Trasplante de córnea: ya no se sustituye la córnea entera, y eso lo cambia todo

La palabra «trasplante» asusta, y además induce a error: en la mayoría de las intervenciones que se practican hoy no se sustituye la córnea, sino únicamente la capa que está enferma. Una lámina de quince micras para una distrofia de Fuchs, un disco de estroma para un queratocono avanzado. Este cambio de rumbo, iniciado a mediados de los años 2000, ha modificado las tres respuestas que todo paciente espera: el rechazo, la visión recuperada y el tiempo que durará el injerto.

COMPRENDER

Lo que ha cambiado: el trasplante se ha convertido en una cirugía por capas

Hasta mediados de los años 2000 solo existía una operación: recortar un disco de córnea en todo su espesor, retirarlo y suturar en su lugar el mismo disco obtenido de un donante. Es la queratoplastia penetrante, realizada con éxito desde 1905. Sustituía las cinco capas, incluidas las sanas, como quien cambia un cristal entero por un defecto situado en su cara interna.

Dos innovaciones pusieron fin a ese monopolio. En 2004 nace la DSEK: se retira únicamente la membrana de Descemet del receptor para sustituirla por un injerto fino; su versión automatizada, la DSAEK, le sigue dos años después. En 2006, la DMEK lleva la lógica hasta el final y trasplanta ya solo la membrana de Descemet con su endotelio, sin estroma. En paralelo, la queratoplastia lamelar anterior profunda, o DALK, aborda la otra vertiente del problema: sustituir el estroma dejando en su sitio el endotelio del paciente.

El cambio está documentado. En Estados Unidos, entre 2015 y 2020, la proporción de queratoplastias penetrantes pasó del 40 % al 36,4 % de los trasplantes de córnea, y la de DSAEK del 47 % al 33,9 %, mientras que la DMEK pasaba del 9,8 % al 27,8 %. Las cifras que un familiar o un conocido recuerda de un trasplante realizado hace veinte años probablemente no se aplican a su caso.

ANATOMÍA

Por qué la capa enferma decide la operación

La córnea es una ventana transparente de unos cientos de micras que aporta la mayor parte de la potencia óptica del ojo. Consta de cinco capas: el epitelio en la superficie, la capa de Bowman, el estroma, que constituye la mayor parte del espesor, la membrana de Descemet y el endotelio en la cara interna. Cada una se altera por motivos distintos y produce una enfermedad distinta.

El endotelio es una monocapa de células que bombean el agua fuera del tejido y mantienen su transparencia. En el ser humano no se dividen: su número no hace más que disminuir. Por debajo de cierto umbral, la córnea se encharca, se enturbia y la visión se vuelve lechosa, más borrosa al despertar. Es el mecanismo de la distrofia de Fuchs y el de la descompensación que a veces sigue a una cirugía intraocular.

El estroma, en cambio, plantea un problema de forma y de claridad: se deforma en el queratocono y se opacifica tras una infección o una herida, mientras el endotelio suele permanecer intacto. Sustituir también el endotelio sería inútil y costoso, porque cada gesto sobre el endotelio destruye células que no volverán a crecer. De ahí la regla que estructura la cirugía moderna: tocar solo lo que está enfermo.

INDICACIONES

Quién necesita un trasplante, y en qué momento

Tres situaciones dominan. La gran encuesta mundial publicada en 2016, que abarcó 184 576 trasplantes realizados en 2012, establece la clasificación de las indicaciones: distrofia de Fuchs 39 %, queratocono 27 %, secuelas de queratitis infecciosas 20 %. El resto se reparte entre traumatismos, fracasos de trasplantes anteriores y distrofias más raras.

El queratocono solo lleva al trasplante tardíamente, y cada vez con menos frecuencia: las lentes de contacto rígidas, el cross-linking y los anillos intracorneales permiten retrasarlo o evitarlo en una parte de los pacientes. Se plantea cuando la visión ya no puede corregirse con medios ópticos, o cuando el vértice del cono se ha opacificado. El hidrops, rotura brusca de la membrana de Descemet, afecta aproximadamente al 2,5 % de los queratoconos y deja con frecuencia una cicatriz que obliga a operar.

La distrofia de Fuchs se manifiesta por una niebla matutina que tarda cada vez más en disiparse, y luego por una molestia permanente. Tiene una particularidad temida: una cirugía de cataratas, incluso perfectamente realizada, consume células endoteliales y puede precipitar la descompensación de una córnea ya frágil. De ahí el recuento endotelial antes de la operación en estos pacientes, y la discusión, en ocasiones, de combinar ambas intervenciones.

Ningún umbral numérico universal desencadena la operación. La decisión se toma según la repercusión real: lo que usted ya no puede hacer, la visión del otro ojo, el estado del nervio óptico y de la retina, porque un trasplante restablece la transparencia de la córnea, no la función de lo que hay detrás.

ENDOTELIO

DMEK y DSAEK: trasplantar una lámina de unas pocas micras

Estas dos técnicas tratan el mismo problema, un endotelio que ya no bombea, y se distinguen por el grosor del injerto. El de la DMEK solo consta de la membrana de Descemet y su endotelio: de diez a quince micras. El de la DSAEK incluye una lámina de estroma posterior: unas doscientas micras, un centenar en la versión llamada ultrafina. El ojo no se abre de lado a lado y el injerto se mantiene en su sitio con una burbuja de aire, sin ninguna sutura en el eje visual.

El informe de la Academia Americana de Oftalmología dedicado a la DMEK ofrece los órdenes de magnitud más útiles: agudeza corregida media de 20/21 a 20/31 según las series, y del 37,6 % al 85 % de los ojos con 20/25 o mejor a los seis meses. La pérdida de células endoteliales alcanzaba el 33 % a los seis meses, el rechazo el 1,9 % de los ojos y el fracaso primario del injerto el 1,7 %.

La complicación más frecuente no es el rechazo: es el desprendimiento parcial del injerto, que obligó a reinyectar aire en el 28,8 % de los pacientes. Ese gesto, el rebubbling, lleva unos minutos en quirófano; es habitual y no significa un fracaso. Un metaanálisis encuentra un 33,7 % de reinyecciones tras DMEK frente a un 11,0 % tras DSAEK ultrafina.

A cambio, la DMEK proporciona mejor agudeza: 0,07 logMAR al año frente a 0,14 tras DSAEK ultrafina, sin diferencias en la densidad endotelial. Una revisión Cochrane, que no encontró ningún ensayo aleatorizado sobre esta comparación, concluye con más cautela que existe una ventaja visual con un nivel de evidencia bajo, obtenida a costa de más desprendimientos.

El trasplante endotelial se realiza en centros especializados en patología corneal; lo practico en la Clinique Sainte-Geneviève (distrito 14 de París). Lo que se decide en la consulta ocurre antes, y cuenta tanto como la cirugía: reconocer una córnea que empieza a descompensarse, distinguir lo que procede de ella de lo que procede del resto del ojo, y sentar la indicación en el momento oportuno y no en el último.

ESTROMA

DALK: sustituir el estroma y conservar el propio endotelio

La DALK consiste en retirar el estroma enfermo hasta la membrana de Descemet, sin llegar a abrir el ojo, y sustituirlo por estroma de donante. El endotelio del paciente permanece en su sitio, y la consecuencia es decisiva: el rechazo endotelial, principal causa de fracaso de las queratoplastias penetrantes, deja de ser posible. Eso es lo que hace de la DALK la técnica de elección en el queratocono avanzado, donde el endotelio suele estar sano.

Un equipo londinense publicó 357 ojos operados por queratocono: el 75,9 % alcanzaba 20/40 o mejor en el primer año, y el 81 % tras la retirada de las suturas, con un 4,2 % de fracasos del injerto en un seguimiento medio de unos veintidós meses. Operaron cuarenta y dos cirujanos, treinta y uno de ellos en formación: no son los resultados de un único operador.

El precio que hay que pagar es la dificultad técnica. En esa serie, la membrana de Descemet se perforó en el 45,4 % de los casos y el 24,1 % de las intervenciones se convirtieron en queratoplastia penetrante durante la propia operación. Esa conversión no es inocua: el riesgo de rechazo se multiplicaba por 1,94 y el de glaucoma secundario por 4,0.

Comparada con la queratoplastia penetrante en el queratocono, un metaanálisis de treinta estudios encuentra menos cataratas, menos rechazos y menos hipertensión ocular tras DALK, con una mejor conservación del recuento endotelial; la diferencia en la agudeza corregida final no alcanzaba la significación estadística. La DALK, por tanto, no hace ver mejor: hace que el injerto dure más y da menos complicaciones. Su curva de aprendizaje, más exigente, explica su lenta adopción.

PENETRANTE

La queratoplastia penetrante no ha desaparecido, y por buenas razones

Sigue siendo indispensable cuando todo el espesor está afectado: cicatrices profundas tras una queratitis grave, opacidades que atraviesan el estroma y el endotelio, perforaciones, traumatismos y, sobre todo, retrasplantes. Entre 2017 y 2020, en Estados Unidos, la repetición de un trasplante anterior se había convertido en su primera indicación. Alrededor de un tercio de los trasplantes de córnea en Estados Unidos corresponde a esta técnica.

Su principal inconveniente no es la intervención en sí, sino lo que viene después. El injerto se fija con suturas que permanecen muchos meses, a veces más de un año, durante los cuales la cicatrización es lenta y la unión entre injerto y receptor conserva una fragilidad mecánica duradera.

El astigmatismo es el obstáculo más tenaz. En una serie de 104 ojos, el astigmatismo topográfico medio seguía en 3,4 dioptrías al final del seguimiento pese a la retirada selectiva de las suturas; el 22 % de los ojos necesitó incisiones relajantes y el 17 % una adaptación de lentes de contacto rígidas o esclerales. La corrección óptica tras una queratoplastia penetrante es un tratamiento con entidad propia.

RECHAZO

El rechazo: qué abarca exactamente la palabra

Un rechazo es una reacción del sistema inmunitario contra las células del donante, no una expulsión mecánica del injerto. Su diana crítica es el endotelio: cada episodio destruye células que no se reponen, y es la acumulación de esas pérdidas lo que acaba haciendo perder la transparencia.

La frecuencia depende ante todo de lo que se ha trasplantado. Una revisión de seguimientos de al menos cinco años comunica del 1,7 al 13 % de rechazos tras DALK, del 5 al 11,4 % tras DSAEK y del 1,7 al 2,8 % tras DMEK, mientras que el rechazo sigue siendo la primera causa de fracaso tras queratoplastia penetrante. Cuanto menos tejido ajeno se trasplanta, menos asidero se ofrece al sistema inmunitario.

El terreno cuenta tanto como la técnica. En un primer trasplante sobre una córnea no vascularizada, la supervivencia del injerto a los dos años supera el 90 %; en presencia de factores de riesgo (córnea invadida por vasos, inflamación crónica, trasplantes anteriores) cae a entre el 35 y el 70 %. En una serie de 201 queratoplastias penetrantes por queratocono, una neovascularización aparecida después de la operación multiplicaba por 2,5 el riesgo de episodio de rechazo.

Un episodio de rechazo no equivale a perder el injerto. En esa misma serie, el 22,9 % de los ojos sufrió un episodio de rechazo y, sin embargo, el 98,5 % de los injertos seguía funcionando. La condición es el plazo: tratado pronto con corticoides tópicos intensivos, un rechazo se revierte la mayoría de las veces. De ahí los signos que hay que saberse de memoria (ojo rojo, dolor, sensibilidad a la luz, disminución de la visión) y la consigna que los acompaña: acudir al oftalmólogo el mismo día.

Queda la cuestión de las vacunas, que surge sistemáticamente. Se han descrito veintitrés casos de rechazo aparecidos tras una vacunación, lo que alimentó una inquietud legítima. Pero un estudio estadounidense de casos y controles con 601 pacientes que habían sufrido un rechazo y 1803 controles emparejados no encontró ninguna asociación: odds ratio ajustada de 1,17, con un intervalo de confianza de 0,91 a 1,50.

VISIÓN

Qué visión cabe esperar, y en cuánto tiempo

La velocidad depende de la técnica; el nivel final, sobre todo de lo que va bien o mal en el resto del ojo. Tras una DMEK, el ojo se aclara en unos días o unas semanas y la corrección óptica apenas varía. Tras una queratoplastia penetrante hay que esperar a la retirada de las suturas, es decir, meses, para saber cuál será la visión definitiva.

En cuanto al nivel alcanzado, una serie de 350 trasplantes endoteliales seguidos durante quince años dibuja una trayectoria elocuente: agudeza corregida mediana de 20/60 antes de la operación, 20/40 entre el tercer y el duodécimo mes, y después 20/30 desde el segundo hasta el decimoquinto año, incluidas las comorbilidades oculares. No es una visión nueva: es una restitución duradera de la función en pacientes que habían dejado de poder leer.

Un matiz que rara vez se menciona: la revisión Cochrane que compara trasplante endotelial y queratoplastia penetrante en la distrofia de Fuchs no encontró ninguna prueba sólida de diferencia en la agudeza corregida final. Lo que el trasplante lamelar mejora de forma demostrada son las aberraciones ópticas de alto orden y la rapidez de la recuperación.

El obstáculo óptico residual se llama casi siempre astigmatismo irregular, y afecta sobre todo a la queratoplastia penetrante. Las gafas y las lentes blandas rara vez bastan en las formas marcadas; las lentes esclerales son a menudo la solución más eficaz. Quedan, si la óptica fracasa, las incisiones relajantes, la cirugía refractiva y la implantación de una lente intraocular tórica.

Un trabajo sobre la calidad de vida referida por los pacientes aporta la última palabra: puntuaciones medianas de 84,2 tras DMEK, 77,8 tras DALK, 76,1 tras DSAEK y 70,6 tras queratoplastia penetrante; pero, a igual agudeza, el tipo de cirugía ya no se asociaba a la puntuación. Lo que los pacientes valoran es lo que ven.

DURACIÓN

Cuánto tiempo dura un injerto

No existe una cifra única, y que le respondan «diez años» sin más precisión debería despertar recelo: la supervivencia varía más según la indicación que según la técnica. El registro europeo de trasplantes de córnea, con 12 913 intervenciones, encuentra una supervivencia del injerto del 89 % a los dos años, desde el 98 % en el queratocono hasta el 80 % tras un traumatismo.

A largo plazo, la serie de 350 trasplantes endoteliales ya citada ofrece la única proyección a quince años disponible: un 7 % de fracasos a los cinco años, un 16 % a los diez y un 23 % a los quince. El principal factor de fracaso tardío era el glaucoma preexistente, con un riesgo multiplicado por 4,4 cuando estaba en tratamiento médico y por 24 cuando había sido operado.

En cuanto a la queratoplastia penetrante, una serie japonesa de 509 ojos seguidos durante doce años da un 60,4 % de injertos transparentes, una cifra global que, aislada, dice poco. Todos los injertos colocados por queratocono o por distrofia corneal seguían transparentes a los doce años, frente al 51,7 % en las queratopatías bullosas. Lo que informa sobre su caso es su indicación, no la media.

Repetir el trasplante es posible, pero cada trasplante sucesivo dura menos. En la serie japonesa, la supervivencia a los doce años era del 65,4 % en una primera queratoplastia penetrante y del 43,4 % en una segunda. Una cohorte china de 243 retrasplantes encuentra a los cinco años un 53,5 % de supervivencia tras queratoplastia penetrante, un 66,6 % tras DALK y un 69,8 % tras trasplante endotelial, con el rechazo como principal factor de fracaso.

INJERTO

De dónde procede el injerto, y lo que no puedo decirle

El injerto procede de un donante fallecido. Un banco de tejidos lo extrae, comprueba que no haya enfermedades transmisibles y cuenta las células endoteliales antes de validar el tejido. Coexisten dos modos de conservación: el frío, entre 2 y 8 grados, que permite de siete a catorce días, y el cultivo organotípico, entre 28 y 37 grados, que permite de cuatro a siete semanas.

La escasez es mundial y está documentada. La encuesta publicada en 2016 contabilizó 184 576 trasplantes realizados en 2012 a partir de 283 530 córneas extraídas en 742 bancos de ojos, mientras que el 53 % de la población mundial no tenía acceso alguno al trasplante de córnea: una córnea disponible por cada setenta necesarias. Dividir una misma córnea para varios receptores, algo que las técnicas lamelares hacen posible, ahorraría hasta una cuarta parte del tejido donado.

Sobre el tiempo de espera en Francia, prefiero no afirmar nada. Las fuentes de que dispongo son internacionales, y la disponibilidad de injertos depende de una organización nacional de la donación que ninguna de ellas describe: aplicar a Francia una cifra extranjera sería engañarle. Esta pregunta tiene respuesta, pero pertenece al equipo que le atenderá. Plantéela en la consulta.

Por último, la elección entre DMEK, DSAEK, DALK y queratoplastia penetrante no se hace sobre medias publicadas: se hace en función de su recuento endotelial, de la profundidad de la lesión medida en las pruebas de imagen, de sus antecedentes de cirugía ocular y de la experiencia del cirujano con la técnica prevista.

Preguntas frecuentes

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Este artículo tiene una finalidad informativa y no sustituye una consulta médica. Las indicaciones, los beneficios esperados y los riesgos dependen de cada situación individual. Ante cualquier duda sobre su visión, consulte a un oftalmólogo.