Hornhauttransplantation: Heute wird nicht mehr die ganze Hornhaut ersetzt, und das ändert alles

Das Wort „Transplantation“ macht Angst, und es führt in die Irre: Bei den meisten heute durchgeführten Eingriffen wird nicht die Hornhaut ersetzt, sondern allein die Schicht, die erkrankt ist. Eine fünfzehn Mikrometer dünne Lamelle bei einer Fuchs-Endotheldystrophie, eine Stromascheibe bei einem fortgeschrittenen Keratokonus. Dieser Umschwung, der Mitte der 2000er-Jahre begann, hat die drei Antworten verändert, auf die jeder Patient wartet: die Abstoßung, das wiedergewonnene Sehen und die Zeit, die das Transplantat halten wird.

VERSTEHEN

Was sich geändert hat: Die Transplantation ist zu einer Chirurgie einzelner Schichten geworden

Bis Mitte der 2000er-Jahre gab es nur eine Operation: eine Scheibe der Hornhaut in ihrer gesamten Dicke auszuschneiden, sie zu entfernen und an ihrer Stelle die gleiche Scheibe eines Spenders einzunähen. Das ist die perforierende Keratoplastik, die bereits 1905 erfolgreich durchgeführt wurde. Sie ersetzte alle fünf Schichten, auch die gesunden, so wie man eine ganze Fensterscheibe wegen eines Fehlers auf ihrer Innenseite austauschen würde.

Zwei Innovationen haben dieses Monopol beendet. 2004 entsteht die DSEK: Beim Empfänger wird nur die Descemet-Membran entfernt und durch ein dünnes Transplantat ersetzt; ihre automatisierte Version, die DSAEK, folgt zwei Jahre später. 2006 treibt die DMEK diese Logik bis zum Ende und transplantiert nur noch die Descemet-Membran mit ihrem Endothel, ohne Stroma. Parallel dazu behandelt die tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik, kurz DALK, die andere Seite des Problems: das Stroma ersetzen und dabei das Endothel des Patienten an Ort und Stelle belassen.

Dieser Umbruch ist dokumentiert. In den USA sank zwischen 2015 und 2020 der Anteil der perforierenden Keratoplastik von 40 % auf 36,4 % aller Hornhauttransplantationen, der Anteil der DSAEK von 47 % auf 33,9 %, während die DMEK von 9,8 % auf 27,8 % stieg. Die Zahlen, die ein Angehöriger von einer Transplantation vor zwanzig Jahren in Erinnerung hat, betreffen Sie also wahrscheinlich nicht.

ANATOMIE

Warum die erkrankte Schicht über die Operation entscheidet

Die Hornhaut ist ein durchsichtiges Fenster von wenigen hundert Mikrometern Dicke, das den größten Teil der optischen Brechkraft des Auges liefert. Sie besteht aus fünf Schichten: dem Epithel an der Oberfläche, der Bowman-Membran, dem Stroma, das den Großteil der Dicke ausmacht, der Descemet-Membran und dem Endothel auf der Innenseite. Jede gerät aus anderen Gründen aus dem Gleichgewicht und führt zu einer anderen Erkrankung.

Das Endothel ist eine einlagige Zellschicht, die Wasser aus dem Gewebe pumpt und so dessen Transparenz erhält. Beim Menschen teilen sich diese Zellen nicht: Ihre Zahl nimmt nur ab. Unterhalb einer bestimmten Schwelle saugt sich die Hornhaut mit Wasser voll, trübt ein, und das Sehen wird milchig, nach dem Aufwachen besonders verschwommen. Das ist der Mechanismus der Fuchs-Endotheldystrophie und der Dekompensation, die manchmal auf eine Operation im Augeninneren folgt.

Das Stroma dagegen bereitet Probleme der Form und der Klarheit: Beim Keratokonus verformt es sich, nach einer Infektion oder einer Verletzung trübt es ein, während das Endothel oft intakt bleibt. Auch das Endothel zu ersetzen wäre dann unnötig und teuer, denn jeder Eingriff am Endothel zerstört Zellen, die nicht nachwachsen. Daraus folgt die Regel, die die moderne Chirurgie prägt: nur das anrühren, was krank ist.

INDIKATIONEN

Wer eine Transplantation braucht, und wann

Drei Situationen dominieren. Die große weltweite Erhebung, die 2016 veröffentlicht wurde und 184.576 im Jahr 2012 durchgeführte Transplantationen erfasst, liefert die Rangfolge der Indikationen: Fuchs-Endotheldystrophie 39 %, Keratokonus 27 %, Folgen infektiöser Hornhautentzündungen 20 %. Der Rest verteilt sich auf Verletzungen, Versagen früherer Transplantate und seltenere Dystrophien.

Der Keratokonus führt erst spät zu einer Transplantation, und immer seltener: Formstabile Kontaktlinsen, Crosslinking und intrakorneale Ringsegmente erlauben es, sie bei einem Teil der Patienten hinauszuschieben oder zu vermeiden. Sie kommt in Betracht, wenn das Sehen optisch nicht mehr korrigiert werden kann oder wenn sich die Kegelspitze eingetrübt hat. Der Hydrops, ein plötzlicher Riss der Descemet-Membran, betrifft etwa 2,5 % der Keratokonus-Fälle und hinterlässt häufig eine Narbe, die die Operation unumgänglich macht.

Die Fuchs-Endotheldystrophie äußert sich durch einen morgendlichen Schleier, der sich immer langsamer auflöst, und später durch eine dauerhafte Beeinträchtigung. Sie hat eine gefürchtete Besonderheit: Eine Operation des Grauen Stars, selbst wenn sie perfekt durchgeführt wird, verbraucht Endothelzellen und kann die Dekompensation einer bereits geschwächten Hornhaut beschleunigen. Daher die Endothelzellzählung vor der Operation bei diesen Patienten, und manchmal die Überlegung, beide Eingriffe zu kombinieren.

Es gibt keinen universellen Zahlenwert, der die Operation auslöst. Die Entscheidung fällt nach den tatsächlichen Auswirkungen: nach dem, was Sie nicht mehr tun können, nach dem Sehen des zweiten Auges, nach dem Zustand von Sehnerv und Netzhaut; denn eine Transplantation stellt die Transparenz der Hornhaut wieder her, nicht die Funktion dessen, was dahinter liegt.

ENDOTHEL

DMEK und DSAEK: eine Lamelle von wenigen Mikrometern transplantieren

Beide Techniken behandeln dasselbe Problem, ein Endothel, das nicht mehr pumpt, und unterscheiden sich durch die Dicke des Transplantats. Das der DMEK umfasst nur die Descemet-Membran mit ihrem Endothel, zehn bis fünfzehn Mikrometer. Das der DSAEK nimmt eine Schicht hinteres Stroma mit: etwa zweihundert Mikrometer, rund hundert bei der sogenannten ultradünnen Variante. Das Auge wird nicht in ganzer Dicke eröffnet, und das Transplantat wird durch eine Luftblase gehalten, ohne jeden Faden auf der Sehachse.

Der Bericht der American Academy of Ophthalmology zur DMEK liefert die nützlichsten Größenordnungen: eine mittlere korrigierte Sehschärfe von 20/21 bis 20/31 je nach Serie (Snellen-Angaben, 20/20 entspricht der vollen Sehschärfe), und 37,6 % bis 85 % der Augen mit 20/25 oder besser nach sechs Monaten. Der Endothelzellverlust betrug 33 % nach sechs Monaten, die Abstoßung 1,9 % der Augen und das primäre Transplantatversagen 1,7 %.

Die häufigste Komplikation ist nicht die Abstoßung, sondern die teilweise Ablösung des Transplantats, die bei 28,8 % der Patienten eine erneute Luftinjektion erforderlich machte. Dieser Eingriff, das sogenannte Rebubbling, dauert im Operationssaal wenige Minuten; er ist alltäglich und bedeutet kein Versagen. Eine Metaanalyse findet 33,7 % erneute Luftinjektionen nach DMEK gegenüber 11,0 % nach ultradünner DSAEK.

Im Gegenzug liefert die DMEK eine bessere Sehschärfe: 0,07 logMAR nach einem Jahr gegenüber 0,14 nach ultradünner DSAEK, ohne Unterschied in der Endothelzelldichte. Ein Cochrane-Review, der keine einzige randomisierte Studie zu diesem Vergleich fand, kommt vorsichtiger zu dem Schluss, dass ein visueller Vorteil mit niedriger Evidenz besteht, erkauft mit mehr Ablösungen.

Die Endothelkeratoplastik wird in Zentren durchgeführt, die auf Hornhauterkrankungen spezialisiert sind; ich führe diesen Eingriff in der Clinique Sainte-Geneviève (Paris, 14. Arrondissement) durch. Was in der Sprechstunde entschieden wird, liegt davor und zählt ebenso viel: eine Hornhaut zu erkennen, die zu dekompensieren beginnt, zu unterscheiden, was von ihr und was vom übrigen Auge herrührt, und die Indikation zum richtigen Zeitpunkt zu stellen statt im letzten Moment.

STROMA

DALK: das Stroma ersetzen, das eigene Endothel behalten

Bei der DALK wird das erkrankte Stroma bis zur Descemet-Membran abgetragen, ohne das Auge zu eröffnen, und durch Spenderstroma ersetzt. Das Endothel des Patienten bleibt an Ort und Stelle, und die Folge ist entscheidend: Die endotheliale Abstoßung, die Hauptursache für das Versagen perforierender Keratoplastiken, wird unmöglich. Das macht die DALK zur Technik der Wahl beim fortgeschrittenen Keratokonus, bei dem das Endothel in der Regel gesund ist.

Eine Londoner Arbeitsgruppe hat 357 wegen Keratokonus operierte Augen veröffentlicht: 75,9 % erreichten innerhalb eines Jahres 20/40 oder besser, 81 % nach der Fadenentfernung, bei 4,2 % Transplantatversagen über eine mittlere Nachbeobachtung von etwa zweiundzwanzig Monaten. Zweiundvierzig Chirurgen, darunter einunddreißig in der Ausbildung, haben operiert: Das sind nicht die Ergebnisse eines einzelnen Operateurs.

Der Preis dafür ist die technische Schwierigkeit. In dieser Serie wurde die Descemet-Membran in 45,4 % der Fälle perforiert, und 24,1 % der Eingriffe wurden noch auf dem Operationstisch in eine perforierende Keratoplastik umgewandelt. Diese Umwandlung ist nicht folgenlos: Das Abstoßungsrisiko war um den Faktor 1,94 erhöht, das Risiko eines sekundären Glaukoms um den Faktor 4,0.

Im Vergleich zur perforierenden Keratoplastik beim Keratokonus findet eine Metaanalyse von dreißig Studien nach DALK weniger Katarakte, weniger Abstoßungen und weniger Augeninnendruckerhöhungen, bei besser erhaltener Endothelzellzahl; der Unterschied in der endgültigen korrigierten Sehschärfe erreichte keine statistische Signifikanz. Die DALK lässt also nicht besser sehen: Sie lässt das Transplantat länger halten und verursacht weniger Komplikationen. Ihre anspruchsvollere Lernkurve erklärt, warum sie sich nur langsam durchgesetzt hat.

PERFORIEREND

Die perforierende Keratoplastik ist nicht verschwunden, und das aus guten Gründen

Sie bleibt unverzichtbar, wenn die gesamte Dicke betroffen ist: tiefe Narben nach einer schweren Keratitis, Trübungen, die Stroma und Endothel durchziehen, Perforationen, Verletzungen und vor allem Wiederholungstransplantationen. Zwischen 2017 und 2020 war in den USA die Erneuerung einer früheren Transplantation zu ihrer häufigsten Indikation geworden. Etwa ein Drittel der Hornhauttransplantationen in den USA entfällt auf diese Technik.

Ihre größte Belastung ist nicht der Eingriff selbst, sondern die Zeit danach. Das Transplantat wird mit Fäden fixiert, die viele Monate, manchmal länger als ein Jahr, an Ort und Stelle bleiben; in dieser Zeit heilt die Wunde langsam, und die Verbindung zwischen Transplantat und Empfängerhornhaut bleibt mechanisch dauerhaft anfällig.

Der Astigmatismus ist das hartnäckigste Hindernis. In einer Serie von 104 Augen lag der mittlere topographische Astigmatismus am Ende der Nachbeobachtung trotz selektiver Fadenentfernung noch bei 3,4 Dioptrien; 22 % der Augen benötigten Entlastungsschnitte und 17 % eine Versorgung mit formstabilen Kontaktlinsen oder Sklerallinsen. Die optische Korrektur nach perforierender Keratoplastik ist eine Behandlung für sich.

ABSTOSSUNG

Die Abstoßung: was genau hinter dem Wort steckt

Eine Abstoßung ist eine Reaktion des Immunsystems gegen die Zellen des Spenders, keine mechanische Ausstoßung des Transplantats. Ihr kritisches Ziel ist das Endothel: Jede Episode zerstört Zellen, die nicht ersetzt werden, und es ist die Summe dieser Verluste, die am Ende die Transparenz kostet.

Die Häufigkeit hängt zuerst davon ab, was transplantiert wurde. Eine Übersichtsarbeit über Nachbeobachtungen von mindestens fünf Jahren berichtet 1,7 bis 13 % Abstoßungen nach DALK, 5 bis 11,4 % nach DSAEK und 1,7 bis 2,8 % nach DMEK, während die Abstoßung nach perforierender Keratoplastik die häufigste Ursache für ein Versagen bleibt. Je weniger fremdes Gewebe transplantiert wird, desto weniger Angriffsfläche bietet man dem Immunsystem.

Der Zustand des Empfängerauges zählt ebenso viel. Bei einer Ersttransplantation in eine nicht vaskularisierte Hornhaut liegt das Transplantatüberleben nach zwei Jahren über 90 %; bei Risikofaktoren (von Gefäßen durchzogene Hornhaut, chronische Entzündung, frühere Transplantationen) sinkt es auf 35 bis 70 %. In einer Serie von 201 perforierenden Keratoplastiken wegen Keratokonus erhöhte eine nach der Operation aufgetretene Gefäßneubildung das Risiko einer Abstoßungsepisode um das 2,5-Fache.

Eine Abstoßungsepisode ist nicht gleichbedeutend mit dem Verlust des Transplantats. In derselben Serie erlebten 22,9 % der Augen eine Abstoßungsepisode, und dennoch blieben 98,5 % der Transplantate funktionsfähig. Die Bedingung ist die Zeit: Früh mit einer intensiven lokalen Kortisontherapie behandelt, bildet sich eine Abstoßung meistens zurück. Daher die Zeichen, die man auswendig kennen muss: rotes Auge, Schmerzen, Lichtempfindlichkeit, Sehverschlechterung. Und die Anweisung, die dazugehört: noch am selben Tag einen Augenarzt aufsuchen.

Bleibt die Frage nach den Impfungen, die regelmäßig gestellt wird. Dreiundzwanzig Fälle von Abstoßung nach einer Impfung sind beschrieben worden, was eine berechtigte Sorge genährt hat. Eine amerikanische Fall-Kontroll-Studie mit 601 Patienten mit Abstoßung und 1.803 gematchten Kontrollen fand jedoch keinen Zusammenhang: adjustierte Odds Ratio 1,17, Konfidenzintervall 0,91 bis 1,50.

SEHEN

Welches Sehvermögen zu erwarten ist, und wie schnell

Die Geschwindigkeit hängt von der Technik ab, das endgültige Niveau vor allem davon, was anderswo im Auge gesund oder krank ist. Nach DMEK klart das Auge innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen auf, und die optische Korrektur verändert sich kaum. Nach perforierender Keratoplastik muss die Fadenentfernung abgewartet werden, also Monate, um zu wissen, wie gut das endgültige Sehen sein wird.

Zum erreichten Niveau liefert eine Serie von 350 Endothelkeratoplastiken mit fünfzehn Jahren Nachbeobachtung einen aufschlussreichen Verlauf: mediane korrigierte Sehschärfe von 20/60 vor der Operation, 20/40 zwischen dem dritten und dem zwölften Monat, dann 20/30 vom zweiten bis zum fünfzehnten Jahr, Begleiterkrankungen des Auges eingeschlossen. Das ist kein neues Sehen: Es ist die dauerhafte Wiederherstellung der Funktion bei Patienten, die nicht mehr lesen konnten.

Eine selten ausgesprochene Nuance: Der Cochrane-Review, der Endothelkeratoplastik und perforierende Keratoplastik bei der Fuchs-Endotheldystrophie vergleicht, fand keinen belastbaren Beleg für einen Unterschied in der endgültigen korrigierten Sehschärfe. Was die lamelläre Transplantation nachweislich verbessert, sind die optischen Aberrationen höherer Ordnung und die Geschwindigkeit der Erholung.

Das verbleibende optische Hindernis heißt fast immer irregulärer Astigmatismus, und es betrifft vor allem die perforierende Keratoplastik. Brille und weiche Kontaktlinsen reichen bei ausgeprägten Formen selten aus; Sklerallinsen sind oft die wirksamste Lösung. Wenn die optische Versorgung scheitert, bleiben Entlastungsschnitte, die refraktive Chirurgie und die Implantation einer torischen Kunstlinse.

Eine Arbeit zur selbst berichteten Lebensqualität hat das letzte Wort: mediane Werte von 84,2 nach DMEK, 77,8 nach DALK, 76,1 nach DSAEK und 70,6 nach perforierender Keratoplastik; bei gleicher Sehschärfe war die Art des Eingriffs jedoch nicht mehr mit dem Wert verbunden. Was die Patienten beurteilen, ist das, was sie sehen.

HALTBARKEIT

Wie lange ein Transplantat hält

Es gibt keine einzelne Zahl, und wer ohne weitere Angaben „zehn Jahre“ zur Antwort bekommt, sollte misstrauisch werden: Das Überleben hängt stärker von der Indikation ab als von der Technik. Das europäische Register für Hornhauttransplantationen findet bei 12.913 Eingriffen ein Transplantatüberleben von 89 % nach zwei Jahren, von 98 % beim Keratokonus bis 80 % nach Verletzung.

Auf lange Sicht bietet die bereits erwähnte Serie von 350 Endothelkeratoplastiken die einzige verfügbare Fünfzehn-Jahres-Prognose: 7 % Versagen nach fünf Jahren, 16 % nach zehn Jahren, 23 % nach fünfzehn Jahren. Der wichtigste Faktor für spätes Versagen war ein vorbestehendes Glaukom, mit einem 4,4-fach erhöhten Risiko bei medikamentöser Behandlung und einem 24-fach erhöhten Risiko, wenn es bereits operiert worden war.

Bei der perforierenden Keratoplastik ergibt eine japanische Serie von 509 Augen mit zwölf Jahren Nachbeobachtung 60,4 % klare Transplantate, eine Gesamtzahl, die für sich genommen wenig aussagt. Alle wegen Keratokonus oder Hornhautdystrophie eingesetzten Transplantate waren nach zwölf Jahren noch klar, gegenüber 51,7 % bei bullöser Keratopathie. Aufschluss gibt Ihre Indikation, nicht der Durchschnitt.

Eine erneute Transplantation ist möglich, aber jede weitere Transplantation hält weniger gut. In der japanischen Serie lag das Zwölf-Jahres-Überleben bei 65,4 % für eine erste perforierende Keratoplastik und bei 43,4 % für eine zweite. Eine chinesische Kohorte von 243 Wiederholungstransplantationen findet nach fünf Jahren 53,5 % Überleben nach perforierender Keratoplastik, 66,6 % nach DALK und 69,8 % nach Endothelkeratoplastik, mit der Abstoßung als wichtigstem Faktor für ein Versagen.

TRANSPLANTAT

Woher das Transplantat kommt, und was ich Ihnen nicht sagen kann

Das Transplantat stammt von einem verstorbenen Spender. Eine Gewebebank entnimmt es, prüft, dass keine übertragbare Krankheit vorliegt, und zählt die Endothelzellen, bevor sie das Gewebe freigibt. Zwei Konservierungsverfahren bestehen nebeneinander: die Kühllagerung bei 2 bis 8 Grad, die sieben bis vierzehn Tage erlaubt, und die Organkultur bei 28 bis 37 Grad, die vier bis sieben Wochen erlaubt.

Der Mangel ist weltweit und dokumentiert. Die 2016 veröffentlichte Erhebung zählte 184.576 im Jahr 2012 durchgeführte Transplantationen aus 283.530 Hornhäuten, die in 742 Hornhautbanken entnommen wurden, während 53 % der Weltbevölkerung keinerlei Zugang zu einer Hornhauttransplantation hatten: eine verfügbare Hornhaut auf siebzig benötigte. Eine einzige Hornhaut für mehrere Empfänger aufzuteilen, was die lamellären Techniken möglich machen, würde bis zu einem Viertel des gespendeten Gewebes einsparen.

Zur Wartezeit in Frankreich möchte ich lieber nichts behaupten. Die Quellen, über die ich verfüge, sind international, und die Verfügbarkeit von Transplantaten hängt von einer nationalen Organisation der Spende ab, über die keine von ihnen Auskunft gibt: Eine ausländische Zahl auf Frankreich zu übertragen hieße, Sie zu täuschen. Diese Frage hat eine Antwort, aber sie gehört dem Team, das Sie behandeln wird. Stellen Sie sie in der Sprechstunde.

Schließlich richtet sich die Wahl zwischen DMEK, DSAEK, DALK und perforierender Keratoplastik nicht nach veröffentlichten Durchschnittswerten: Sie richtet sich nach Ihrer Endothelzellzahl, nach der in der Bildgebung gemessenen Tiefe der Schädigung, nach Ihren früheren Augenoperationen und nach der Erfahrung des Operateurs mit der vorgesehenen Technik.

Häufige Fragen

Praxis Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11

Wissenschaftliche Quellen

• Maghsoudlou P, Sood G, Gurnani B, Akhondi H. Cornea transplantation. StatPearls, 2024. PMID 30969512
• Moshirfar M, Thomson AC, Ronquillo Y. Corneal endothelial transplantation. StatPearls, 2023. PMID 32965936
• Xiao G, Tsou BC, Soiberman US, et al. Keratoplasty in the United States: trends and indications from 2015 to 2020. Cornea. 2023;42(11):1360-1364. PMID 36730420
• Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global survey of corneal transplantation and eye banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173. PMID 26633035
• Hos D, Matthaei M, Bock F, et al. Immune reactions after modern lamellar (DALK, DSAEK, DMEK) versus conventional penetrating corneal transplantation. Prog Retin Eye Res. 2019;73:100768. PMID 31279005
• Yin J. Advances in corneal graft rejection. Curr Opin Ophthalmol. 2021;32(4):331-337. PMID 33989234
• Gurnani B, Czyz CN, Mahabadi N, Havens SJ. Corneal graft rejection. StatPearls, 2023. PMID 30085585
• Alio JL, Montesel A, El Sayyad F, et al. Corneal graft failure: an update. Br J Ophthalmol. 2021;105(8):1049-1058. PMID 32788325
• Armitage WJ, Goodchild C, Griffin MD, et al. High-risk corneal transplantation: recent developments and future possibilities. Transplantation. 2019;103(12):2468-2478. PMID 31765363
• Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: safety and outcomes. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018;125(2):295-310. PMID 28923499
• Marques RE, Guerra PS, Sousa DC, et al. DMEK versus DSAEK for Fuchs’ endothelial dystrophy: a meta-analysis. Eur J Ophthalmol. 2019;29(1):15-22. PMID 29661044
• Stuart AJ, Romano V, Virgili G, Shortt AJ. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK) versus Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) for corneal endothelial failure. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD012097. PMID 29940078
• Hurley DJ, Murtagh P, Guerin M. Ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (UT-DSAEK) versus Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK): a systematic review and meta-analysis. Eye (Lond). 2023;37(14):3026-3032. PMID 36934158
• Moura-Coelho N, Papa-Vettorazzi R, Reyes A, et al. Ultrathin DSAEK versus DMEK: review of systematic reviews. Eur J Ophthalmol. 2024;34(4):913-923. PMID 37964555
• Nanavaty MA, Wang X, Shortt AJ. Endothelial keratoplasty versus penetrating keratoplasty for Fuchs endothelial dystrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(2):CD008420. PMID 24526345
• Gadhvi KA, Romano V, Fernández-Vega Cueto L, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: multisurgeon results. Am J Ophthalmol. 2019;201:54-62. PMID 30721690
• Shams M, Sharifi A, Akbari Z, et al. Penetrating keratoplasty versus deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: a systematic review and meta-analysis. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17(1):89-107. PMID 35194500
• Yu AC, Spena R, Pellegrini M, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty: current status and future directions. Cornea. 2022;41(5):539-544. PMID 34759197
• Fuest M, Mehta JS. Strategies for deep anterior lamellar keratoplasty after hydrops in keratoconus. Eye Contact Lens. 2018;44(2):69-76. PMID 28328727
• Alió JL, Niazi S, Doroodgar F, et al. Main issues in penetrating keratoplasty. Taiwan J Ophthalmol. 2024;14(1):50-58. PMID 38654981
• Asena L, Altınörs DD. Visual rehabilitation after penetrating keratoplasty. Exp Clin Transplant. 2016;14(Suppl 3):130-134. PMID 27805532
• Bineshfar N, Tahvildari A, Feizi S. Management of post-keratoplasty ametropia. Ther Adv Ophthalmol. 2023;15:25158414231204717. PMID 37854948
• Alsubaie H, Alrubaian A, Ahmad K, Ahad MA. Risk factors for corneal graft rejection after penetrating keratoplasty for keratoconus. Int Ophthalmol. 2024;44(1):286. PMID 38935251
• Lee EH, Li JY. Immunization-associated corneal transplantation rejection: a review. Cornea. 2022;41(5):660-663. PMID 34629440
• Ku JH, Nanji AA, Tubert JE, et al. Risk of corneal graft rejection and vaccination: a matched case-control study from a United States integrated health care system. Am J Ophthalmol. 2024;263:133-140. PMID 38417569
• Dunker SL, Armitage WJ, Armitage M, et al. Outcomes of corneal transplantation in Europe: report by the European Cornea and Cell Transplantation Registry. J Cataract Refract Surg. 2021;47(6):780-785. PMID 33278237
• Price MO, Price FW Jr. Descemet stripping endothelial keratoplasty: fifteen-year outcomes. Cornea. 2023;42(4):449-455. PMID 35389930
• Ono T, Ishiyama S, Hayashidera T, et al. Twelve-year follow-up of penetrating keratoplasty. Jpn J Ophthalmol. 2017;61(2):131-136. PMID 27885526
• Zheng Q, Chen W, Li J, et al. Repeat corneal transplantation in Southern China: indications, surgical technique, outcomes, and risk factors for repeat keratoplasty failure. Indian J Ophthalmol. 2024;72(Suppl 3):S482-S487. PMID 38648456
• Dunbar GE, Titus M, Stein JD, et al. Patient-reported outcomes after corneal transplantation. Cornea. 2021;40(10):1316-1321. PMID 33758138
• Cipolla J, Jo M, Sabater AL. A comprehensive review of donor corneal preservation strategies. Cornea. 2024;43(11):1456-1465. PMID 39102308
• Gadhvi KA, Coco G, Pagano L, et al. Eye banking: one cornea for multiple recipients. Cornea. 2020;39(12):1599-1603. PMID 32947412
• Borgia A, Coco G, Airaldi M, et al. Role of direct supervision in the learning curve of Descemet membrane endothelial keratoplasty surgery. Cornea. 2024;43(1):52-58. PMID 37098113
• Melles GR, Wijdh RH, Nieuwendaal CP. A technique to excise the descemet membrane from a recipient cornea (descemetorhexis). Cornea. 2004;23(3):286-8. PMID 15084862
• Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea. 2006;25(8):886-9. PMID 17102661

Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine ärztliche Beratung. Die Indikationen, der erwartete Nutzen und die Risiken hängen von jeder individuellen Situation ab. Bei allen Fragen zu Ihrem Sehvermögen wenden Sie sich an einen Augenarzt.