Operado de cataratas y la visión no es la prevista: entender la sorpresa refractiva y qué se puede hacer

La operación ha ido bien, el ojo está tranquilo y, sin embargo, la visión de lejos sigue borrosa, o bien la de cerca no llega como se esperaba. Los cirujanos lo llaman sorpresa refractiva: el implante colocado no da exactamente la corrección calculada. En el mayor registro europeo, cerca de tres de cada cuatro ojos quedan a menos de media dioptría del objetivo, y siete de cada cien se alejan más de una dioptría. Este artículo explica por qué ocurre, cómo se diagnostica y cuáles son las cuatro respuestas posibles, desde las gafas hasta el retoque con láser.

COMPRENDER

¿Por qué la visión puede no ser la prevista?

La operación de cataratas sustituye el cristalino opacificado por un implante cuya potencia se elige antes de la intervención. Esa elección se basa en un cálculo: la longitud del ojo, la curvatura de la córnea y la profundidad de la cámara anterior entran en una fórmula que predice dónde se colocará el implante y qué potencia dará la visión deseada. Una predicción, por construcción, conlleva un margen de error.

El registro europeo EUREQUO, que analizó 282 811 operaciones realizadas en 100 centros de 12 países entre 2014 y 2015, da el orden de magnitud: el error absoluto medio fue de 0,42 dioptrías, el 72,7 % de los ojos estaba a menos de media dioptría del objetivo y el 93,0 % a menos de una dioptría (PMID 29685779). Dicho de otro modo, siete de cada cien ojos se alejan más de una dioptría de lo previsto.

Las causas más frecuentes

La primera causa es una medición errónea antes de la operación. Una córnea irregular, un ojo seco que deforma la película lagrimal, una distrofia de la membrana basal del epitelio: todo lo que altera la superficie de la córnea falsea la queratometría y, por tanto, el cálculo. Dos casos publicados en 2019 describen errores de +1,50 dioptrías y de 2,75 dioptrías de astigmatismo atribuidos a una distrofia epitelial que había pasado inadvertida (PMID 30879718). Un estudio mostró que los ojos cuyas lágrimas están demasiado concentradas presentan mediciones de queratometría menos reproducibles, con una diferencia de potencia del implante superior a 0,50 dioptrías entre dos mediciones más a menudo (PMID 26432124).

La segunda causa tiene que ver con el propio ojo. Los ojos muy largos de los miopes altos y los ojos muy cortos de los hipermétropes quedan fuera del rango en el que las fórmulas son más precisas. Una córnea ya operada con láser, un queratocono o un trasplante de córnea hacen la predicción más incierta. El registro EUREQUO identifica precisamente estos factores de riesgo: mala visión preoperatoria, enfermedad ocular asociada y cirugía ocular previa (PMID 29685779).

La tercera causa es la posición final del implante. La fórmula supone que se colocará a una cierta distancia de la córnea; si queda algo más adelantado o más atrasado dentro del saco capsular, la potencia efectiva cambia. En un implante tórico, basta una rotación de unos pocos grados después de la colocación para dejar un astigmatismo residual. Por último, muy raramente, se ha descrito un error de etiquetado o de selección del implante.

DIAGNOSTICAR

Antes de hablar de sorpresa refractiva, descartar las demás causas de visión borrosa

Una visión borrosa tras la operación de cataratas no siempre es un error de potencia. En una serie de pacientes insatisfechos tras un implante multifocal, la visión borrosa se debía a un error refractivo en el 29 % de los ojos, pero a una opacificación de la cápsula posterior en el 54 % y a sequedad ocular en el 15 % (PMID 19465282). Otra serie de 74 ojos encuentra el error refractivo residual como primera causa de queja, en el 57 % de los casos, seguido del ojo seco, en el 35 % (PMID 27784985).

El proceso empieza, por tanto, con una refracción cuidadosa, una vez estabilizado el ojo, y con el examen de todo lo que puede empañar la imagen: la superficie de la córnea, la cápsula situada detrás del implante y la retina mediante OCT. Un edema macular leve, frecuente en las semanas posteriores a la intervención, se trata y, en la mayoría de los casos, se resuelve; no justifica ningún retoque. Un ojo seco se trata primero, y la refracción se repite después.

Dos signos orientan hacia un simple error de potencia y no hacia otra causa: la visión vuelve a ser nítida con una lente de prueba, y la exploración no muestra ni turbidez de la cápsula, ni alteración de la superficie, ni anomalía de la retina. Si una lente no lo corrige todo, la visión borrosa tiene otro origen, que hay que tratar antes de plantearse nada sobre el implante.

Esperar a que la refracción se estabilice

La refracción cambia durante las primeras semanas: el implante se asienta, la córnea se recupera de la incisión y la superficie se restablece. Toda decisión de corrección espera a que dos mediciones sucesivas coincidan, al ritmo de las revisiones previstas, a los 2 días, al mes y al año. El Dr Tourabaly no fija ningún plazo cifrado antes de decidir: lo que la desencadena es la estabilidad de la medición, no el calendario.

Una revisión de 2021 resume la regla: un estudio completo en busca de una causa patológica de la visión borrosa precede a cualquier procedimiento de corrección, y la causa del error, el tipo de implante, las enfermedades asociadas y las preferencias del paciente orientan conjuntamente la elección (PMID 33122488). Un estudio en población general, en personas de más de 60 años, encuentra además un error residual mediano de 0,50 dioptrías en los operados, lo que recuerda que una pequeña desviación es la norma, no la excepción (PMID 37206186).

LAS RESPUESTAS

Cuatro formas de corregir una sorpresa refractiva

No existe una recomendación oficial sobre el método que se debe preferir: las guías reconocen la posibilidad de una sorpresa refractiva sin decantarse sobre su tratamiento. Una revisión con metanálisis publicada en 2025 en el Journal of Cataract and Refractive Surgery comparó las opciones quirúrgicas y concluyó que la corrección con láser sobre la córnea ofrece el equivalente esférico y la agudeza más cercanos al objetivo, por delante del implante complementario (PMID 40929562). La elección sigue siendo individual.

1. Gafas o lentes de contacto

Es la primera respuesta y, a menudo, la única necesaria. Una desviación de media dioptría se corrige con unas gafas, que muchos pacientes habrían llevado de todos modos para leer. Las gafas definitivas se prescriben en la revisión del primer mes, o de tres a cuatro semanas después del segundo ojo cuando se operan los dos. En la serie de 74 ojos citada más arriba, las gafas o las lentes de contacto fueron la intervención más frecuente, en el 46 % de los casos (PMID 27784985).

2. Un retoque con láser sobre la córnea

Cuando el paciente ha elegido su implante precisamente para no llevar gafas, un retoque con láser corrige la desviación residual remodelando la córnea, exactamente como una cirugía refractiva. La PRK, que trabaja en la superficie, es la técnica más utilizada en este contexto; el LASIK es posible en algunas córneas. Una serie de 88 ojos tratados con láser de superficie tras la operación de cataratas encuentra, al año, el 68 % de los ojos a ±0,50 dioptrías y el 88 % a ±1 dioptría de la corrección buscada, sin ninguna complicación que amenace la visión (PMID 21710952).

Un estudio multicéntrico que comparó los tres abordajes quirúrgicos en 65 ojos observó que el láser reducía más el astigmatismo residual que el recambio del implante o el implante complementario (PMID 23991761). Incluso el SMILE se ha utilizado con éxito para una miopía residual tras un implante trifocal, en una serie de 82 ojos (PMID 35643966). El Dr Tourabaly realiza estos retoques en la Clinique Laser Victor Hugo, el único lugar donde practica el láser refractivo, una vez estabilizada la refracción y con la superficie del ojo en buen estado.

3. Un implante complementario

Para las desviaciones importantes, o cuando la córnea no es apta para el láser, se puede deslizar un segundo implante muy fino por delante del primero, en el surco ciliar (sulcus), entre el iris y el saco capsular. Se le llama implante «add-on» o «piggyback». Existe en versión esférica y tórica, y puede retirarse si es necesario. Una revisión de 2017 recoge una mejora de aproximadamente dos líneas de agudeza sin corrección tras este procedimiento, en una serie de 46 ojos (PMID 29042749). Una revisión más reciente lo considera más seguro y eficaz que el recambio del implante para los errores grandes (PMID 33122488).

Un caso particular: el implante tórico que ha girado. Un astigmatismo residual tras un implante tórico sugiere, ante todo, una rotación del implante dentro del saco. Se mide con la lámpara de hendidura y en la topografía, y si explica la desviación, basta un reposicionamiento: se gira el implante hasta el eje previsto, sin cambiarlo. Este procedimiento, como el recambio, se hace preferentemente pronto, antes de que la cápsula se retraiga (PMID 33122488).

4. El recambio del implante

El recambio consiste en retirar el implante colocado y poner otro, de la potencia adecuada. Es el procedimiento más pesado, porque el implante ya está fijado en su saco capsular, y se practica preferentemente en las primeras semanas, antes de que la cápsula se retraiga a su alrededor. Conserva indicaciones precisas: una potencia muy alejada del objetivo, un implante multifocal mal tolerado o un implante tórico imposible de reposicionar. En una serie de 35 ojos con recambio de un implante multifocal, el error de predicción pasó de 0,22 a −0,09 dioptrías de media y todos los ojos conservaban una agudeza corregida de al menos 5/10 (PMID 28732609).

El Dr Tourabaly realiza el implante complementario y el recambio del implante en la Clinique Sainte-Geneviève, en el distrito 14 de París, donde opera las cataratas. El procedimiento se hace con anestesia local, de forma ambulatoria, con el mismo seguimiento que una cirugía de cataratas.

EN LA PRÁCTICA

Cómo se decide la corrección y cómo se evita

La decisión se toma en consulta, una vez identificada la causa de la visión borrosa y con la refracción estable. La guían tres preguntas: cuál es el tamaño de la desviación, qué implante hay colocado y qué esperaba usted de la operación. Una desviación de media dioptría en un paciente que lleva gafas de lectura sin darse cuenta no se trata igual que una desviación idéntica en un paciente que ha pagado un implante multifocal para no volver a llevarlas.

Lo que reduce el riesgo antes de la operación

La sorpresa refractiva se previene sobre todo antes de la intervención. Una biometría óptica de calidad, realizada en el gabinete de Cachan con el IOLMaster 700, asociada a la topografía corneal, detecta las córneas irregulares y los astigmatismos que hay que corregir. El tratamiento previo de un ojo seco hace que las mediciones sean reproducibles. Y la recogida de la historia del ojo, en particular una cirugía refractiva antigua, orienta hacia las fórmulas adecuadas.

La elección del implante también cuenta. Un implante de profundidad de campo ligeramente extendida tolera algo mejor un pequeño error de cálculo que un multifocal, cuyo resultado depende de una refracción muy próxima a cero. Es uno de los argumentos a favor del implante monofocal «plus» en los pacientes cuyas mediciones son menos fiables.

Por último, una sorpresa refractiva no es un fracaso de la operación: la catarata se ha retirado, se ha recuperado la transparencia y el error puede corregirse. Lo importante es hablarlo en la revisión del primer mes en lugar de conformarse en silencio. Una consulta permite medir la desviación y elegir, juntos, la respuesta adecuada.

Preguntas frecuentes

Consultas en Cachan, en Paris 13 y en la consulta Sorbonne Saint-Michel (Paris 5) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Fuentes científicas

• Lundström M, et al. Risk factors for refractive error after cataract surgery: analysis of 282 811 cataract extractions reported to the European Registry of Quality Outcomes for cataract and refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2018. PMID 29685779
• Kanclerz P, et al. Surgical options for correcting refractive surprise after cataract and lens surgery: review and meta-analysis. J Cataract Refract Surg. 2025. PMID 40929562
• Moshirfar M, et al. Refractive enhancements for residual refractive error after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2021. PMID 33122488
• Fernández-Buenaga R, et al. Resolving refractive error after cataract surgery: IOL exchange, piggyback lens, or LASIK. J Refract Surg. 2013. PMID 23991761
• Gundersen KG, Potvin R. A review of results after implantation of a secondary intraocular lens to correct residual refractive error after cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2017. PMID 29042749
• Kim EJ, et al. Refractive outcomes after multifocal intraocular lens exchange. J Cataract Refract Surg. 2017. PMID 28732609
• Semiz F, et al. SMILE for the treatment of residual refractive error after cataract surgery. Ophthalmol Ther. 2022. PMID 35643966
• Kamiya K, et al. Clinical outcomes of photoastigmatic refractive keratectomy for the correction of residual refractive errors following cataract surgery. J Refract Surg. 2011. PMID 21710952
• Hashemi H, et al. Residual refractive errors in pseudophakic eyes and related factors: a population-based study. Int J Ophthalmol. 2023. PMID 37206186
• Ho VWM, et al. Refractive surprise after routine cataract surgery with multifocal IOLs attributable to corneal epithelial basement membrane dystrophy. J Cataract Refract Surg. 2019. PMID 30879718
• Epitropoulos AT, et al. Effect of tear osmolarity on repeatability of keratometry for cataract surgery planning. J Cataract Refract Surg. 2015. PMID 26432124
• Woodward MA, et al. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2009. PMID 19465282
• Gibbons A, et al. Causes and correction of dissatisfaction after implantation of presbyopia-correcting intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2016. PMID 27784985

Para leer también

• La operación de cataratas: desarrollo y elección del implante
• La evaluación preoperatoria de las cataratas
• La PRK, el láser de superficie
• Astigmatismo y cataratas: el implante tórico

Este artículo tiene una finalidad informativa y no sustituye a una consulta médica. Las indicaciones, los beneficios esperados y los riesgos dependen de cada situación individual. Para cualquier duda sobre su visión, consulte a un oftalmólogo.