角膜移植：如今不再置换整个角膜，而这改变了一切

“移植”这个词令人害怕，也容易引起误解：在如今开展的大多数手术中，置换的并不是整个角膜，而只是患病的那一层。Fuchs 角膜内皮营养不良换的是一片 15 微米厚的薄膜，晚期圆锥角膜换的是一片基质。这一转变始于 2000 年代中期，它改变了每位患者都在等待的三个答案：排斥反应、能恢复的视力，以及植片能维持多久。

解读

变化所在：角膜移植已成为“分层”手术

直到 2000 年代中期，角膜移植只有一种手术：将一块圆盘状的角膜全层切下取出，再把从供体取下的同样大小的圆盘缝合到原位。这就是穿透性角膜移植术，早在 1905 年便已成功实施。它把五层角膜全部换掉，包括健康的那几层，就像为了玻璃内侧的一处瑕疵而更换整块玻璃。

两项创新终结了这种一统天下的局面。2004 年，DSEK 问世：只剥除受体的后弹力层，换上一片薄薄的植片；两年后，其自动化版本 DSAEK 紧随其后。2006 年，DMEK 把这一思路推到极致，只移植后弹力层及其内皮，不带任何基质。与此同时，深板层角膜移植术（DALK）解决了问题的另一面：置换基质，而保留患者自己的内皮。

这一转变有据可查。在美国，2015 年至 2020 年间，穿透性角膜移植在角膜移植中的占比从 40% 降至 36.4%，DSAEK 从 47% 降至 33.9%，而 DMEK 则从 9.8% 升至 27.8%。因此，您的亲友从二十年前的一次移植中记住的那些数字，很可能已经不适用于您。

解剖

为什么由患病的那一层决定手术方式

角膜是一扇厚仅数百微米的透明“窗户”，眼睛的大部分屈光力都由它提供。它分为五层：表面的上皮层、前弹力层（Bowman 层）、占据大部分厚度的基质层、后弹力层（Descemet 膜），以及位于内侧面的内皮层。每一层出问题的原因各不相同，导致的疾病也各不相同。

内皮层是由单层细胞构成的，这些细胞不断把水分泵出角膜组织，以维持角膜的透明。在人类，这些细胞不会分裂：它们的数量只会不断减少。一旦低于某个阈值，角膜就会充水、变混浊，看东西像隔着一层乳白色的雾，晨起时尤为模糊。这正是 Fuchs 角膜内皮营养不良的机制，也是某些内眼手术之后出现角膜失代偿的机制。

而基质层的问题在于形态和透明度：圆锥角膜时它会变形，感染或外伤之后它会混浊，但此时内皮往往仍然完好。把完好的内皮一并换掉既无必要，代价也高，因为对内皮的每一次操作都会损毁无法再生的细胞。由此形成了现代角膜手术的基本原则：只处理患病的部分。

适应证

谁需要角膜移植，又该在什么时候做

三种情况占主导。2016 年发表的一项大型全球调查涵盖了 2012 年实施的 184,576 例角膜移植，给出了适应证的排序：Fuchs 角膜内皮营养不良 39%，圆锥角膜 27%，感染性角膜炎后遗症 20%。其余则分布于外伤、既往移植失败以及更为少见的角膜营养不良。

圆锥角膜只有到晚期才需要移植，而且需要移植的情况越来越少：硬性接触镜、角膜交联和角膜基质环植入可以让一部分患者推迟甚至避免移植。只有当视力已无法通过光学手段矫正，或锥顶已经混浊时，才会考虑移植。急性角膜积水（hydrops）是后弹力层的突然破裂，约见于 2.5% 的圆锥角膜患者，常常留下需要手术处理的瘢痕。

Fuchs 角膜内皮营养不良的表现是晨起视物如雾，雾散去所需的时间越来越长，之后发展为持续的视物不适。它有一个令人担忧的特点：白内障手术即使做得再完美，也会消耗内皮细胞，可能促使本已脆弱的角膜提前失代偿。因此这类患者术前要做内皮细胞计数，有时还会讨论是否把两种手术合并进行。

并不存在一个通用的数值阈值来决定何时手术。决定取决于实际的影响：您已经做不了哪些事、另一只眼的视力、视神经和视网膜的状况，因为角膜移植恢复的是角膜的透明度，而不是角膜后方结构的功能。

内皮

DMEK 与 DSAEK：移植一片仅数微米厚的薄膜

这两种术式解决的是同一个问题（内皮不再泵水），区别在于植片的厚度。DMEK 的植片只包含后弹力层及其内皮，厚 10 至 15 微米。DSAEK 的植片还带有一层后部基质：约 200 微米，所谓“超薄”版本则约 100 微米。手术无需全层切开眼球，植片由一个气泡顶住固定，视轴上没有任何缝线。

美国眼科学会（AAO）关于 DMEK 的报告给出了最有参考价值的数量级：各组研究的平均矫正视力为 20/21 至 20/31，术后六个月有 37.6% 至 85% 的眼达到 20/25 或更好。术后六个月内皮细胞丢失率为 33%，排斥反应见于 1.9% 的眼，原发性植片功能衰竭为 1.7%。

最常见的并发症并不是排斥反应，而是植片部分脱离，28.8% 的患者因此需要再次向眼内注入空气。这一操作称为“再注气”（rebubbling），在手术室只需几分钟；它很常见，并不意味着手术失败。一项荟萃分析发现，DMEK 术后再注气率为 33.7%，超薄 DSAEK 术后为 11.0%。

作为回报，DMEK 的视力结果更好：术后一年为 0.07 logMAR，超薄 DSAEK 为 0.14，两者的内皮细胞密度没有差异。一篇 Cochrane 系统评价没有找到关于这一比较的任何随机对照试验，因此结论更为审慎：DMEK 具有视力优势，但证据等级较低，且以更多的植片脱离为代价。

内皮角膜移植在专门处理角膜疾病的中心进行；我在圣热纳维耶芙诊所（Clinique Sainte-Geneviève，巴黎第 14 区）实施这项手术。门诊中要做的工作在更早的阶段，而且同样重要：识别出一片开始失代偿的角膜，分辨哪些问题来自角膜、哪些来自眼睛的其他部分，并在恰当的时机（而不是最后一刻）确定手术适应证。

基质

DALK：置换基质，保留自己的内皮

DALK 是将病变的基质一直剥除到后弹力层而不打开眼球，再以供体基质替代。患者自身的内皮得以保留，其意义具有决定性：作为穿透性角膜移植失败主因的内皮型排斥反应，在此已无从发生。正因如此，DALK 成为晚期圆锥角膜的首选术式，这类患者的内皮通常是健康的。

伦敦的一个团队发表了 357 眼因圆锥角膜接受手术的结果：75.9% 在术后一年内达到 20/40 或更好，拆线后为 81%，在平均约 22 个月的随访中植片失败率为 4.2%。手术由 42 位外科医生完成，其中 31 位是接受培训中的医生：这不是单一术者的成绩。

代价则是技术难度。在这组病例中，45.4% 的手术发生了后弹力层穿孔，24.1% 的手术在术中被迫改为穿透性角膜移植。这种术式转换并非没有影响：排斥反应的风险增至 1.94 倍，继发性青光眼的风险增至 4.0 倍。

就圆锥角膜而言，一项纳入 30 项研究的荟萃分析将 DALK 与穿透性角膜移植进行了比较：DALK 术后白内障更少、排斥反应更少、高眼压更少，内皮细胞计数保留得更好；而最终矫正视力的差异未达到统计学显著性。因此，DALK 并不能让人看得更清楚：它让植片维持得更久，并发症更少。它更为苛刻的学习曲线，解释了它为何推广缓慢。

穿透性移植

穿透性角膜移植并未消失，而且理由充分

当角膜全层受累时，它仍不可或缺：重症角膜炎后的深层瘢痕、贯穿基质和内皮的混浊、角膜穿孔、外伤，尤其是再次移植。2017 年至 2020 年间，在美国，对既往移植进行的再次移植已成为其首位适应证。在美国，约三分之一的角膜移植采用这一术式。

它主要的难处不在手术本身，而在术后。植片靠缝线固定，缝线要保留很多个月，有时超过一年；在此期间愈合缓慢，植片与受体角膜之间的交界处长期保持着机械上的脆弱性。

散光是最顽固的障碍。在一组 104 眼的研究中，尽管进行了选择性拆线，随访结束时平均地形图散光仍有 3.4 D（屈光度）；22% 的眼需要做松解切口，17% 需要配戴硬性接触镜或巩膜镜。穿透性角膜移植后的光学矫正，本身就是一项完整的治疗工作。

排斥

排斥反应：这个词究竟指什么

排斥反应是免疫系统针对供体细胞的反应，而不是植片被机械性地“排出”。它最关键的攻击目标是内皮：每一次排斥都会破坏无法再生的细胞，这些损失不断累积，最终导致角膜失去透明。

发生率首先取决于移植了什么。一篇针对至少五年随访的综述报告：DALK 术后排斥反应为 1.7% 至 13%，DSAEK 术后为 5% 至 11.4%，DMEK 术后为 1.7% 至 2.8%；而在穿透性角膜移植术后，排斥反应仍是失败的首要原因。移植的异体组织越少，留给免疫系统的攻击目标就越少。

患者自身的条件同样重要。对于首次移植且角膜没有血管长入的患者，植片两年存活率超过 90%；而存在危险因素时（角膜被血管侵入、慢性炎症、既往移植史），存活率降至 35% 至 70%。在一组 201 例因圆锥角膜接受穿透性角膜移植的病例中，术后出现的新生血管使排斥反应的风险增至 2.5 倍。

发生一次排斥反应并不等于失去植片。在同一组病例中，22.9% 的眼曾出现排斥反应，但 98.5% 的植片仍保持功能。前提是及时：如果及早使用强化的局部糖皮质激素治疗，排斥反应大多可以逆转。因此，有几个征象必须牢记（眼红、眼痛、畏光、视力下降），以及与之相应的处理原则：当天就诊。

还有一个几乎每次都会被问到的问题：疫苗。文献中报道过 23 例接种疫苗后发生的排斥反应，这引发了合理的担忧。但美国的一项病例对照研究纳入了 601 例发生排斥反应的患者和 1,803 名匹配的对照，并未发现任何关联：校正比值比为 1.17，置信区间为 0.91 至 1.50。

视力

能期待怎样的视力，需要多长时间

恢复的速度取决于术式，最终的视力水平则主要取决于眼睛其他部分的好坏。DMEK 术后，角膜在几天到几周内变得清亮，屈光度数变化很小。穿透性角膜移植术后，则要等到拆线之后（也就是数月之后），才能知道最终的视力会是怎样。

关于能达到的水平，一组随访十五年的 350 例内皮角膜移植给出了很有说服力的轨迹：中位矫正视力术前为 20/60，术后第三至第十二个月为 20/40，此后从第二年到第十五年保持在 20/30，这一数据包含了合并其他眼部疾病的患者。这不是一双“崭新”的眼睛，而是让已经无法阅读的患者持久地恢复功能。

有一点很少有人说：Cochrane 系统评价比较了 Fuchs 角膜内皮营养不良中的内皮角膜移植与穿透性角膜移植，没有发现两者最终矫正视力存在差异的可靠证据。板层移植得到证实的改善之处，是高阶像差和恢复速度。

残留的光学障碍几乎总是不规则散光，主要见于穿透性角膜移植。对于明显的不规则散光，框架眼镜和软性隐形眼镜很少够用；巩膜镜往往是最有效的选择。如果光学矫正无效，还可以考虑松解切口、屈光手术和散光矫正型人工晶状体植入。

一项关于患者自评生活质量的研究给出了最后的结论：中位评分 DMEK 术后为 84.2，DALK 术后为 77.8，DSAEK 术后为 76.1，穿透性角膜移植术后为 70.6；但在视力相同的情况下，手术类型与评分不再相关。患者评判的，是他们看到的东西。

存活时间

植片能维持多久

并没有一个统一的数字，如果有人不加任何说明就回答“十年”，您应当有所警惕：植片存活率随适应证的差异，比随术式的差异更大。欧洲角膜移植登记处基于 12,913 例手术的数据显示，植片两年存活率为 89%，其中圆锥角膜为 98%，外伤后为 80%。

就长期而言，前文提到的 350 例内皮角膜移植提供了目前唯一可用的十五年预测：五年失败率 7%，十年 16%，十五年 23%。晚期失败的主要因素是术前已存在的青光眼：药物治疗的青光眼使风险增至 4.4 倍，做过青光眼手术者则增至 24 倍。

至于穿透性角膜移植，日本一组随访十二年的 509 眼资料显示 60.4% 的植片保持透明，这个总体数字单独来看意义不大。因圆锥角膜或角膜营养不良而植入的植片在十二年时仍全部透明，而大泡性角膜病变者仅为 51.7%。能告诉您答案的，是您自己的适应证，而不是平均值。

再次移植是可行的，但每一次后续移植的维持情况都会更差。在这组日本资料中，首次穿透性角膜移植的十二年存活率为 65.4%，第二次为 43.4%。中国一项纳入 243 例再次移植的队列研究显示，五年存活率在穿透性角膜移植后为 53.5%，DALK 后为 66.6%，内皮角膜移植后为 69.8%，排斥反应是失败的主要因素。

植片

植片从何而来，以及我无法告诉您的事

植片来自已故的捐献者。由组织库（眼库）负责获取，检查有无可传播的疾病，并进行内皮细胞计数，之后才确认组织合格。目前并存两种保存方式：2 至 8 摄氏度的低温保存，可保存 7 至 14 天；28 至 37 摄氏度的器官培养法保存，可保存 4 至 7 周。

供体短缺是全球性的，且有据可查。2016 年发表的那项调查统计，2012 年全球 742 家眼库获取了 283,530 枚角膜，实施了 184,576 例角膜移植，而全球 53% 的人口完全无法获得角膜移植：每 70 枚所需的角膜中只有 1 枚可用。板层技术使得把同一枚角膜分给多位受体成为可能，这最多可节省四分之一的捐献组织。

关于法国的等待时间，我宁可不做任何断言。我掌握的资料都是国际性的，而植片的供应取决于各国捐献体系的组织方式，这些资料没有一份对此做出说明：把国外的数字套用到法国，等于误导您。这个问题有答案，但答案属于将为您施治的团队。请在门诊时提出这个问题。

最后，在 DMEK、DSAEK、DALK 和穿透性角膜移植之间做选择，依据的不是已发表的平均数据，而是您的内皮细胞计数、影像学测得的病变深度、您的眼部手术史，以及术者对所选术式的经验。

常见问题

Cachan 门诊部 · 电话 +33 1 45 47 08 11

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本文仅供参考，不能替代医疗咨询。手术适应证、预期获益和风险均取决于每个人的具体情况。如对您的视力有任何疑问，请咨询眼科医生。