Greffe de cornée : on ne remplace plus la cornée entière, et cela change tout

Le mot « greffe » fait peur, et il induit en erreur : dans la majorité des interventions pratiquées aujourd’hui, on ne remplace pas la cornée, on remplace la seule couche qui est malade. Une lamelle de quinze microns pour une dystrophie de Fuchs, un disque de stroma pour un kératocône évolué. Cette bascule, engagée au milieu des années 2000, a changé les trois réponses que tout patient attend : le rejet, la vision retrouvée, et le temps que tiendra le greffon.

COMPRENDRE

Ce qui a changé : la greffe est devenue une chirurgie de couche

Jusqu’au milieu des années 2000, il n’existait qu’une opération : découper un disque de cornée sur toute son épaisseur, le retirer, et coudre à sa place le même disque prélevé sur un donneur. C’est la kératoplastie transfixiante, réalisée avec succès dès 1905. Elle remplaçait les cinq couches, y compris les saines — comme on changerait une vitre entière pour un défaut situé sur sa face interne.

Deux innovations ont mis fin à ce monopole. En 2004 naît la DSEK : on retire la seule membrane de Descemet du receveur pour la remplacer par un greffon fin ; sa version automatisée, la DSAEK, suit deux ans plus tard. En 2006, la DMEK pousse la logique jusqu’au bout et ne transplante plus que la membrane de Descemet et son endothélium, sans stroma. En parallèle, la kératoplastie lamellaire antérieure profonde, ou DALK, traite l’autre versant du problème : remplacer le stroma en laissant l’endothélium du patient en place.

Le basculement est documenté. Aux États-Unis, entre 2015 et 2020, la part de la greffe transfixiante est passée de 40 % à 36,4 % des greffes de cornée, celle de la DSAEK de 47 % à 33,9 %, tandis que la DMEK passait de 9,8 % à 27,8 %. Les chiffres qu’un proche a retenus d’une greffe faite il y a vingt ans ne vous concernent donc probablement pas.

ANATOMIE

Pourquoi la couche malade décide de l’opération

La cornée est un hublot transparent de quelques centaines de microns qui fournit l’essentiel de la puissance optique de l’œil. Elle compte cinq couches : l’épithélium en surface, la couche de Bowman, le stroma qui fait l’essentiel de l’épaisseur, la membrane de Descemet et l’endothélium sur la face interne. Chacune se dérègle pour des raisons différentes, et donne une maladie différente.

L’endothélium est une monocouche de cellules qui pompent l’eau hors du tissu et maintiennent sa transparence. Elles ne se divisent pas chez l’humain : leur nombre ne fait que décroître. Sous un certain seuil, la cornée se gorge d’eau, se trouble, et la vision devient laiteuse, plus floue au réveil. C’est le mécanisme de la dystrophie de Fuchs et celui de la décompensation qui suit parfois une chirurgie intraoculaire.

Le stroma, lui, pose un problème de forme et de clarté : il se déforme dans le kératocône, il s’opacifie après une infection ou une plaie, alors que l’endothélium reste souvent intact. Remplacer l’endothélium serait inutile et coûteux, car chaque geste sur l’endothélium détruit des cellules qui ne repousseront pas. D’où la règle qui structure la chirurgie moderne : ne toucher qu’à ce qui est malade.

INDICATIONS

Qui a besoin d’une greffe, et à quel moment

Trois situations dominent. La grande enquête mondiale publiée en 2016, portant sur 184 576 greffes réalisées en 2012, donne le classement des indications : dystrophie de Fuchs 39 %, kératocône 27 %, séquelles de kératites infectieuses 20 %. Le reste se partage entre traumatismes, échecs de greffes antérieures et dystrophies plus rares.

Le kératocône ne conduit à une greffe que tardivement, et de moins en moins souvent : lentilles rigides, cross-linking et anneaux intracornéens permettent de la repousser ou de l’éviter chez une partie des patients. Elle s’envisage lorsque la vision ne peut plus être corrigée optiquement, ou lorsque le sommet du cône s’est opacifié. L’hydrops, rupture brutale de la membrane de Descemet, touche environ 2,5 % des kératocônes et laisse fréquemment une cicatrice qui impose la chirurgie.

La dystrophie de Fuchs se manifeste par un brouillard matinal de plus en plus long à se dissiper, puis par une gêne permanente. Elle a une particularité redoutée : une chirurgie de la cataracte, même parfaitement conduite, consomme des cellules endothéliales et peut précipiter la décompensation d’une cornée déjà fragile. D’où le comptage endothélial avant l’opération chez ces patients, et la discussion parfois de combiner les deux gestes.

Aucun seuil chiffré universel ne déclenche l’opération. La décision se prend sur le retentissement réel : ce que vous ne pouvez plus faire, la vision du deuxième œil, l’état du nerf optique et de la rétine — car une greffe restaure la transparence de la cornée, pas la fonction de ce qui est derrière.

ENDOTHÉLIUM

DMEK et DSAEK : greffer une lamelle de quelques microns

Ces deux techniques traitent le même problème — un endothélium qui ne pompe plus — et se distinguent par l’épaisseur du greffon. Celui de la DMEK ne comporte que la membrane de Descemet et son endothélium, dix à quinze microns. Celui de la DSAEK emporte une lame de stroma postérieur : environ deux cents microns, une centaine dans la version dite ultrafine. L’œil n’est pas ouvert de part en part et le greffon est maintenu par une bulle d’air, sans aucun fil sur l’axe visuel.

Le rapport de l’Académie américaine d’ophtalmologie consacré à la DMEK donne les ordres de grandeur les plus utiles : acuité corrigée moyenne de 20/21 à 20/31 selon les séries, et 37,6 % à 85 % des yeux à 20/25 ou mieux à six mois. La perte de cellules endothéliales atteignait 33 % à six mois, le rejet 1,9 % des yeux et l’échec primaire du greffon 1,7 %.

La complication la plus fréquente n’est pas le rejet : c’est le décollement partiel du greffon, qui a imposé une réinjection d’air chez 28,8 % des patients. Ce geste, le rebubbling, prend quelques minutes au bloc ; il est banal et ne signe pas un échec. Une méta-analyse retrouve 33,7 % de réinjections après DMEK contre 11,0 % après DSAEK ultrafine.

En contrepartie, la DMEK donne une meilleure acuité : 0,07 logMAR à un an contre 0,14 après DSAEK ultrafine, sans différence sur la densité endothéliale. Une revue Cochrane, qui n’a trouvé aucun essai randomisé sur cette comparaison, conclut plus prudemment à un avantage visuel de faible niveau de preuve, obtenu au prix de davantage de décollements.

La greffe endothéliale se réalise dans des centres spécialisés en pathologie cornéenne ; je la réalise à la Clinique Sainte-Geneviève (Paris 14^e). Ce qui se joue en consultation se situe en amont, et compte tout autant : reconnaître une cornée qui commence à décompenser, faire la part de ce qui vient d’elle et de ce qui vient du reste de l’œil, et poser l’indication au bon moment plutôt qu’au dernier.

STROMA

DALK : remplacer le stroma, garder son propre endothélium

La DALK consiste à retirer le stroma malade jusqu’à la membrane de Descemet, sans ouvrir l’œil, et à le remplacer par du stroma de donneur. L’endothélium du patient reste en place, et la conséquence est décisive : le rejet endothélial, principale cause d’échec des greffes transfixiantes, devient impossible. C’est ce qui fait de la DALK la technique de choix dans le kératocône évolué, où l’endothélium est en général sain.

Une équipe londonienne a publié 357 yeux opérés pour kératocône : 75,9 % atteignaient 20/40 ou mieux dans l’année, 81 % après retrait des fils, pour 4,2 % d’échecs du greffon sur un suivi moyen d’environ vingt-deux mois. Quarante-deux chirurgiens, dont trente et un en formation, ont opéré : ce ne sont pas les résultats d’un opérateur unique.

Le prix à payer est la difficulté technique. Dans cette série, la membrane de Descemet a été perforée dans 45,4 % des cas et 24,1 % des interventions ont été converties en greffe transfixiante sur la table. Cette conversion n’est pas neutre : le risque de rejet était multiplié par 1,94 et celui de glaucome secondaire par 4,0.

Comparée à la greffe transfixiante dans le kératocône, une méta-analyse de trente études retrouve moins de cataractes, moins de rejets et moins d’hypertonies après DALK, avec une meilleure préservation du compte endothélial ; la différence sur l’acuité corrigée finale n’atteignait pas la significativité. La DALK ne fait donc pas mieux voir : elle fait tenir plus longtemps et complique moins. Sa courbe d’apprentissage, plus exigeante, explique son adoption lente.

TRANSFIXIANTE

La greffe transfixiante n’a pas disparu, et pour de bonnes raisons

Elle reste indispensable lorsque toute l’épaisseur est atteinte : cicatrices profondes après une kératite sévère, opacités traversant le stroma et l’endothélium, perforations, traumatismes, et surtout reprises de greffes. Entre 2017 et 2020 aux États-Unis, la reprise d’une greffe antérieure était devenue sa première indication. Un tiers environ des greffes de cornée aux États-Unis relève de cette technique.

Sa contrainte principale n’est pas le geste, c’est la suite. Le greffon est fixé par des fils qui restent en place de nombreux mois, parfois plus d’un an, pendant lesquels la cicatrisation est lente et la jonction entre greffon et receveur garde une fragilité mécanique durable.

L’astigmatisme est l’obstacle le plus tenace. Dans une série de 104 yeux, l’astigmatisme topographique moyen restait à 3,4 dioptries en fin de suivi malgré le retrait sélectif des fils ; 22 % des yeux ont nécessité des incisions relaxantes et 17 % un équipement en lentilles rigides ou sclérales. La correction optique après greffe transfixiante est une prise en charge à part entière.

REJET

Le rejet : ce que le mot recouvre exactement

Un rejet est une réaction du système immunitaire contre les cellules du donneur, non une expulsion mécanique du greffon. Sa cible critique est l’endothélium : chaque épisode détruit des cellules qui ne se remplacent pas, et c’est l’accumulation de ces pertes qui finit par faire perdre la transparence.

La fréquence dépend d’abord de ce qui a été greffé. Une revue portant sur des suivis d’au moins cinq ans rapporte 1,7 à 13 % de rejets après DALK, 5 à 11,4 % après DSAEK et 1,7 à 2,8 % après DMEK, alors que le rejet demeure la première cause d’échec après greffe transfixiante. Moins on transplante de tissu étranger, moins on donne de prise au système immunitaire.

Le terrain compte tout autant. Chez un premier greffé dont la cornée n’est pas vascularisée, la survie du greffon à deux ans dépasse 90 % ; en présence de facteurs de risque — cornée envahie de vaisseaux, inflammation chronique, greffes antérieures — elle tombe entre 35 et 70 %. Dans une série de 201 greffes transfixiantes pour kératocône, une néovascularisation apparue après l’opération multipliait par 2,5 le risque d’épisode de rejet.

Un épisode de rejet n’équivaut pas à la perte du greffon. Dans cette même série, 22,9 % des yeux ont fait un épisode de rejet et pourtant 98,5 % des greffons restaient fonctionnels. La condition est le délai : traité tôt par corticoïdes locaux intensifs, un rejet régresse le plus souvent. D’où les signes à connaître par cœur — œil rouge, douleur, sensibilité à la lumière, baisse de vision — et la consigne qui va avec : consulter le jour même.

Reste la question des vaccins, qui revient systématiquement. Vingt-trois cas de rejet survenus après une vaccination ont été décrits, ce qui a nourri une inquiétude légitime. Mais une étude cas-témoins américaine sur 601 patients ayant fait un rejet et 1 803 témoins appariés n’a retrouvé aucune association : odds ratio ajusté de 1,17, intervalle de confiance de 0,91 à 1,50.

VISION

Quelle vision espérer, et en combien de temps

La vitesse dépend de la technique, le niveau final surtout de ce qui va bien ou mal ailleurs dans l’œil. Après DMEK, l’œil s’éclaircit en quelques jours à quelques semaines et la correction optique bouge peu. Après greffe transfixiante, il faut attendre le retrait des fils, donc des mois, pour savoir ce que vaudra la vision définitive.

Sur le niveau atteint, une série de 350 greffes endothéliales suivies quinze ans donne une trajectoire parlante : acuité corrigée médiane de 20/60 avant l’opération, 20/40 entre le troisième et le douzième mois, puis 20/30 de la deuxième à la quinzième année, comorbidités oculaires incluses. Ce n’est pas une vision neuve : c’est une restitution durable de la fonction chez des patients devenus incapables de lire.

Une nuance rarement dite : la revue Cochrane comparant greffe endothéliale et greffe transfixiante dans la dystrophie de Fuchs n’a trouvé aucune preuve solide de différence sur l’acuité corrigée finale. Ce que la greffe lamellaire améliore de façon démontrée, ce sont les aberrations optiques d’ordre supérieur et la rapidité de récupération.

L’obstacle optique résiduel s’appelle presque toujours l’astigmatisme irrégulier, et il concerne surtout la greffe transfixiante. Lunettes et lentilles souples suffisent rarement dans les formes marquées ; les lentilles sclérales sont souvent la solution la plus efficace. Restent, si l’optique échoue, les incisions relaxantes, la chirurgie réfractive et l’implantation d’un cristallin artificiel torique.

Un travail sur la qualité de vie déclarée apporte le dernier mot : scores médians de 84,2 après DMEK, 77,8 après DALK, 76,1 après DSAEK et 70,6 après greffe transfixiante — mais à acuité égale, le type de chirurgie n’était plus associé au score. Ce que les patients jugent, c’est ce qu’ils voient.

DURÉE

Combien de temps un greffon tient-il

Il n’existe pas de chiffre unique, et s’entendre répondre « dix ans » sans autre précision devrait éveiller la méfiance : la survie varie plus selon l’indication que selon la technique. Le registre européen des greffes de cornée, sur 12 913 interventions, retrouve une survie du greffon de 89 % à deux ans, de 98 % dans le kératocône à 80 % après traumatisme.

Sur le long terme, la série de 350 greffes endothéliales déjà citée offre la seule projection à quinze ans disponible : 7 % d’échec à cinq ans, 16 % à dix ans, 23 % à quinze ans. Le principal facteur d’échec tardif était le glaucome préexistant, avec un risque multiplié par 4,4 lorsqu’il était traité médicalement et par 24 lorsqu’il avait été opéré.

Du côté de la greffe transfixiante, une série japonaise de 509 yeux suivis douze ans donne 60,4 % de greffons clairs — un chiffre global sans grand sens pris seul. Tous les greffons posés pour kératocône ou dystrophie cornéenne étaient encore clairs à douze ans, contre 51,7 % pour les kératopathies bulleuses. C’est votre indication, pas la moyenne, qui vous renseigne.

Regreffer est possible, mais chaque greffe successive tient moins bien. Dans la série japonaise, la survie à douze ans était de 65,4 % pour une première greffe transfixiante et de 43,4 % pour une deuxième. Une cohorte chinoise de 243 regreffes retrouve à cinq ans 53,5 % de survie après greffe transfixiante, 66,6 % après DALK et 69,8 % après greffe endothéliale, avec le rejet comme principal facteur d’échec.

GREFFON

D’où vient le greffon, et ce que je ne peux pas vous dire

Le greffon provient d’un donneur décédé. Une banque de tissus le prélève, vérifie l’absence de maladie transmissible et compte les cellules endothéliales avant de valider le tissu. Deux modes de conservation coexistent : le froid, entre 2 et 8 degrés, qui autorise sept à quatorze jours, et la culture organotypique, entre 28 et 37 degrés, qui autorise quatre à sept semaines.

La pénurie est mondiale et documentée. L’enquête publiée en 2016 a recensé 184 576 greffes réalisées en 2012 à partir de 283 530 cornées prélevées dans 742 banques d’yeux, alors que 53 % de la population mondiale n’avait aucun accès à la greffe de cornée : une cornée disponible pour soixante-dix nécessaires. Découper une même cornée pour plusieurs receveurs, ce que les techniques lamellaires rendent possible, économiserait jusqu’à un quart du tissu donné.

Sur le délai d’attente en France, je préfère ne rien affirmer. Les sources dont je dispose sont internationales, et la disponibilité des greffons dépend d’une organisation nationale du don qu’aucune d’elles ne renseigne : franciser un chiffre étranger serait vous tromper. Cette question a une réponse, mais elle appartient à l’équipe qui vous prendra en charge. Posez-la en consultation.

Enfin, le choix entre DMEK, DSAEK, DALK et greffe transfixiante ne se fait pas sur des moyennes publiées : il se fait sur votre compte endothélial, sur la profondeur de l’atteinte mesurée en imagerie, sur vos antécédents de chirurgie oculaire et sur l’expérience de l’opérateur avec la technique envisagée.

Questions fréquentes

Cabinet de Cachan · Tél. 01 45 47 08 11

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Cet article a une vocation d’information et ne remplace pas une consultation médicale. Les indications, les bénéfices attendus et les risques dépendent de chaque situation individuelle. Pour toute question concernant votre vision, consultez un ophtalmologiste.