A minha visão baixou desde que a minha diabetes está mais equilibrada: compreender o agravamento precoce da retinopatia diabética

Começou um novo tratamento, a sua hemoglobina glicada baixou claramente, o seu diabetologista dá-lhe os parabéns — e, no entanto, a sua visão ficou turva. Isto não é uma coincidência nem uma falha da sua parte. É um fenómeno descrito há quase trinta anos, o agravamento precoce da retinopatia diabética. Merece ser explicado com calma: regride no prazo de dezoito meses em cerca de um doente em cada dois, é vigiado de perto, e não põe em causa o interesse de equilibrar uma diabetes.

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O paradoxo: mais equilibrada, e no entanto a visão que baixa

A cena repete-se em consulta, no consultório Diabet’ Paris 13. Um doente chega com os seus últimos resultados biológicos: a sua HbA1c passou de 10 % para 7 % em quatro meses, por vezes menos. Perdeu peso, sente-se melhor. E vem à consulta porque a sua visão ficou turva, porque as linhas do texto ondulam um pouco, ou porque nota novas manchas escuras. A relação com o novo tratamento parece-lhe evidente, e não está errado — mas não exatamente pela razão que imagina.

Aquilo que se observa então tem um nome em oftalmologia: o agravamento precoce da retinopatia diabética, designado na literatura anglófona pelo acrónimo EWDR, de early worsening of diabetic retinopathy. Trata-se de uma progressão das lesões retinianas que surge nos meses seguintes a uma melhoria rápida e importante do equilíbrio glicémico. O paradoxo é real e documentado: tratar bem uma diabetes pode, transitoriamente, agravar a retinopatia.

Concretamente, « agravamento » não significa cegueira. Nas fotografias do fundo de olho, trata-se de novas hemorragias pontuais, de exsudados algodonosos, por vezes de um edema da mácula que explica a visão turva ou deformada, e mais raramente do aparecimento de neovasos num doente cuja retinopatia já estava avançada. São sinais que se sabe reconhecer, datar e tratar, desde que sejam procurados no momento certo.

Digamo-lo desde já, porque é o contrassenso mais comum: este fenómeno nada tem a ver com a neuropatia ótica isquémica anterior não arterítica (NOIAA), um acidente vascular do nervo ótico, muito mais raro, que foi objeto de um sinal de segurança distinto sob semaglutida e que abordamos no nosso artigo dedicado aos GLP-1 e à visão.

O segundo contrassenso seria concluir que seria preciso renunciar a equilibrar a sua diabetes: seria o inverso do que mostram os dados. O agravamento precoce é um fenómeno de transição; a hiperglicemia crónica, essa, danifica a retina de forma duradoura e silenciosa. A questão está, portanto, em saber como atravessar esta transição vigiando-a.

O que o ensaio DCCT estabeleceu já em 1998

O agravamento precoce não foi descoberto com os análogos do GLP-1. Foi descrito e quantificado no Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), o ensaio de referência sobre a intensificação do tratamento da diabetes tipo 1, cuja análise especificamente dedicada a este tema foi publicada em 1998 (PMID 9682700). Os doentes que recebiam um tratamento intensificado com insulina foram aí comparados com os que recebiam um tratamento convencional, com fotografias do fundo de olho realizadas a intervalos regulares durante vários anos.

O resultado é claro. Um agravamento precoce da retinopatia foi constatado aos seis ou doze meses em cerca de 13 % dos doentes do grupo intensivo, contra aproximadamente 8 % no grupo convencional. Expresso em valor absoluto, isto representa cerca de cinco doentes adicionais por cada cem doentes tratados: uma diferença real, mensurável, mas que deixa mais de oito doentes em dez totalmente isentos do fenómeno.

O ponto decisivo é o que aconteceu a seguir. Na visita dos dezoito meses, o agravamento tinha regredido em cerca de um doente em cada dois (51 % no grupo intensivo, 55 % no grupo convencional). E, sobretudo, a longo prazo, o grupo intensivo apresentava claramente menos retinopatia grave do que o grupo convencional: os doentes do grupo intensivo que tinham tido um agravamento precoce saíam-se tão bem, ou mesmo melhor, do que os doentes do grupo convencional que não o tinham tido. Os autores concluíam explicitamente que o benefício a longo prazo do equilíbrio glicémico supera largamente o inconveniente deste agravamento transitório. É ainda a posição de referência atualmente.

O agravamento precoce é um episódio de transição. O benefício a longo prazo de um bom equilíbrio glicémico sobre a retina mantém-se muito superior a ele: a conclusão prática não é tratar menos a diabetes, é observar a retina enquanto se trata.

Síntese dos dados do DCCT sobre o agravamento precoce, 1998

O DCCT identificou também os dois fatores mais importantes deste agravamento: uma HbA1c elevada antes da intensificação e a amplitude da sua baixa durante os primeiros seis meses — sem que uma baixa mais progressiva se tenha mostrado protetora. As formas graves consecutivas a um agravamento precoce mantiveram-se raras (duas retinopatias proliferantes de alto risco, três edemas maculares) e responderam todas bem ao tratamento. É esta grelha de leitura, e não o nome da molécula prescrita, que continua a ser a mais útil atualmente.

Porque é que uma glicemia que desce rapidamente pode fragilizar a retina

O que se compreende do mecanismo

Nenhuma explicação única reúne consenso, mas vários mecanismos convergentes são avançados, nomeadamente numa revisão recente dedicada aos tratamentos antihiperglicemiantes e à retina (PMID 42193290) para a adaptação metabólica da retina e o papel do terreno isquémico pré-existente; a hipótese hormonal, mais antiga, provém de outros trabalhos.

• Uma retina longamente exposta à hiperglicemia adaptou-se a um ambiente metabólico anormal; a normalização rápida da glicose modifica bruscamente o aporte energético de tecidos já fragilizados.
• O débito sanguíneo retiniano e a autorregulação dos capilares reajustam-se, o que pode favorecer o aparecimento ou o agravamento de um edema macular nos primeiros meses.
• A correção rápida da glicemia acompanha-se de variações hormonais, nomeadamente do fator de crescimento IGF-1, suscetíveis de estimular a componente proliferante de uma retinopatia pré-existente.
• As zonas de isquemia já constituídas não desaparecem: continuam a ser o terreno onde tudo isto se joga, o que explica que o fenómeno poupe largamente as retinas indemnes.

Não é uma questão de medicamento

Este é o ponto mais importante deste artigo, e aquele que os títulos de imprensa sistematicamente falham. O agravamento precoce foi descrito sob insulinoterapia intensificada; é relatado após cirurgia bariátrica, onde a glicemia por vezes se normaliza em poucas semanas; é classicamente vigiado durante a gravidez de uma doente diabética, situação em que o equilíbrio é apertado rapidamente. Os análogos do GLP-1 juntam-se a esta lista porque fazem baixar a HbA1c eficazmente, não porque sejam tóxicos para a retina.

Em resumo: o fator em causa não é a molécula, é a rapidez da baixa em alguém que já tem lesões. Se quiser compreender o que representa este valor de HbA1c para os seus olhos, dedicámos-lhe um artigo inteiro sobre a relação entre a glicemia e a visão.

Semaglutida: o que mostra realmente o ensaio SUSTAIN-6

O ensaio SUSTAIN-6 avaliou a segurança cardiovascular da semaglutida em doentes diabéticos tipo 2 de alto risco, seguidos durante cerca de dois anos (PMID 27633186). Os seus resultados cardiovasculares foram favoráveis. Mas um sinal secundário chamou a atenção, e foi esse que alimentou os artigos de imprensa: as complicações de retinopatia diabética — hemorragia vítrea, cegueira, recurso ao laser ou a uma injeção intravítrea — eram mais frequentes no grupo semaglutida.

Estes números merecem ser dados em valor absoluto, porque são muito mais elucidativos do que um rácio de risco: cerca de 3 doentes em cada 100 no grupo semaglutida, contra um pouco menos de 2 em cada 100 sob placebo, ao longo de dois anos. A diferença corresponde a aproximadamente um doente adicional por cada cem doentes tratados. Isto não é negligenciável, mas também não justifica os títulos alarmistas.

A análise dedicada publicada posteriormente (PMID 29178519) é a verdadeira chave de leitura. Mostra que este sinal se concentra nos doentes já tratados com insulina, que tinham uma retinopatia e um equilíbrio glicémico deficiente na entrada do ensaio, e que tiveram a baixa de HbA1c mais forte e mais rápida durante as primeiras dezasseis semanas. Nos ensaios SUSTAIN 1 a 5 e no ensaio japonês, cujos participantes tinham muito menos frequentemente uma retinopatia no início, não foi observado nenhum desequilíbrio dos eventos retinianos — um sinal indireto, mais do que uma demonstração, a favor dos doentes com retina indemne. Encontra-se, portanto, exatamente o mesmo padrão do DCCT, vinte anos mais tarde, com uma outra classe terapêutica.

As revisões dedicadas às incretinas e às complicações microvasculares da diabetes (PMID 37597048), assim como as sínteses mais recentes sobre os novos agentes de controlo glicémico e a progressão da retinopatia (PMID 40586870), chegam à mesma conclusão prudente: a relação deve-se mais à cinética de correção glicémica do que a um efeito próprio da molécula sobre a retina, e os dados a longo prazo ainda faltam.

Um ensaio dedicado especificamente à retina sob semaglutida, o estudo FOCUS, foi criado para resolver a questão; os seus resultados não estão publicados até à data e continuam a ser esperados. É melhor escrevê-lo com franqueza: neste ponto preciso, a resposta definitiva ainda não existe, e qualquer afirmação categórica, num sentido ou no outro, ultrapassa o que os dados permitem.

Tirzepatida (Mounjaro): uma literatura recente e contraditória

A tirzepatida, mais recente, atua sobre dois recetores (GIP e GLP-1) e faz frequentemente baixar a HbA1c de forma ainda mais marcada. A questão retiniana coloca-se nos mesmos termos — exceto que a literatura não diz o mesmo de uma publicação para outra.

• Foi publicada uma avaliação do efeito da tirzepatida sobre o risco de retinopatia na diabetes tipo 2 (PMID 38456523).
• Uma coorte em condições reais relatou depois casos de agravamento precoce em doentes tratados com tirzepatida (PMID 40637847).
• Este trabalho suscitou imediatamente uma controvérsia metodológica: duas correspondências distintas contestaram a solidez destes resultados, uma sustentando que não existe argumento para dizer que a tirzepatida agrava a retinopatia (PMID 41051409), a outra propondo reavaliar inteiramente a estimativa do risco (PMID 41051411), e os autores iniciais responderam a ambas num único artigo (PMID 41051410).
• Uma comparação dos desfechos oculares entre a tirzepatida e os análogos do GLP-1 traz outros elementos (PMID 41655764), assim como um trabalho sobre a ocorrência de uma retinopatia após um ano de tirzepatida em tratamento adjuvante da diabetes tipo 1 (PMID 42452840).

Não vamos arbitrar em lugar da literatura. Quando equipas competentes não estão de acordo, o papel de um médico que escreve para os seus doentes é dizê-lo, não escolher a versão mais tranquilizadora nem a mais espetacular. Este desacordo não altera a conduta prática: é idêntica seja qual for a molécula, porque se baseia no estado da retina e na rapidez da baixa de HbA1c.

Quem está em causa, e quem está muito menos

As situações que justificam uma vigilância especial repetem-se de um estudo para outro:

• Uma retinopatia diabética já presente, em particular se for moderada a grave, ou se for proliferante.
• Uma HbA1c elevada antes da alteração do tratamento, tipicamente acima de 9 ou 10 %.
• Uma baixa da HbA1c superior a dois pontos em menos de seis meses.
• Uma diabetes antiga, uma hipertensão arterial mal controlada, uma afeção renal associada, uma gravidez em curso.

A janela de vigilância está também bem delimitada: é a dos três aos doze meses que se seguem à baixa rápida da HbA1c. Além disso, a balança inclina-se claramente para o lado do benefício.

Pelo contrário, um doente cujo fundo de olho é normal, cuja HbA1c já estava próxima do objetivo e em quem a baixa é progressiva situa-se numa categoria em que este fenómeno está muito pouco documentado. E uma pessoa não diabética tratada para uma obesidade não pode, por definição, desenvolver uma retinopatia diabética: a questão não se coloca para ela nestes termos, mesmo que um seguimento oftalmológico normal continue a ser útil.

Na prática: o fundo de olho antes, o seguimento apertado depois

Eis o que tudo isto muda concretamente.

• Antes, ou logo no início: um exame do fundo de olho, idealmente com retinofotografias e uma tomografia de coerência ótica (OCT) macular, em todo o doente diabético em quem se vai instaurar um tratamento suscetível de fazer baixar a HbA1c rapidamente.
• Este exame serve de ponto de partida: sem imagem de referência, um agravamento constatado seis meses mais tarde é impossível de interpretar com honestidade.
• Se já existir uma retinopatia: um controlo apertado, na prática por volta dos três meses e depois dos seis meses, durante o primeiro ano.
• Se o fundo de olho for normal e a HbA1c moderadamente elevada: o ritmo de rastreio habitual basta na maioria das vezes.
• Em caso de retinopatia proliferante conhecida, o tratamento retiniano necessário (fotocoagulação panretiniana, injeções intravítreas) é realizado sem demora, independentemente do que for decidido para a diabetes.

Um ponto deve ser escrito sem a menor ambiguidade: nada disto constitui um motivo para interromper, atrasar ou alterar um tratamento antidiabético. Estas decisões cabem ao seu diabetologista ou ao seu médico de família, não ao oftalmologista — a prescrição da diabetes não é da sua competência. O papel do oftalmologista é observar a retina, datar o seu estado e vigiá-la ao ritmo adequado. Se se reconhece nesta situação, a conduta correta resume-se numa frase: fale disso com o seu diabetologista ou com o seu médico de família, e faça avaliar o seu fundo de olho.

Consultório de Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11

O rastreio organizado em Île-de-France: a rede OPHDIAT

Os doentes seguidos em Île-de-France dispõem de uma ferramenta que muitos desconhecem: a OPHDIAT, uma rede de rastreio da retinopatia diabética por telemedicina. O princípio: retinofotografias realizadas num centro de proximidade por pessoal formado, depois interpretadas a distância por um oftalmologista. O balanço dos primeiros cinco anos foi publicado já em 2012 (PMID 22765981).

Duas publicações mais recentes são diretamente úteis aqui. A primeira incide sobre a incidência da retinopatia a dez anos e sobre os intervalos de rastreio que estes dados tornam aceitáveis (PMID 32522790): nem todos os doentes precisam do mesmo ritmo, e é possível espaçar razoavelmente o controlo nos doentes com retina indemne e bem equilibrados, desde que seja mais apertado nos outros. A segunda interessa-se pelos doentes com mais de 70 anos (PMID 41547437), uma população crescente e há muito pouco estudada.

Esta lógica de intervalos adaptados junta-se diretamente à questão do agravamento precoce: a instauração de um tratamento que vai fazer baixar a HbA1c é um dos motivos para apertar temporariamente o ritmo, num doente que de outro modo beneficiaria de um controlo mais espaçado. O detalhe da nossa organização encontra-se na página dedicada à retinopatia diabética e na do consultório de oftalmologia de Paris 13.

Os sinais que devem levar a consultar sem esperar

• Uma baixa de visão rápida, num olho ou em ambos.
• O aparecimento súbito de numerosos corpos flutuantes, de uma sensação de fuligem ou de uma chuva de pontos negros, que pode traduzir uma hemorragia vítrea.
• Uma deformação das linhas retas ou uma mancha no centro do campo visual, evocadoras de um edema macular.
• Um véu, uma sombra lateral ou uma cortina que desce, que impõe um exame urgente.

Uma visão ligeiramente flutuante durante algumas semanas após uma variação glicémica importante é, essa, frequente: deve-se, na maioria das vezes, à hidratação do cristalino, que faz variar a correção ótica. Não tem a mesma urgência, mas merece ser referida na consulta de controlo.

Perguntas frequentes

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Fontes científicas

• DCCT Research Group. Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol, 1998. PMID 9682700
• Marso SP, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6). N Engl J Med, 2016. PMID 27633186
• Vilsbøll T, et al. Semaglutide, reduction in glycated haemoglobin and the risk of diabetic retinopathy. Diabetes Obes Metab, 2018. PMID 29178519
• Wang T, et al. Retinal Outcomes in Diabetes: Antihyperglycemic Therapy, EWDR, and Perioperative Considerations. Biomedicines 2026. PMID 42193290
• Vujosevic S, et al. New generation agents for glycemic control and diabetic retinopathy progression: what we need to know ?. Acta Diabetol 2025. PMID 40586870
• Goldney J, et al. Incretins and microvascular complications of diabetes: neuropathy, nephropathy, retinopathy and microangiopathy. Diabetologia 2023. PMID 37597048
• Popovic DS, et al. Effect of tirzepatide on the risk of diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2024. PMID 38456523
• Buckley AJ, et al. Early worsening of diabetic retinopathy in individuals with type 2 diabetes treated with tirzepatide: a real-world cohort study. Diabetologia 2025. PMID 40637847
• Fadini GP. No evidence that tirzepatide can worsen diabetic retinopathy. Diabetologia 2025. PMID 41051409
• Buckley AJ, et al. No evidence that tirzepatide can worsen diabetic retinopathy [resposta conjunta às cartas de Fadini GP e de Zhang N, Wang W, Wan G]. Diabetologia 2025. PMID 41051410
• Zhang N, Wang W, Wan G. Reassessing retinopathy risk with tirzepatide therapy. Diabetologia 2025. PMID 41051411
• Hong AT, et al. Ocular Outcomes with Tirzepatide versus Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in Type 2 Diabetes. Ophthalmol Retina 2026. PMID 41655764
• Polsky S, et al. Incident Diabetic Retinopathy after Adjunctive Tirzepatide Treatment for 1 Year in Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2026. PMID 42452840
• Torres-Villaros H, et al. Dépistage de la rétinopathie diabétique chez les plus de 70 ans, réseau OPHDIAT. Diabetes Metab, 2026. PMID 41547437
• Chamard C, et al. Incidence à dix ans de la rétinopathie diabétique et intervalles de dépistage sûrs, réseau OPHDIAT. Br J Ophthalmol, 2021. PMID 32522790
• Schulze-Döbold C, et al. Ophdiat: cinq ans d’expérience d’un réseau de dépistage par télémédecine en Île-de-France. Diabetes Metab, 2012. PMID 22765981

Este artigo tem uma vocação informativa e não substitui uma consulta médica. As indicações, os benefícios esperados e os riscos dependem de cada situação individual. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.