Trapianto di cornea: non si sostituisce più l’intera cornea, e questo cambia tutto

La parola «trapianto» fa paura, e trae in inganno: nella maggior parte degli interventi praticati oggi non si sostituisce la cornea, si sostituisce soltanto lo strato che è malato. Una lamella di quindici micron per una distrofia di Fuchs, un disco di stroma per un cheratocono avanzato. Questa svolta, avviata a metà degli anni 2000, ha cambiato le tre risposte che ogni paziente attende: il rigetto, la vista recuperata e quanto a lungo terrà il lembo.

CAPIRE

Che cosa è cambiato: il trapianto è diventato una chirurgia per strati

Fino alla metà degli anni 2000 esisteva un solo intervento: tagliare un disco di cornea a tutto spessore, rimuoverlo e cucire al suo posto lo stesso disco prelevato da un donatore. È la cheratoplastica perforante, eseguita con successo fin dal 1905. Sostituiva tutti e cinque gli strati, compresi quelli sani: come cambiare un vetro intero per un difetto situato sulla sua faccia interna.

Due innovazioni hanno messo fine a questo monopolio. Nel 2004 nasce la DSEK: si rimuove soltanto la membrana di Descemet del ricevente per sostituirla con un lembo sottile; la sua versione automatizzata, la DSAEK, segue due anni dopo. Nel 2006 la DMEK porta la logica fino in fondo e trapianta soltanto la membrana di Descemet con il suo endotelio, senza stroma. In parallelo, la cheratoplastica lamellare anteriore profonda, o DALK, affronta l’altro versante del problema: sostituire lo stroma lasciando in sede l’endotelio del paziente.

Il cambiamento è documentato. Negli Stati Uniti, tra il 2015 e il 2020, la quota della cheratoplastica perforante è scesa dal 40% al 36,4% dei trapianti di cornea, quella della DSAEK dal 47% al 33,9%, mentre la DMEK saliva dal 9,8% al 27,8%. Le cifre che un conoscente ricorda di un trapianto fatto vent’anni fa, quindi, probabilmente non riguardano il suo caso.

ANATOMIA

Perché è lo strato malato a decidere l’intervento

La cornea è un oblò trasparente di poche centinaia di micron che fornisce la maggior parte del potere ottico dell’occhio. Conta cinque strati: l’epitelio in superficie, lo strato di Bowman, lo stroma che costituisce quasi tutto lo spessore, la membrana di Descemet e l’endotelio sulla faccia interna. Ciascuno si altera per ragioni diverse, e dà una malattia diversa.

L’endotelio è un monostrato di cellule che pompano l’acqua fuori dal tessuto e ne mantengono la trasparenza. Nell’essere umano non si dividono: il loro numero può solo diminuire. Sotto una certa soglia la cornea si imbibisce d’acqua, si opacizza, e la vista diventa lattiginosa, più annebbiata al risveglio. È il meccanismo della distrofia di Fuchs e quello dello scompenso che talvolta segue una chirurgia intraoculare.

Lo stroma, invece, pone un problema di forma e di trasparenza: si deforma nel cheratocono, si opacizza dopo un’infezione o una ferita, mentre l’endotelio resta spesso intatto. Sostituire anche l’endotelio sarebbe inutile e costoso, perché ogni manovra su di esso distrugge cellule che non ricresceranno. Da qui la regola che struttura la chirurgia moderna: toccare soltanto ciò che è malato.

INDICAZIONI

Chi ha bisogno di un trapianto, e in quale momento

Tre situazioni dominano. La grande indagine mondiale pubblicata nel 2016, relativa a 184.576 trapianti eseguiti nel 2012, fornisce la classifica delle indicazioni: distrofia di Fuchs 39%, cheratocono 27%, esiti di cheratiti infettive 20%. Il resto si divide tra traumi, fallimenti di trapianti precedenti e distrofie più rare.

Il cheratocono porta al trapianto solo tardivamente, e sempre meno spesso: lenti a contatto rigide, cross-linking e anelli intrastromali permettono di rinviarlo o di evitarlo in una parte dei pazienti. Il trapianto si prende in considerazione quando la vista non può più essere corretta con mezzi ottici, o quando l’apice del cono si è opacizzato. L’idrope, rottura improvvisa della membrana di Descemet, colpisce circa il 2,5% dei cheratoconi e lascia spesso una cicatrice che rende necessario l’intervento.

La distrofia di Fuchs si manifesta con un annebbiamento mattutino che impiega sempre più tempo a dissolversi, poi con un disturbo permanente. Ha una particolarità temuta: un intervento di cataratta, anche se condotto in modo impeccabile, consuma cellule endoteliali e può precipitare lo scompenso di una cornea già fragile. Da qui la conta endoteliale prima dell’operazione in questi pazienti, e talvolta la discussione sull’opportunità di combinare i due interventi.

Nessuna soglia numerica universale fa scattare l’intervento. La decisione si prende sull’impatto reale: ciò che non si riesce più a fare, la vista dell’altro occhio, lo stato del nervo ottico e della retina, perché un trapianto restituisce la trasparenza della cornea, non la funzione di ciò che sta dietro.

ENDOTELIO

DMEK e DSAEK: trapiantare una lamella di pochi micron

Queste due tecniche trattano lo stesso problema, un endotelio che non pompa più, e si distinguono per lo spessore del lembo. Quello della DMEK comprende soltanto la membrana di Descemet e il suo endotelio, da dieci a quindici micron. Quello della DSAEK porta con sé una lamina di stroma posteriore: circa duecento micron, un centinaio nella versione detta ultrasottile. L’occhio non viene aperto da parte a parte e il lembo è tenuto in sede da una bolla d’aria, senza alcun punto di sutura sull’asse visivo.

Il rapporto dell’Accademia americana di oftalmologia dedicato alla DMEK fornisce gli ordini di grandezza più utili: acuità visiva corretta media da 20/21 a 20/31 a seconda delle serie, e dal 37,6% all’85% degli occhi a 20/25 o meglio a sei mesi. La perdita di cellule endoteliali raggiungeva il 33% a sei mesi, il rigetto l’1,9% degli occhi e il fallimento primario del lembo l’1,7%.

La complicanza più frequente non è il rigetto: è il distacco parziale del lembo, che ha richiesto una nuova iniezione d’aria nel 28,8% dei pazienti. Questa manovra, il rebubbling, richiede pochi minuti in sala operatoria; è una manovra di routine e non equivale a un fallimento. Una meta-analisi riscontra il 33,7% di reiniezioni dopo DMEK contro l’11,0% dopo DSAEK ultrasottile.

In compenso, la DMEK dà un’acuità migliore: 0,07 logMAR a un anno contro 0,14 dopo DSAEK ultrasottile, senza differenze nella densità endoteliale. Una revisione Cochrane, che non ha trovato alcuno studio randomizzato su questo confronto, conclude più prudentemente per un vantaggio visivo con un basso livello di evidenza, ottenuto al prezzo di un maggior numero di distacchi.

Il trapianto endoteliale viene eseguito in centri specializzati in patologia corneale; lo eseguo alla Clinique Sainte-Geneviève (Parigi 14^e). Ciò che si gioca in visita si colloca a monte, e conta altrettanto: riconoscere una cornea che comincia a scompensarsi, distinguere ciò che dipende da essa e ciò che dipende dal resto dell’occhio, e porre l’indicazione al momento giusto piuttosto che all’ultimo momento.

STROMA

DALK: sostituire lo stroma, conservare il proprio endotelio

La DALK consiste nel rimuovere lo stroma malato fino alla membrana di Descemet, senza aprire l’occhio, e nel sostituirlo con stroma di donatore. L’endotelio del paziente resta in sede, e la conseguenza è decisiva: il rigetto endoteliale, principale causa di fallimento delle cheratoplastiche perforanti, diventa impossibile. È questo che fa della DALK la tecnica di scelta nel cheratocono avanzato, dove l’endotelio è in genere sano.

Un’équipe britannica ha pubblicato 357 occhi operati per cheratocono: il 75,9% raggiungeva 20/40 o meglio entro l’anno, l’81% dopo la rimozione dei punti, con il 4,2% di fallimenti del lembo su un follow-up medio di circa ventidue mesi. Hanno operato quarantadue chirurghi, di cui trentuno in formazione: non sono i risultati di un unico operatore.

Il prezzo da pagare è la difficoltà tecnica. In questa serie la membrana di Descemet è stata perforata nel 45,4% dei casi e il 24,1% degli interventi è stato convertito in cheratoplastica perforante sul tavolo operatorio. Questa conversione non è neutra: il rischio di rigetto risultava moltiplicato per 1,94 e quello di glaucoma secondario per 4,0.

Rispetto alla cheratoplastica perforante nel cheratocono, una meta-analisi di trenta studi riscontra meno cataratte, meno rigetti e meno ipertoni oculari dopo DALK, con una migliore conservazione della conta endoteliale; la differenza sull’acuità visiva corretta finale non raggiungeva la significatività. La DALK, quindi, non fa vedere meglio: fa durare di più e complica meno. La sua curva di apprendimento, più impegnativa, spiega la lentezza della sua adozione.

PERFORANTE

La cheratoplastica perforante non è scomparsa, e per buone ragioni

Resta indispensabile quando è colpito l’intero spessore: cicatrici profonde dopo una cheratite grave, opacità che attraversano stroma ed endotelio, perforazioni, traumi e soprattutto ritrapianti. Tra il 2017 e il 2020, negli Stati Uniti, la ripetizione di un trapianto precedente era diventata la sua prima indicazione. Circa un terzo dei trapianti di cornea negli Stati Uniti ricorre a questa tecnica.

Il suo vincolo principale non è l’intervento, è ciò che viene dopo. Il lembo è fissato da punti di sutura che restano in sede per molti mesi, talvolta più di un anno, durante i quali la cicatrizzazione è lenta e la giunzione tra lembo e ricevente conserva una fragilità meccanica duratura.

L’astigmatismo è l’ostacolo più tenace. In una serie di 104 occhi, l’astigmatismo topografico medio restava a 3,4 diottrie a fine follow-up nonostante la rimozione selettiva dei punti; il 22% degli occhi ha richiesto incisioni rilassanti e il 17% l’adattamento di lenti a contatto rigide o sclerali. La correzione ottica dopo cheratoplastica perforante è un percorso di cura a sé stante.

RIGETTO

Il rigetto: che cosa indica esattamente questa parola

Un rigetto è una reazione del sistema immunitario contro le cellule del donatore, non un’espulsione meccanica del lembo. Il suo bersaglio critico è l’endotelio: ogni episodio distrugge cellule che non si rinnovano, ed è l’accumulo di queste perdite che finisce per far perdere la trasparenza.

La frequenza dipende innanzitutto da ciò che è stato trapiantato. Una revisione basata su follow-up di almeno cinque anni riporta dall’1,7 al 13% di rigetti dopo DALK, dal 5 all’11,4% dopo DSAEK e dall’1,7 al 2,8% dopo DMEK, mentre il rigetto resta la prima causa di fallimento dopo cheratoplastica perforante. Meno tessuto estraneo si trapianta, meno appigli si offrono al sistema immunitario.

Il terreno conta altrettanto. In un paziente al primo trapianto, con cornea non vascolarizzata, la sopravvivenza del lembo a due anni supera il 90%; in presenza di fattori di rischio (cornea invasa da vasi, infiammazione cronica, trapianti precedenti) scende tra il 35 e il 70%. In una serie di 201 cheratoplastiche perforanti per cheratocono, una neovascolarizzazione comparsa dopo l’intervento moltiplicava per 2,5 il rischio di un episodio di rigetto.

Un episodio di rigetto non equivale alla perdita del lembo. In questa stessa serie, il 22,9% degli occhi ha avuto un episodio di rigetto, eppure il 98,5% dei lembi era ancora funzionante. La condizione è la tempestività: trattato precocemente con corticosteroidi topici intensivi, un rigetto nella maggior parte dei casi regredisce. Da qui i segni da conoscere a memoria (occhio rosso, dolore, sensibilità alla luce, calo della vista) e la regola che li accompagna: farsi visitare il giorno stesso.

Resta la questione dei vaccini, che torna sistematicamente. Sono stati descritti ventitré casi di rigetto insorti dopo una vaccinazione, il che ha alimentato una preoccupazione legittima. Ma uno studio caso-controllo americano su 601 pazienti che avevano avuto un rigetto e 1.803 controlli appaiati non ha riscontrato alcuna associazione: odds ratio aggiustato di 1,17, intervallo di confidenza da 0,91 a 1,50.

VISTA

Quale vista aspettarsi, e in quanto tempo

La velocità dipende dalla tecnica, il livello finale soprattutto da ciò che funziona bene o male altrove nell’occhio. Dopo DMEK, l’occhio si schiarisce in pochi giorni o poche settimane e la correzione ottica cambia poco. Dopo cheratoplastica perforante bisogna attendere la rimozione dei punti, quindi mesi, per sapere quanto varrà la vista definitiva.

Sul livello raggiunto, una serie di 350 trapianti endoteliali seguiti per quindici anni fornisce una traiettoria eloquente: acuità visiva corretta mediana di 20/60 prima dell’operazione, 20/40 tra il terzo e il dodicesimo mese, poi 20/30 dal secondo al quindicesimo anno, comorbilità oculari incluse. Non è una vista nuova: è un recupero duraturo della funzione in pazienti che facevano ormai fatica a leggere.

Una sfumatura che raramente viene detta: la revisione Cochrane che confronta trapianto endoteliale e cheratoplastica perforante nella distrofia di Fuchs non ha trovato alcuna prova solida di differenza sull’acuità visiva corretta finale. Ciò che il trapianto lamellare migliora in modo documentato sono le aberrazioni ottiche di ordine superiore e la rapidità del recupero.

L’ostacolo ottico residuo si chiama quasi sempre astigmatismo irregolare, e riguarda soprattutto la cheratoplastica perforante. Occhiali e lenti a contatto morbide bastano di rado nelle forme marcate; le lenti sclerali sono spesso la soluzione più efficace. Restano, se l’ottica fallisce, le incisioni rilassanti, la chirurgia refrattiva e l’impianto di un cristallino artificiale torico.

Un lavoro sulla qualità di vita riferita dai pazienti dà l’ultima parola: punteggi mediani di 84,2 dopo DMEK, 77,8 dopo DALK, 76,1 dopo DSAEK e 70,6 dopo cheratoplastica perforante; ma a parità di acuità visiva, il tipo di chirurgia non era più associato al punteggio. Ciò che i pazienti giudicano è ciò che vedono.

DURATA

Quanto tempo dura un lembo

Non esiste una cifra unica, e sentirsi rispondere «dieci anni» senza altra precisazione dovrebbe destare diffidenza: la sopravvivenza varia più secondo l’indicazione che secondo la tecnica. Il registro europeo dei trapianti di cornea, su 12.913 interventi, riscontra una sopravvivenza del lembo dell’89% a due anni, dal 98% nel cheratocono all’80% dopo trauma.

Sul lungo periodo, la serie di 350 trapianti endoteliali già citata offre l’unica proiezione a quindici anni disponibile: 7% di fallimenti a cinque anni, 16% a dieci anni, 23% a quindici anni. Il principale fattore di fallimento tardivo era il glaucoma preesistente, con un rischio moltiplicato per 4,4 quando era trattato con terapia medica e per 24 quando era stato operato.

Sul versante della cheratoplastica perforante, una serie giapponese di 509 occhi seguiti per dodici anni dà il 60,4% di lembi trasparenti: una cifra complessiva che, presa da sola, dice poco. Tutti i lembi impiantati per cheratocono o distrofia corneale erano ancora trasparenti a dodici anni, contro il 51,7% per le cheratopatie bollose. È la sua indicazione, non la media, a dirle qualcosa.

Ritrapiantare è possibile, ma ogni trapianto successivo tiene meno bene. Nella serie giapponese, la sopravvivenza a dodici anni era del 65,4% per una prima cheratoplastica perforante e del 43,4% per una seconda. Una coorte cinese di 243 ritrapianti riscontra a cinque anni il 53,5% di sopravvivenza dopo cheratoplastica perforante, il 66,6% dopo DALK e il 69,8% dopo trapianto endoteliale, con il rigetto come principale fattore di fallimento.

DONAZIONE

Da dove viene il lembo, e che cosa non posso dirle

Il lembo proviene da un donatore deceduto. Una banca dei tessuti lo preleva, verifica l’assenza di malattie trasmissibili e conta le cellule endoteliali prima di validare il tessuto. Coesistono due modalità di conservazione: il freddo, tra 2 e 8 gradi, che consente da sette a quattordici giorni, e la coltura organotipica, tra 28 e 37 gradi, che consente da quattro a sette settimane.

La carenza è mondiale e documentata. L’indagine pubblicata nel 2016 ha censito 184.576 trapianti eseguiti nel 2012 a partire da 283.530 cornee prelevate in 742 banche degli occhi, mentre il 53% della popolazione mondiale non aveva alcun accesso al trapianto di cornea: una cornea disponibile ogni settanta necessarie. Suddividere una stessa cornea per più riceventi, cosa che le tecniche lamellari rendono possibile, farebbe risparmiare fino a un quarto del tessuto donato.

Sui tempi di attesa in Francia preferisco non affermare nulla. Le fonti di cui dispongo sono internazionali, e la disponibilità dei lembi dipende da un’organizzazione nazionale della donazione che nessuna di esse documenta: adattare alla Francia una cifra straniera significherebbe ingannarla. Questa domanda ha una risposta, ma spetta all’équipe che la prenderà in carico. La ponga durante la visita.

Infine, la scelta tra DMEK, DSAEK, DALK e cheratoplastica perforante non si fa sulle medie pubblicate: si fa sulla sua conta endoteliale, sulla profondità del danno misurata con l’imaging, sui suoi precedenti interventi di chirurgia oculare e sull’esperienza del chirurgo con la tecnica prevista.

Domande frequenti

Studio di Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11

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Questo articolo ha finalità informative e non sostituisce una visita medica. Le indicazioni, i benefici attesi e i rischi dipendono da ogni singola situazione individuale. Per qualsiasi domanda riguardante la sua vista, si rivolga a un oculista.