlig verschont lässt.

Entscheidend ist, was danach geschah. Beim Kontrolltermin nach achtzehn Monaten hatte sich die Verschlechterung bei etwa jedem zweiten Patienten zurückgebildet (51 % in der intensivierten Gruppe, 55 % in der konventionellen Gruppe). Und vor allem zeigte die intensivierte Gruppe langfristig deutlich weniger schwere Retinopathie als die konventionelle Gruppe: Die intensiviert behandelten Patienten, die eine frühe Verschlechterung erlebt hatten, kamen ebenso gut, wenn nicht sogar besser weg als die Patienten der konventionellen Gruppe, die keine erlebt hatten. Die Autoren kamen ausdrücklich zu dem Schluss, dass der langfristige Nutzen einer guten Blutzuckereinstellung den Nachteil dieser vorübergehenden Verschlechterung deutlich überwiegt. Das ist auch heute noch die maßgebliche Position.

Die frühe Verschlechterung ist eine Übergangsphase. Der langfristige Nutzen einer guten Blutzuckereinstellung für die Netzhaut bleibt ihr weit überlegen: Die praktische Schlussfolgerung lautet nicht, den Diabetes weniger zu behandeln, sondern die Netzhaut im Blick zu behalten, während man ihn behandelt.

Zusammenfassung der DCCT-Daten zur frühen Verschlechterung, 1998

Der DCCT identifizierte auch die beiden wichtigsten Faktoren dieser Verschlechterung: einen vor der Intensivierung erhöhten HbA1c-Wert und das Ausmaß seines Abfalls in den ersten sechs Monaten – ohne dass sich ein allmählicherer Abfall als schützend erwiesen hätte. Schwere Verlaufsformen infolge einer frühen Verschlechterung blieben dabei selten (zwei Hochrisiko-proliferative Retinopathien, drei Makulaödeme) und sprachen alle gut auf die Behandlung an. Es ist dieses Deutungsraster, und nicht der Name des verschriebenen Wirkstoffs, das heute noch am nützlichsten ist.

Warum ein schnell fallender Blutzucker die Netzhaut angreifbar machen kann

Was man über den Mechanismus versteht

Es gibt keine einzige Erklärung, auf die sich alle einigen, aber mehrere übereinstimmende Mechanismen werden angeführt, insbesondere in einer aktuellen Übersichtsarbeit zu antihyperglykämischen Behandlungen und der Netzhaut (PMID 42193290) für die metabolische Anpassung der Netzhaut und die Rolle des vorbestehenden ischämischen Terrains; die ältere hormonelle Hypothese stammt aus anderen Arbeiten.

• Eine Netzhaut, die lange einer Hyperglykämie ausgesetzt war, hat sich an ein anormales metabolisches Umfeld angepasst; die schnelle Normalisierung des Blutzuckers verändert die Energieversorgung bereits geschwächter Gewebe abrupt.
• Der retinale Blutfluss und die Autoregulation der Kapillaren stellen sich neu ein, was in den ersten Monaten das Auftreten oder die Verschlechterung eines Makulaödems begünstigen kann.
• Die schnelle Korrektur des Blutzuckers geht mit hormonellen Veränderungen einher, insbesondere des Wachstumsfaktors IGF-1, die die proliferative Komponente einer bereits bestehenden Retinopathie anregen können.
• Bereits bestehende ischämische Zonen verschwinden nicht: Sie bleiben der Boden, auf dem sich das alles abspielt, was erklärt, warum das Phänomen unversehrte Netzhäute weitgehend verschont.

Es ist keine Frage des Medikaments

Das ist der wichtigste Punkt dieses Artikels, und genau der, den Schlagzeilen systematisch verfehlen. Die frühe Verschlechterung wurde unter intensivierter Insulintherapie beschrieben; sie wird nach bariatrischer Chirurgie berichtet, wo sich der Blutzucker manchmal innerhalb weniger Wochen normalisiert; sie wird klassischerweise während der Schwangerschaft einer diabetischen Patientin überwacht, einer Situation, in der die Einstellung schnell verschärft wird. Die GLP-1-Analoga kommen zu dieser Liste hinzu, weil sie den HbA1c-Wert wirksam senken, nicht weil sie für die Netzhaut giftig wären.

Mit anderen Worten: Der verantwortliche Faktor ist nicht der Wirkstoff, sondern die Geschwindigkeit des Abfalls bei jemandem, der bereits Schäden hat. Wenn Sie verstehen möchten, was dieser HbA1c-Wert für Ihre Augen bedeutet, haben wir ihm einen ganzen Artikel gewidmet: der Zusammenhang zwischen Blutzucker und Sehvermögen.

Semaglutid: was die SUSTAIN-6-Studie wirklich zeigt

Die SUSTAIN-6-Studie untersuchte die kardiovaskuläre Sicherheit von Semaglutid bei Hochrisiko-Patienten mit Typ-2-Diabetes, die über etwa zwei Jahre nachbeobachtet wurden (PMID 27633186). Ihre kardiovaskulären Ergebnisse waren günstig. Ein sekundäres Signal erregte jedoch Aufmerksamkeit, und genau dieses nährte die Presseartikel: Komplikationen der diabetischen Retinopathie – Glaskörperblutung, Erblindung, Bedarf an Laserbehandlung oder intravitrealer Injektion – traten in der Semaglutid-Gruppe häufiger auf.

Diese Zahlen sollten in absoluten Werten genannt werden, weil sie weit aussagekräftiger sind als ein Risikoverhältnis: etwa 3 von 100 Patienten in der Semaglutid-Gruppe, gegenüber etwas weniger als 2 von 100 unter Placebo, über zwei Jahre. Der Unterschied entspricht etwa einem zusätzlichen Patienten pro hundert behandelten Patienten. Das ist nicht unerheblich, rechtfertigt aber ebenso wenig die alarmistischen Schlagzeilen.

Die daraufhin veröffentlichte gezielte Analyse (PMID 29178519) liefert den eigentlichen Schlüssel zum Verständnis. Sie zeigt, dass sich dieses Signal auf die Patienten konzentriert, die bereits mit Insulin behandelt wurden, bei Studienbeginn eine Retinopathie und eine schlechte Blutzuckereinstellung hatten und in den ersten sechzehn Wochen den stärksten und schnellsten HbA1c-Abfall erlebten. In den Studien SUSTAIN 1 bis 5 und der japanischen Studie, deren Teilnehmer zu Beginn deutlich seltener eine Retinopathie hatten, wurde kein Ungleichgewicht bei den retinalen Ereignissen beobachtet – ein indirektes Signal, eher als ein Beweis, zugunsten der Patienten mit unversehrter Netzhaut. Man findet damit genau dasselbe Muster wie beim DCCT wieder, zwanzig Jahre später, mit einer anderen Wirkstoffklasse.

Übersichtsarbeiten zu Inkretinen und mikrovaskulären Komplikationen des Diabetes (PMID 37597048) kommen ebenso wie neuere Zusammenfassungen zu neuen Wirkstoffen der Blutzuckerkontrolle und dem Fortschreiten der Retinopathie (PMID 40586870) zu derselben vorsichtigen Schlussfolgerung: Der Zusammenhang hängt stärker mit der Geschwindigkeit der Blutzuckerkorrektur zusammen als mit einer eigenständigen Wirkung des Wirkstoffs auf die Netzhaut, und Langzeitdaten fehlen noch.

Eine Studie, die sich speziell der Netzhaut unter Semaglutid widmet, die FOCUS-Studie, wurde ins Leben gerufen, um diese Frage zu klären; ihre Ergebnisse sind bislang nicht veröffentlicht und stehen noch aus. Man muss es offen sagen: In diesem genauen Punkt gibt es noch keine endgültige Antwort, und jede kategorische Behauptung, in die eine wie in die andere Richtung, geht über das hinaus, was die Daten zulassen.

Tirzepatid (Mounjaro): eine junge und widersprüchliche Literatur

Tirzepatid, das neuere der beiden Präparate, wirkt auf zwei Rezeptoren (GIP und GLP-1) und senkt das HbA1c oft noch ausgeprägter. Die Netzhautfrage stellt sich dabei in denselben Begriffen – nur sagt die Literatur von einer Publikation zur anderen nicht dasselbe.

• Eine Bewertung der Wirkung von Tirzepatid auf das Retinopathierisiko bei Typ-2-Diabetes wurde veröffentlicht (PMID 38456523).
• Eine Real-World-Kohorte berichtete anschließend über Fälle einer frühen Verschlechterung bei mit Tirzepatid behandelten Patienten (PMID 40637847).
• Diese Arbeit löste sofort eine methodische Kontroverse aus: Zwei getrennte Zuschriften stellten die Tragfähigkeit dieser Ergebnisse infrage, die eine mit der Aussage, es gebe kein Argument dafür, dass Tirzepatid die Retinopathie verschlimmert (PMID 41051409), die andere mit dem Vorschlag, die Risikoabschätzung vollständig neu zu bewerten (PMID 41051411), und die ursprünglichen Autoren antworteten auf beide in einem einzigen Artikel (PMID 41051410).
• Ein Vergleich der Augenergebnisse zwischen Tirzepatid und GLP-1-Analoga liefert weitere Erkenntnisse (PMID 41655764), ebenso wie eine Arbeit über das Auftreten einer Retinopathie nach einem Jahr Tirzepatid als Zusatzbehandlung bei Typ-1-Diabetes (PMID 42452840).

Wir werden nicht an Stelle der Literatur entscheiden. Wenn sich kompetente Teams nicht einig sind, besteht die Aufgabe eines Arztes, der für seine Patienten schreibt, darin, das zu sagen, und nicht die beruhigendste oder die spektakulärste Version auszuwählen. Diese Uneinigkeit ändert nichts am praktischen Vorgehen: Es ist unabhängig vom Wirkstoff dasselbe, weil es auf dem Zustand der Netzhaut und der Geschwindigkeit des HbA1c-Abfalls beruht.

Wer betroffen ist, und wer sehr viel weniger

Die Situationen, die eine besondere Wachsamkeit rechtfertigen, wiederholen sich von Studie zu Studie:

• Eine bereits bestehende diabetische Retinopathie, insbesondere wenn sie mäßig bis schwer oder proliferativ ist.
• Ein vor der Therapieumstellung erhöhter HbA1c-Wert, typischerweise über 9 oder 10 %.
• Ein Abfall des HbA1c-Werts um mehr als zwei Prozentpunkte in weniger als sechs Monaten.
• Ein langjähriger Diabetes, ein schlecht eingestellter Bluthochdruck, eine begleitende Nierenerkrankung, eine bestehende Schwangerschaft.

Auch das Zeitfenster der Wachsamkeit ist klar umrissen: Es sind die drei bis zwölf Monate nach dem schnellen HbA1c-Abfall. Danach verschiebt sich die Bilanz deutlich zugunsten des Nutzens.

Umgekehrt gehört ein Patient, dessen Fundusuntersuchung normal ausfällt, dessen HbA1c-Wert bereits nahe am Zielwert lag und bei dem der Abfall allmählich erfolgt, zu einer Kategorie, in der dieses Phänomen kaum dokumentiert ist. Und eine nicht diabetische Person, die wegen Adipositas behandelt wird, kann per Definition keine diabetische Retinopathie entwickeln: Für sie stellt sich die Frage in dieser Form nicht, auch wenn eine normale augenärztliche Kontrolle weiterhin sinnvoll bleibt.

In der Praxis: zuerst die Fundusuntersuchung, danach die engmaschige Kontrolle

Hier ist, was das alles konkret ändert.

• Vorher, oder ganz am Anfang: eine Fundusuntersuchung, idealerweise mit Netzhautfotografien und einer optischen Kohärenztomographie (OCT) der Makula, bei jedem diabetischen Patienten, bei dem eine Behandlung eingeleitet wird, die den HbA1c-Wert schnell senken könnte.
• Diese Untersuchung dient als Ausgangspunkt: Ohne Referenzbild lässt sich eine sechs Monate später festgestellte Verschlechterung nicht ehrlich beurteilen.
• Falls bereits eine Retinopathie besteht: eine engmaschige Kontrolle, in der Praxis etwa nach drei und dann nach sechs Monaten, während des ersten Jahres.
• Fällt die Fundusuntersuchung normal aus und ist der HbA1c-Wert nur mäßig erhöht: Der übliche Vorsorgerhythmus reicht meist aus.
• Bei bekannter proliferativer Retinopathie wird die notwendige Netzhautbehandlung (panretinale Laserkoagulation, intravitreale Injektionen) ohne Verzögerung durchgeführt, unabhängig davon, was für den Diabetes entschieden wird.

Ein Punkt muss ohne den geringsten Zweifel festgehalten werden: Nichts von alldem ist ein Grund, eine antidiabetische Behandlung abzusetzen, zu verzögern oder zu verändern. Diese Entscheidungen liegen bei Ihrem Diabetologen oder Ihrem Hausarzt, nicht beim Augenarzt – die Verordnung der Diabetesbehandlung fällt nicht in sein Fachgebiet. Die Aufgabe des Augenarztes ist es, die Netzhaut zu betrachten, ihren Zustand zeitlich einzuordnen und sie im richtigen Rhythmus zu überwachen. Wenn Sie sich in dieser Situation wiedererkennen, lässt sich das richtige Vorgehen in einem Satz zusammenfassen: Sprechen Sie mit Ihrem Diabetologen oder Ihrem Hausarzt darüber, und lassen Sie eine Fundusuntersuchung durchführen.

Praxis Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11

Die organisierte Früherkennung in der Île-de-France: das OPHDIAT-Netzwerk

Patienten, die in der Île-de-France betreut werden, verfügen über ein Instrument, das viele nicht kennen: OPHDIAT, ein Netzwerk zur Früherkennung der diabetischen Retinopathie mittels Telemedizin. Das Prinzip: Netzhautfotografien werden von geschultem Personal in einem wohnortnahen Zentrum angefertigt und anschließend von einem Augenarzt aus der Ferne befundet. Die Bilanz der ersten fünf Jahre wurde bereits 2012 veröffentlicht (PMID 22765981).

Zwei neuere Veröffentlichungen sind hier direkt hilfreich. Die erste befasst sich mit der Zehnjahresinzidenz der Retinopathie und mit den Kontrollintervallen, die diese Daten als vertretbar erscheinen lassen (PMID 32522790): Nicht alle Patienten brauchen denselben Rhythmus, und bei Patienten mit unversehrter Netzhaut und guter Einstellung lässt sich die Kontrolle vernünftig strecken, sofern man bei den anderen engmaschiger bleibt. Die zweite befasst sich mit Patienten über 70 Jahren (PMID 41547437), einer wachsenden und lange kaum untersuchten Bevölkerungsgruppe.

Diese Logik angepasster Intervalle knüpft direkt an die Frage der frühen Verschlechterung an: Die Einleitung einer Behandlung, die den HbA1c-Wert senken wird, ist einer der Gründe, den Rhythmus vorübergehend zu verengen, bei einem Patienten, der sonst eine großzügiger getaktete Kontrolle hätte. Die Einzelheiten unserer Organisation finden Sie auf der Seite zur diabetischen Retinopathie und auf der Seite der augenärztlichen Praxis Paris 13.

Die Anzeichen, die eine sofortige Vorstellung erfordern

• Ein rascher Sehverlust, auf einem Auge oder auf beiden.
• Das plötzliche Auftreten zahlreicher Glaskörpertrübungen, ein Eindruck von Ruß oder ein Schauer schwarzer Punkte, was auf eine Glaskörperblutung hindeuten kann.
• Eine Verzerrung gerader Linien oder ein Fleck in der Mitte des Gesichtsfelds, die auf ein Makulaödem hindeuten.
• Ein Schleier, ein seitlicher Schatten oder ein herabsinkender Vorhang, der eine dringende Untersuchung erfordert.

Eine leicht schwankende Sehschärfe über einige Wochen nach einer starken Blutzuckerveränderung ist dagegen häufig: Sie beruht meist auf dem Wassergehalt der Linse, der die optische Korrektur verändert. Sie erfordert nicht dieselbe Dringlichkeit, sollte aber bei der Kontrolle erwähnt werden.

Häufige Fragen

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Wissenschaftliche Quellen

• DCCT Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol, 1998. PMID 9682700
• Marso SP, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6). N Engl J Med, 2016. PMID 27633186
• Vilsbøll T, et al. Semaglutide, reduction in glycated haemoglobin and the risk of diabetic retinopathy. Diabetes Obes Metab, 2018. PMID 29178519
• Wang T, et al. Retinal Outcomes in Diabetes: Antihyperglycemic Therapy, EWDR, and Perioperative Considerations. Biomedicines 2026. PMID 42193290
• Vujosevic S, et al. New generation agents for glycemic control and diabetic retinopathy progression: what we need to know ?. Acta Diabetol 2025. PMID 40586870
• Goldney J, et al. Incretins and microvascular complications of diabetes: neuropathy, nephropathy, retinopathy and microangiopathy. Diabetologia 2023. PMID 37597048
• Popovic DS, et al. Effect of tirzepatide on the risk of diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2024. PMID 38456523
• Buckley AJ, et al. Early worsening of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes treated with tirzepatide: a real-world cohort study. Diabetologia 2025. PMID 40637847
• Fadini GP. No evidence that tirzepatide can worsen diabetic retinopathy. Diabetologia 2025. PMID 41051409
• Buckley AJ, et al. No evidence that tirzepatide can worsen diabetic retinopathy [réponse conjointe aux lettres de Fadini GP et de Zhang N, Wang W, Wan G]. Diabetologia 2025. PMID 41051410
• Zhang N, Wang W, Wan G. Reassessing retinopathy risk with tirzepatide therapy. Diabetologia 2025. PMID 41051411
• Hong AT, et al. Ocular Outcomes with Tirzepatide versus Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in Type 2 Diabetes. Ophthalmol Retina 2026. PMID 41655764
• Polsky S, et al. Incident Diabetic Retinopathy after Adjunctive Tirzepatide Treatment for 1 Year in Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2026. PMID 42452840
• Torres-Villaros H, et al. Dépistage de la rétinopathie diabétique chez les plus de 70 ans, réseau OPHDIAT. Diabetes Metab, 2026. PMID 41547437
• Chamard C, et al. Incidence à dix ans de la rétinopathie diabétique et intervalles de dépistage sûrs, réseau OPHDIAT. Br J Ophthalmol, 2021. PMID 32522790
• Schulze-Döbold C, et al. Ophdiat: cinq ans d’expérience d’un réseau de dépistage par télémédecine en Île-de-France. Diabetes Metab, 2012. PMID 22765981

Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Beratung. Die Indikationen, die erwarteten Vorteile und die Risiken hängen von der jeweiligen individuellen Situation ab. Bei Fragen zu Ihrem Sehvermögen wenden Sie sich an einen Augenarzt.