Transplante de córnea: já não se substitui a córnea inteira, e isso muda tudo

A palavra «transplante» assusta, e induz em erro: na maioria das intervenções praticadas hoje, não se substitui a córnea, substitui-se apenas a camada que está doente. Uma lamela de quinze mícrones para uma distrofia de Fuchs, um disco de estroma para um queratocone avançado. Esta viragem, iniciada em meados dos anos 2000, mudou as três respostas que qualquer paciente espera: a rejeição, a visão recuperada e o tempo que o enxerto irá durar.

COMPREENDER

O que mudou: o transplante tornou-se uma cirurgia por camadas

Até meados dos anos 2000, só existia uma operação: recortar um disco de córnea em toda a sua espessura, retirá-lo e suturar no seu lugar o mesmo disco colhido de um dador. É a queratoplastia penetrante, realizada com sucesso desde 1905. Substituía as cinco camadas, incluindo as saudáveis, como quem trocasse um vidro inteiro por causa de um defeito situado na sua face interna.

Duas inovações puseram fim a esse monopólio. Em 2004 nasce a DSEK: retira-se apenas a membrana de Descemet do recetor para a substituir por um enxerto fino; a sua versão automatizada, a DSAEK, segue-se dois anos mais tarde. Em 2006, a DMEK leva a lógica até ao fim e transplanta somente a membrana de Descemet e o seu endotélio, sem estroma. Em paralelo, a queratoplastia lamelar anterior profunda, ou DALK, trata a outra vertente do problema: substituir o estroma deixando no lugar o endotélio do paciente.

A viragem está documentada. Nos Estados Unidos, entre 2015 e 2020, a proporção do transplante penetrante passou de 40 % para 36,4 % dos transplantes de córnea, a da DSAEK de 47 % para 33,9 %, enquanto a DMEK subia de 9,8 % para 27,8 %. Os números que um familiar reteve de um transplante feito há vinte anos provavelmente não lhe dizem respeito.

ANATOMIA

Por que razão a camada doente decide a operação

A córnea é uma janela transparente de algumas centenas de mícrones que fornece a maior parte do poder ótico do olho. Tem cinco camadas: o epitélio à superfície, a camada de Bowman, o estroma, que constitui a maior parte da espessura, a membrana de Descemet e o endotélio na face interna. Cada uma se desregula por razões diferentes, e dá origem a uma doença diferente.

O endotélio é uma monocamada de células que bombeiam a água para fora do tecido e mantêm a sua transparência. No ser humano, estas células não se dividem: o seu número só diminui. Abaixo de um certo limiar, a córnea encharca-se de água, turva-se, e a visão torna-se leitosa, mais desfocada ao acordar. É o mecanismo da distrofia de Fuchs e o da descompensação que por vezes se segue a uma cirurgia intraocular.

O estroma, por seu lado, coloca um problema de forma e de transparência: deforma-se no queratocone, opacifica-se depois de uma infeção ou de uma ferida, enquanto o endotélio permanece muitas vezes intacto. Substituir este último seria inútil e dispendioso, porque cada gesto sobre o endotélio destrói células que não voltarão a crescer. Daí a regra que estrutura a cirurgia moderna: tocar apenas no que está doente.

INDICAÇÕES

Quem precisa de um transplante, e em que momento

Três situações dominam. O grande inquérito mundial publicado em 2016, sobre 184 576 transplantes realizados em 2012, dá a classificação das indicações: distrofia de Fuchs 39 %, queratocone 27 %, sequelas de queratites infeciosas 20 %. O resto reparte-se entre traumatismos, falências de transplantes anteriores e distrofias mais raras.

O queratocone só conduz a um transplante tardiamente, e cada vez menos vezes: lentes rígidas, cross-linking e anéis intracorneanos permitem adiá-lo ou evitá-lo numa parte dos pacientes. O transplante pondera-se quando a visão já não pode ser corrigida por meios óticos, ou quando o vértice do cone opacificou. A hidropsia (hydrops), rotura brusca da membrana de Descemet, atinge cerca de 2,5 % dos queratocones e deixa com frequência uma cicatriz que impõe a cirurgia.

A distrofia de Fuchs manifesta-se por uma névoa matinal que demora cada vez mais a dissipar-se, e depois por um incómodo permanente. Tem uma particularidade temida: uma cirurgia da catarata, mesmo perfeitamente conduzida, consome células endoteliais e pode precipitar a descompensação de uma córnea já frágil. Daí a contagem endotelial antes da operação nestes pacientes, e a discussão, por vezes, de combinar os dois gestos.

Nenhum limiar numérico universal desencadeia a operação. A decisão toma-se com base na repercussão real: o que já não consegue fazer, a visão do outro olho, o estado do nervo ótico e da retina, porque um transplante restaura a transparência da córnea, não a função do que está por trás.

ENDOTÉLIO

DMEK e DSAEK: transplantar uma lamela de poucos mícrones

Estas duas técnicas tratam o mesmo problema, um endotélio que deixou de bombear, e distinguem-se pela espessura do enxerto. O da DMEK inclui apenas a membrana de Descemet e o seu endotélio, dez a quinze mícrones. O da DSAEK leva consigo uma lâmina de estroma posterior: cerca de duzentos mícrones, cerca de uma centena na versão dita ultrafina. O olho não é aberto de lado a lado e o enxerto é mantido por uma bolha de ar, sem qualquer sutura sobre o eixo visual.

O relatório da Academia Americana de Oftalmologia dedicado à DMEK dá as ordens de grandeza mais úteis: acuidade corrigida média de 20/21 a 20/31 consoante as séries, e 37,6 % a 85 % dos olhos com 20/25 ou melhor aos seis meses. A perda de células endoteliais atingia 33 % aos seis meses, a rejeição 1,9 % dos olhos e a falência primária do enxerto 1,7 %.

A complicação mais frequente não é a rejeição: é o descolamento parcial do enxerto, que obrigou a uma reinjeção de ar em 28,8 % dos pacientes. Este gesto, o rebubbling, demora alguns minutos no bloco operatório; é corrente e não significa um insucesso. Uma meta-análise encontra 33,7 % de reinjeções após DMEK contra 11,0 % após DSAEK ultrafina.

Em contrapartida, a DMEK dá uma melhor acuidade: 0,07 logMAR a um ano contra 0,14 após DSAEK ultrafina, sem diferença na densidade endotelial. Uma revisão Cochrane, que não encontrou nenhum ensaio aleatorizado sobre esta comparação, conclui com mais prudência por uma vantagem visual de baixo nível de evidência, obtida à custa de mais descolamentos.

O transplante endotelial realiza-se em centros especializados em patologia da córnea; realizo-o na Clinique Sainte-Geneviève (Paris 14^e). O que se joga na consulta situa-se a montante, e conta tanto quanto: reconhecer uma córnea que começa a descompensar, distinguir o que vem dela do que vem do resto do olho, e estabelecer a indicação no momento certo, e não no último.

ESTROMA

DALK: substituir o estroma, conservar o próprio endotélio

A DALK consiste em retirar o estroma doente até à membrana de Descemet, sem abrir o olho, e em substituí-lo por estroma de dador. O endotélio do paciente fica no lugar, e a consequência é decisiva: a rejeição endotelial, principal causa de falência dos transplantes penetrantes, torna-se impossível. É isso que faz da DALK a técnica de eleição no queratocone avançado, em que o endotélio é geralmente saudável.

Uma equipa londrina publicou 357 olhos operados por queratocone: 75,9 % atingiam 20/40 ou melhor no primeiro ano, 81 % após a remoção dos pontos, com 4,2 % de falências do enxerto num seguimento médio de cerca de vinte e dois meses. Operaram quarenta e dois cirurgiões, trinta e um dos quais em formação: não são os resultados de um único operador.

O preço a pagar é a dificuldade técnica. Nesta série, a membrana de Descemet foi perfurada em 45,4 % dos casos e 24,1 % das intervenções foram convertidas em transplante penetrante durante a própria cirurgia. Esta conversão não é neutra: o risco de rejeição era multiplicado por 1,94 e o de glaucoma secundário por 4,0.

Em comparação com o transplante penetrante no queratocone, uma meta-análise de trinta estudos encontra menos cataratas, menos rejeições e menos hipertensões oculares após DALK, com melhor preservação da contagem endotelial; a diferença na acuidade corrigida final não atingia a significância estatística. A DALK não faz, portanto, ver melhor: faz durar mais tempo e complica menos. A sua curva de aprendizagem, mais exigente, explica a sua adoção lenta.

PENETRANTE

O transplante penetrante não desapareceu, e por boas razões

Continua a ser indispensável quando toda a espessura está atingida: cicatrizes profundas após uma queratite grave, opacidades que atravessam o estroma e o endotélio, perfurações, traumatismos e, sobretudo, retransplantes. Entre 2017 e 2020, nos Estados Unidos, a repetição de um transplante anterior tinha-se tornado a sua primeira indicação. Cerca de um terço dos transplantes de córnea nos Estados Unidos recorre a esta técnica.

A sua principal limitação não é o gesto cirúrgico, é o que vem depois. O enxerto é fixado por pontos que ficam no lugar durante muitos meses, por vezes mais de um ano, durante os quais a cicatrização é lenta e a junção entre enxerto e recetor mantém uma fragilidade mecânica duradoura.

O astigmatismo é o obstáculo mais persistente. Numa série de 104 olhos, o astigmatismo topográfico médio mantinha-se em 3,4 dioptrias no final do seguimento, apesar da remoção seletiva dos pontos; 22 % dos olhos necessitaram de incisões relaxantes e 17 % de adaptação de lentes rígidas ou esclerais. A correção ótica após transplante penetrante é um tratamento por direito próprio.

REJEIÇÃO

A rejeição: o que a palavra abrange exatamente

Uma rejeição é uma reação do sistema imunitário contra as células do dador, não uma expulsão mecânica do enxerto. O seu alvo crítico é o endotélio: cada episódio destrói células que não se substituem, e é a acumulação dessas perdas que acaba por fazer perder a transparência.

A frequência depende, antes de mais, do que foi transplantado. Uma revisão sobre seguimentos de pelo menos cinco anos refere 1,7 a 13 % de rejeições após DALK, 5 a 11,4 % após DSAEK e 1,7 a 2,8 % após DMEK, enquanto a rejeição continua a ser a primeira causa de falência após transplante penetrante. Quanto menos tecido estranho se transplanta, menos alvo se oferece ao sistema imunitário.

O terreno conta tanto quanto. Num paciente transplantado pela primeira vez, com uma córnea não vascularizada, a sobrevivência do enxerto aos dois anos ultrapassa 90 %; na presença de fatores de risco (córnea invadida por vasos, inflamação crónica, transplantes anteriores), cai para valores entre 35 e 70 %. Numa série de 201 transplantes penetrantes por queratocone, uma neovascularização surgida depois da operação multiplicava por 2,5 o risco de episódio de rejeição.

Um episódio de rejeição não equivale à perda do enxerto. Nessa mesma série, 22,9 % dos olhos tiveram um episódio de rejeição e, ainda assim, 98,5 % dos enxertos continuavam funcionais. A condição é o prazo: tratada cedo com corticoides tópicos intensivos, uma rejeição reverte-se na maioria dos casos. Daí os sinais a saber de cor (olho vermelho, dor, sensibilidade à luz, baixa de visão) e a instrução que os acompanha: consultar no próprio dia.

Resta a questão das vacinas, que surge sistematicamente. Foram descritos vinte e três casos de rejeição ocorridos após uma vacinação, o que alimentou uma inquietação legítima. Mas um estudo caso-controlo americano com 601 pacientes que tiveram uma rejeição e 1 803 controlos emparelhados não encontrou qualquer associação: odds ratio ajustado de 1,17, intervalo de confiança de 0,91 a 1,50.

VISÃO

Que visão esperar, e em quanto tempo

A rapidez depende da técnica; o nível final, sobretudo do que está bem ou mal noutras partes do olho. Após DMEK, o olho clareia em alguns dias a algumas semanas e a correção ótica muda pouco. Após transplante penetrante, é preciso esperar pela remoção dos pontos, ou seja, meses, para saber quanto valerá a visão definitiva.

Quanto ao nível atingido, uma série de 350 transplantes endoteliais seguidos durante quinze anos dá uma trajetória eloquente: acuidade corrigida mediana de 20/60 antes da operação, 20/40 entre o terceiro e o décimo segundo mês, depois 20/30 do segundo ao décimo quinto ano, comorbilidades oculares incluídas. Não é uma visão nova: é uma recuperação duradoura da função em pacientes que tinham deixado de conseguir ler.

Uma nuance raramente dita: a revisão Cochrane que compara transplante endotelial e transplante penetrante na distrofia de Fuchs não encontrou nenhuma prova sólida de diferença na acuidade corrigida final. O que o transplante lamelar melhora de forma demonstrada são as aberrações óticas de alta ordem e a rapidez da recuperação.

O obstáculo ótico residual chama-se quase sempre astigmatismo irregular, e diz respeito sobretudo ao transplante penetrante. Óculos e lentes de contacto moles raramente bastam nas formas marcadas; as lentes esclerais são muitas vezes a solução mais eficaz. Restam, se a correção ótica falhar, as incisões relaxantes, a cirurgia refrativa e a implantação de uma lente intraocular tórica.

Um trabalho sobre a qualidade de vida referida pelos próprios pacientes dá a última palavra: pontuações medianas de 84,2 após DMEK, 77,8 após DALK, 76,1 após DSAEK e 70,6 após transplante penetrante; mas, a acuidade igual, o tipo de cirurgia deixava de estar associado à pontuação. O que os pacientes avaliam é aquilo que veem.

DURAÇÃO

Quanto tempo dura um enxerto

Não existe um número único, e ouvir responder «dez anos» sem mais precisões deveria despertar desconfiança: a sobrevivência varia mais consoante a indicação do que consoante a técnica. O registo europeu dos transplantes de córnea, com 12 913 intervenções, encontra uma sobrevivência do enxerto de 89 % aos dois anos, desde 98 % no queratocone até 80 % após traumatismo.

A longo prazo, a série de 350 transplantes endoteliais já citada oferece a única projeção a quinze anos disponível: 7 % de falência aos cinco anos, 16 % aos dez anos, 23 % aos quinze anos. O principal fator de falência tardia era o glaucoma preexistente, com um risco multiplicado por 4,4 quando era tratado com medicamentos e por 24 quando tinha sido operado.

Do lado do transplante penetrante, uma série japonesa de 509 olhos seguidos durante doze anos dá 60,4 % de enxertos transparentes, um número global com pouco significado quando tomado isoladamente. Todos os enxertos colocados por queratocone ou distrofia da córnea continuavam transparentes aos doze anos, contra 51,7 % nas queratopatias bolhosas. É a sua indicação, não a média, que o informa.

Voltar a transplantar é possível, mas cada transplante sucessivo dura menos. Na série japonesa, a sobrevivência aos doze anos era de 65,4 % para um primeiro transplante penetrante e de 43,4 % para um segundo. Uma coorte chinesa de 243 retransplantes encontra aos cinco anos 53,5 % de sobrevivência após transplante penetrante, 66,6 % após DALK e 69,8 % após transplante endotelial, com a rejeição como principal fator de falência.

ENXERTO

De onde vem o enxerto, e o que não lhe posso dizer

O enxerto provém de um dador falecido. Um banco de tecidos colhe-o, verifica a ausência de doença transmissível e conta as células endoteliais antes de validar o tecido. Coexistem dois modos de conservação: o frio, entre 2 e 8 graus, que permite sete a catorze dias, e a cultura organotípica, entre 28 e 37 graus, que permite quatro a sete semanas.

A escassez é mundial e está documentada. O inquérito publicado em 2016 recenseou 184 576 transplantes realizados em 2012 a partir de 283 530 córneas colhidas em 742 bancos de olhos, enquanto 53 % da população mundial não tinha qualquer acesso ao transplante de córnea: uma córnea disponível para setenta necessárias. Dividir uma mesma córnea por vários recetores, o que as técnicas lamelares tornam possível, pouparia até um quarto do tecido doado.

Sobre o tempo de espera em França, prefiro não afirmar nada. As fontes de que disponho são internacionais, e a disponibilidade dos enxertos depende de uma organização nacional da doação que nenhuma delas descreve: aplicar a França um número estrangeiro seria enganá-lo. Esta pergunta tem resposta, mas ela pertence à equipa que o irá acompanhar. Coloque-a na consulta.

Por fim, a escolha entre DMEK, DSAEK, DALK e transplante penetrante não se faz com base em médias publicadas: faz-se com base na sua contagem endotelial, na profundidade da lesão medida por imagiologia, nos seus antecedentes de cirurgia ocular e na experiência do operador com a técnica prevista.

Perguntas frequentes

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Fontes científicas

• Maghsoudlou P, Sood G, Gurnani B, Akhondi H. Cornea transplantation. StatPearls, 2024. PMID 30969512
• Moshirfar M, Thomson AC, Ronquillo Y. Corneal endothelial transplantation. StatPearls, 2023. PMID 32965936
• Xiao G, Tsou BC, Soiberman US, et al. Keratoplasty in the United States: trends and indications from 2015 to 2020. Cornea. 2023;42(11):1360-1364. PMID 36730420
• Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global survey of corneal transplantation and eye banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173. PMID 26633035
• Hos D, Matthaei M, Bock F, et al. Immune reactions after modern lamellar (DALK, DSAEK, DMEK) versus conventional penetrating corneal transplantation. Prog Retin Eye Res. 2019;73:100768. PMID 31279005
• Yin J. Advances in corneal graft rejection. Curr Opin Ophthalmol. 2021;32(4):331-337. PMID 33989234
• Gurnani B, Czyz CN, Mahabadi N, Havens SJ. Corneal graft rejection. StatPearls, 2023. PMID 30085585
• Alio JL, Montesel A, El Sayyad F, et al. Corneal graft failure: an update. Br J Ophthalmol. 2021;105(8):1049-1058. PMID 32788325
• Armitage WJ, Goodchild C, Griffin MD, et al. High-risk corneal transplantation: recent developments and future possibilities. Transplantation. 2019;103(12):2468-2478. PMID 31765363
• Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: safety and outcomes. A report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018;125(2):295-310. PMID 28923499
• Marques RE, Guerra PS, Sousa DC, et al. DMEK versus DSAEK for Fuchs’ endothelial dystrophy: a meta-analysis. Eur J Ophthalmol. 2019;29(1):15-22. PMID 29661044
• Stuart AJ, Romano V, Virgili G, Shortt AJ. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty (DMEK) versus Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) for corneal endothelial failure. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD012097. PMID 29940078
• Hurley DJ, Murtagh P, Guerin M. Ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (UT-DSAEK) versus Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK): a systematic review and meta-analysis. Eye (Lond). 2023;37(14):3026-3032. PMID 36934158
• Moura-Coelho N, Papa-Vettorazzi R, Reyes A, et al. Ultrathin DSAEK versus DMEK: review of systematic reviews. Eur J Ophthalmol. 2024;34(4):913-923. PMID 37964555
• Nanavaty MA, Wang X, Shortt AJ. Endothelial keratoplasty versus penetrating keratoplasty for Fuchs endothelial dystrophy. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(2):CD008420. PMID 24526345
• Gadhvi KA, Romano V, Fernández-Vega Cueto L, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: multisurgeon results. Am J Ophthalmol. 2019;201:54-62. PMID 30721690
• Shams M, Sharifi A, Akbari Z, et al. Penetrating keratoplasty versus deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus: a systematic review and meta-analysis. J Ophthalmic Vis Res. 2022;17(1):89-107. PMID 35194500
• Yu AC, Spena R, Pellegrini M, et al. Deep anterior lamellar keratoplasty: current status and future directions. Cornea. 2022;41(5):539-544. PMID 34759197
• Fuest M, Mehta JS. Strategies for deep anterior lamellar keratoplasty after hydrops in keratoconus. Eye Contact Lens. 2018;44(2):69-76. PMID 28328727
• Alió JL, Niazi S, Doroodgar F, et al. Main issues in penetrating keratoplasty. Taiwan J Ophthalmol. 2024;14(1):50-58. PMID 38654981
• Asena L, Altınörs DD. Visual rehabilitation after penetrating keratoplasty. Exp Clin Transplant. 2016;14(Suppl 3):130-134. PMID 27805532
• Bineshfar N, Tahvildari A, Feizi S. Management of post-keratoplasty ametropia. Ther Adv Ophthalmol. 2023;15:25158414231204717. PMID 37854948
• Alsubaie H, Alrubaian A, Ahmad K, Ahad MA. Risk factors for corneal graft rejection after penetrating keratoplasty for keratoconus. Int Ophthalmol. 2024;44(1):286. PMID 38935251
• Lee EH, Li JY. Immunization-associated corneal transplantation rejection: a review. Cornea. 2022;41(5):660-663. PMID 34629440
• Ku JH, Nanji AA, Tubert JE, et al. Risk of corneal graft rejection and vaccination: a matched case-control study from a United States integrated health care system. Am J Ophthalmol. 2024;263:133-140. PMID 38417569
• Dunker SL, Armitage WJ, Armitage M, et al. Outcomes of corneal transplantation in Europe: report by the European Cornea and Cell Transplantation Registry. J Cataract Refract Surg. 2021;47(6):780-785. PMID 33278237
• Price MO, Price FW Jr. Descemet stripping endothelial keratoplasty: fifteen-year outcomes. Cornea. 2023;42(4):449-455. PMID 35389930
• Ono T, Ishiyama S, Hayashidera T, et al. Twelve-year follow-up of penetrating keratoplasty. Jpn J Ophthalmol. 2017;61(2):131-136. PMID 27885526
• Zheng Q, Chen W, Li J, et al. Repeat corneal transplantation in Southern China: indications, surgical technique, outcomes, and risk factors for repeat keratoplasty failure. Indian J Ophthalmol. 2024;72(Suppl 3):S482-S487. PMID 38648456
• Dunbar GE, Titus M, Stein JD, et al. Patient-reported outcomes after corneal transplantation. Cornea. 2021;40(10):1316-1321. PMID 33758138
• Cipolla J, Jo M, Sabater AL. A comprehensive review of donor corneal preservation strategies. Cornea. 2024;43(11):1456-1465. PMID 39102308
• Gadhvi KA, Coco G, Pagano L, et al. Eye banking: one cornea for multiple recipients. Cornea. 2020;39(12):1599-1603. PMID 32947412
• Borgia A, Coco G, Airaldi M, et al. Role of direct supervision in the learning curve of Descemet membrane endothelial keratoplasty surgery. Cornea. 2024;43(1):52-58. PMID 37098113
• Melles GR, Wijdh RH, Nieuwendaal CP. A technique to excise the descemet membrane from a recipient cornea (descemetorhexis). Cornea. 2004;23(3):286-8. PMID 15084862
• Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea. 2006;25(8):886-9. PMID 17102661

Este artigo tem uma finalidade informativa e não substitui uma consulta médica. As indicações, os benefícios esperados e os riscos dependem de cada situação individual. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.