Operati di cataratta, ma la vista non è quella prevista: capire la sorpresa refrattiva e che cosa si può fare

L’intervento è andato bene, l’occhio è tranquillo, eppure la vista da lontano resta sfocata, oppure la visione da vicino non arriva come previsto. I chirurghi la chiamano sorpresa refrattiva: l’impianto inserito non dà esattamente la correzione calcolata. Nel più grande registro europeo, quasi tre occhi su quattro finiscono a meno di mezza diottria dall’obiettivo, e sette su cento se ne discostano di oltre una diottria. Questo articolo spiega perché accade, come si diagnostica e quali sono le quattro risposte possibili, dagli occhiali al ritocco laser.

CAPIRE

Perché la vista può non essere quella prevista?

L’intervento di cataratta sostituisce il cristallino opacizzato con un impianto la cui potenza viene scelta prima dell’intervento. Questa scelta poggia su un calcolo: la lunghezza dell’occhio, la curvatura della cornea e la profondità della camera anteriore entrano in una formula che prevede dove si collocherà l’impianto e quale potenza darà la visione desiderata. Una previsione, per sua natura, comporta un margine di errore.

Il registro europeo EUREQUO, che ha analizzato 282.811 interventi eseguiti in 100 centri di 12 paesi tra il 2014 e il 2015, dà l’ordine di grandezza: l’errore medio assoluto era di 0,42 diottrie, il 72,7% degli occhi si trovava a meno di mezza diottria dall’obiettivo e il 93,0% a meno di una diottria (PMID 29685779). In altre parole, sette occhi su cento si discostano di oltre una diottria da quanto era previsto.

Le cause più frequenti

La prima causa è una misurazione falsata prima dell’intervento. Una cornea irregolare, un occhio secco che deforma il film lacrimale, una distrofia della membrana basale dell’epitelio: tutto ciò che altera la superficie della cornea falsa la cheratometria, e quindi il calcolo. Due casi pubblicati nel 2019 descrivono errori di +1,50 diottrie e di 2,75 diottrie di astigmatismo attribuiti a una distrofia epiteliale passata inosservata (PMID 30879718). Uno studio ha mostrato che gli occhi con lacrime troppo concentrate hanno misure cheratometriche meno riproducibili, con uno scarto di potenza dell’impianto superiore a 0,50 diottrie tra due misurazioni più frequente (PMID 26432124).

La seconda causa riguarda l’occhio stesso. Gli occhi molto lunghi dei miopi forti e gli occhi molto corti degli ipermetropi escono dal campo in cui le formule sono più precise. Una cornea già operata con il laser, un cheratocono o un trapianto di cornea rendono la previsione più incerta. Il registro EUREQUO individua con precisione proprio questi fattori di rischio: scarsa visione preoperatoria, malattia oculare associata, precedente chirurgia oculare (PMID 29685779).

La terza causa è la posizione finale dell’impianto. La formula presuppone che si collochi a una certa distanza dalla cornea; se si posiziona un po’ più avanti o più indietro nel sacco capsulare, la potenza effettiva cambia. Per un impianto torico, una rotazione di pochi gradi dopo l’inserimento basta a lasciare un astigmatismo residuo. Infine, molto raramente, è stato segnalato un errore di etichettatura o di selezione dell’impianto.

DIAGNOSTICARE

Prima di parlare di sorpresa refrattiva, escludere le altre cause di sfocatura

Una vista sfocata dopo la cataratta non è sempre un errore di potenza. In una serie di pazienti insoddisfatti dopo un impianto multifocale, la visione sfocata era dovuta a un errore refrattivo nel 29% degli occhi, ma a un’opacizzazione della capsula posteriore nel 54% e a secchezza oculare nel 15% (PMID 19465282). Un’altra serie di 74 occhi individua l’errore refrattivo residuo come prima causa di lamentela, nel 57% dei casi, seguito dall’occhio secco, nel 35% (PMID 27784985).

Si comincia quindi con una refrazione accurata, a occhio stabilizzato, e con l’esame di tutto ciò che può offuscare l’immagine: la superficie della cornea, la capsula dietro l’impianto, la retina con la OCT. Un edema maculare lieve, frequente nelle settimane successive all’intervento, si cura e nella maggior parte dei casi si risolve; non giustifica alcun ritocco. Un occhio secco si cura per primo, e la refrazione viene rifatta in seguito.

Due segni orientano verso un semplice errore di potenza piuttosto che verso un’altra causa: la vista torna nitida con una lente di prova, e l’esame non mostra né un’opacità della capsula, né un’alterazione della superficie, né un’anomalia della retina. Se una lente non corregge tutto, la sfocatura ha un’altra origine, da trattare prima di prendere in considerazione qualsiasi intervento sull’impianto.

Attendere che la refrazione si stabilizzi

La refrazione si modifica nelle prime settimane: l’impianto si assesta, la cornea si riprende dall’incisione, la superficie si ristabilisce. Qualsiasi decisione di correzione attende che due misurazioni successive concordino, al ritmo dei controlli previsti, a G+2, a un mese e poi a un anno. Il Dr Tourabaly non fissa alcun termine numerico prima della decisione: a innescarla è la stabilità della misura, non il calendario.

Una revisione del 2021 riassume la regola: un bilancio completo alla ricerca di una causa patologica della sfocatura precede qualsiasi procedura di correzione, e la causa dell’errore, il tipo di impianto, le malattie associate e le preferenze del paziente guidano insieme la scelta (PMID 33122488). Uno studio sulla popolazione generale, condotto su persone di oltre 60 anni, rileva peraltro un errore residuo mediano di 0,50 diottrie negli operati, a conferma che un piccolo scarto è la norma, non l’eccezione (PMID 37206186).

LE RISPOSTE

Quattro modi di correggere una sorpresa refrattiva

Non esiste una raccomandazione ufficiale sul metodo da preferire: i documenti di riferimento riconoscono la possibilità di una sorpresa refrattiva senza pronunciarsi sul suo trattamento. Una revisione con metanalisi pubblicata nel 2025 sul Journal of Cataract and Refractive Surgery ha confrontato le opzioni chirurgiche e conclude che la correzione laser sulla cornea dà l’equivalente sferico e l’acuità più vicini all’obiettivo, davanti all’impianto aggiuntivo (PMID 40929562). La scelta resta individuale.

1. Occhiali o lenti a contatto

È la prima risposta, e spesso l’unica necessaria. Uno scarto di mezza diottria si corregge con un paio di occhiali, che molti pazienti avrebbero portato comunque per leggere. Gli occhiali definitivi vengono prescritti al controllo del primo mese, oppure da tre a quattro settimane dopo il secondo occhio quando sono operati entrambi. Nella serie di 74 occhi citata sopra, occhiali o lenti a contatto erano l’intervento più frequente, nel 46% dei casi (PMID 27784985).

2. Un ritocco laser sulla cornea

Quando il paziente ha scelto il proprio impianto proprio per non portare più occhiali, un ritocco laser corregge lo scarto residuo rimodellando la cornea, esattamente come una chirurgia refrattiva. La PRK, che agisce in superficie, è la tecnica più utilizzata in questo contesto; il LASIK è possibile su alcune cornee. Una serie di 88 occhi trattati con laser di superficie dopo la cataratta rileva, a un anno, il 68% degli occhi entro ±0,50 diottrie e l’88% entro ±1 diottria dalla correzione prevista, senza complicanze che minaccino la vista (PMID 21710952).

Uno studio multicentrico che confronta i tre approcci chirurgici su 65 occhi ha rilevato che il laser riduceva l’astigmatismo residuo più della sostituzione dell’impianto o dell’impianto aggiuntivo (PMID 23991761). Perfino lo SMILE è stato usato con successo per una miopia residua dopo impianto trifocale, in una serie di 82 occhi (PMID 35643966). Il Dr Tourabaly esegue questi ritocchi presso la Clinique Laser Victor Hugo, unico luogo in cui pratica il laser refrattivo, una volta stabilizzata la refrazione e con la superficie dell’occhio in buone condizioni.

3. Un impianto aggiuntivo

Per gli scarti importanti, o quando la cornea non si presta al laser, un secondo impianto molto sottile può essere inserito davanti al primo, nel solco ciliare (sulcus), tra l’iride e il sacco capsulare. Si chiama impianto «add-on» o «piggyback». Esiste in versione sferica e torica, e si rimuove se necessario. Una revisione del 2017 riporta un guadagno di circa due linee di acuità senza correzione dopo questo intervento, in una serie di 46 occhi (PMID 29042749). Una revisione più recente lo giudica più sicuro ed efficace della sostituzione dell’impianto per gli errori elevati (PMID 33122488).

Caso particolare: l’impianto torico che ha ruotato. Un astigmatismo residuo dopo un impianto torico fa pensare anzitutto a una rotazione dell’impianto nel sacco. La si misura alla lampada a fessura e sulla topografia e, se spiega lo scarto, basta un riposizionamento: si ruota l’impianto fino all’asse previsto, senza sostituirlo. Questo intervento, come la sostituzione, si esegue preferibilmente presto, prima che la capsula si retragga (PMID 33122488).

4. La sostituzione dell’impianto

La sostituzione consiste nel rimuovere l’impianto in sede e nell’inserirne un altro, della potenza giusta. È l’intervento più impegnativo, perché l’impianto è già fissato nel suo sacco capsulare, e si esegue preferibilmente nelle prime settimane, prima che la capsula si retragga attorno ad esso. Mantiene indicazioni precise: una potenza molto lontana dall’obiettivo, un impianto multifocale mal tollerato o un impianto torico impossibile da riposizionare. In una serie di 35 occhi sottoposti a sostituzione di un impianto multifocale, l’errore di previsione è passato in media da 0,22 a −0,09 diottrie e tutti gli occhi mantenevano un’acuità corretta di almeno 5/10 (PMID 28732609).

Il Dr Tourabaly esegue l’impianto aggiuntivo e la sostituzione dell’impianto presso la Clinique Sainte-Geneviève, a Parigi, nel 14° arrondissement, dove opera la cataratta. L’intervento avviene in anestesia locale, in regime ambulatoriale, con gli stessi controlli di un intervento di cataratta.

IN PRATICA

Come si decide la correzione e come si evita la sorpresa

La decisione si prende in visita, una volta identificata la causa della sfocatura e stabilizzata la refrazione. La guidano tre domande: quanto è grande lo scarto, quale impianto è in sede e che cosa si aspettava dall’intervento. Uno scarto di mezza diottria in un paziente che porta occhiali da lettura senza pensarci non si tratta come lo stesso scarto in un paziente che ha pagato un impianto multifocale per non portarli più.

Che cosa riduce il rischio prima dell’intervento

La sorpresa refrattiva si previene soprattutto prima dell’intervento. Una biometria ottica di qualità, eseguita presso lo studio di Cachan con IOLMaster 700 e associata alla topografia corneale, individua le cornee irregolari e gli astigmatismi da correggere. Il trattamento preliminare di un occhio secco rende le misure riproducibili. E la raccolta della storia dell’occhio, in particolare una chirurgia refrattiva pregressa, orienta verso le formule adatte.

Conta anche la scelta dell’impianto. Un impianto a profondità di campo leggermente estesa tollera un po’ meglio un piccolo errore di calcolo di un multifocale, il cui risultato dipende da una refrazione molto vicina allo zero. È uno degli argomenti a favore dell’impianto monofocale «plus» nei pazienti le cui misure sono meno affidabili.

Infine, una sorpresa refrattiva non è un fallimento dell’intervento: la cataratta è stata rimossa, la trasparenza è stata ritrovata e l’errore si può correggere. Ciò che conta è parlarne al controllo del primo mese invece di adattarsi in silenzio. Una visita permette di misurare lo scarto e di scegliere, insieme, la risposta adatta.

Domande frequenti

Consultazioni a Cachan, a Paris 13 e presso lo studio Sorbonne Saint-Michel (Paris 5ᵉ) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Fonti scientifiche

• Lundström M, et al. Risk factors for refractive error after cataract surgery: analysis of 282 811 cataract extractions reported to the European Registry of Quality Outcomes for cataract and refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2018. PMID 29685779
• Kanclerz P, et al. Surgical options for correcting refractive surprise after cataract and lens surgery: review and meta-analysis. J Cataract Refract Surg. 2025. PMID 40929562
• Moshirfar M, et al. Refractive enhancements for residual refractive error after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2021. PMID 33122488
• Fernández-Buenaga R, et al. Resolving refractive error after cataract surgery: IOL exchange, piggyback lens, or LASIK. J Refract Surg. 2013. PMID 23991761
• Gundersen KG, Potvin R. A review of results after implantation of a secondary intraocular lens to correct residual refractive error after cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2017. PMID 29042749
• Kim EJ, et al. Refractive outcomes after multifocal intraocular lens exchange. J Cataract Refract Surg. 2017. PMID 28732609
• Semiz F, et al. SMILE for the treatment of residual refractive error after cataract surgery. Ophthalmol Ther. 2022. PMID 35643966
• Kamiya K, et al. Clinical outcomes of photoastigmatic refractive keratectomy for the correction of residual refractive errors following cataract surgery. J Refract Surg. 2011. PMID 21710952
• Hashemi H, et al. Residual refractive errors in pseudophakic eyes and related factors: a population-based study. Int J Ophthalmol. 2023. PMID 37206186
• Ho VWM, et al. Refractive surprise after routine cataract surgery with multifocal IOLs attributable to corneal epithelial basement membrane dystrophy. J Cataract Refract Surg. 2019. PMID 30879718
• Epitropoulos AT, et al. Effect of tear osmolarity on repeatability of keratometry for cataract surgery planning. J Cataract Refract Surg. 2015. PMID 26432124
• Woodward MA, et al. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2009. PMID 19465282
• Gibbons A, et al. Causes and correction of dissatisfaction after implantation of presbyopia-correcting intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2016. PMID 27784985

Da leggere anche

• L’intervento di cataratta: svolgimento e scelta dell’impianto
• Il bilancio preoperatorio della cataratta
• La PRK, il laser di superficie
• Astigmatismo e cataratta: l’impianto torico

Questo articolo ha una finalità informativa e non sostituisce una visita medica. Le indicazioni, i benefici attesi e i rischi dipendono dalla situazione individuale di ciascuno. Per qualsiasi domanda sulla sua vista, si rivolga a un oculista.