После операции по поводу катаракты зрение оказалось не таким, как планировалось: разбираемся в рефракционном сюрпризе и в том, что можно сделать

Операция прошла хорошо, глаз спокоен, и всё же зрение вдаль остаётся нечётким — или зрение вблизи оказывается не таким, как ожидалось. Хирурги называют это рефракционным сюрпризом: установленный имплант даёт не совсем ту коррекцию, которая была рассчитана. В крупнейшем европейском регистре почти три глаза из четырёх оказываются меньше чем в полдиоптрии от цели, а семь из ста отклоняются более чем на одну диоптрию. В статье объясняется, почему так бывает, как это выявляют и какие существуют четыре варианта решения — от очков до дополнительной лазерной коррекции.

ПОНИМАНИЕ

Почему зрение может оказаться не таким, как планировалось?

Операция по удалению катаракты заменяет помутневший хрусталик имплантом, оптическая сила которого выбирается до вмешательства. Выбор опирается на расчёт: длина глаза, кривизна роговицы и глубина передней камеры входят в формулу, которая предсказывает, где встанет имплант и какая сила даст желаемое зрение. Любое предсказание по своей природе имеет погрешность.

Европейский регистр EUREQUO, проанализировавший 282 811 операций, выполненных в 100 центрах 12 стран в 2014–2015 годах, даёт представление о порядке величин: средняя абсолютная ошибка составила 0,42 дптр, 72,7 % глаз оказались меньше чем в полдиоптрии от цели и 93,0 % — меньше чем в одной диоптрии (PMID 29685779). Иначе говоря, семь глаз из ста отклоняются от запланированного более чем на одну диоптрию.

Наиболее частые причины

Первая причина — неточное измерение до операции. Неровная роговица, синдром сухого глаза, нарушающий слёзную плёнку, дистрофия базальной мембраны эпителия: всё, что изменяет поверхность роговицы, искажает кератометрию, а значит, и расчёт. Два случая, опубликованных в 2019 году, описывают ошибки в +1,50 дптр и 2,75 дптр астигматизма, объяснённые не замеченной вовремя эпителиальной дистрофией (PMID 30879718). Исследование показало, что у глаз со слишком концентрированной слёзной жидкостью результаты кератометрии менее воспроизводимы, и между двумя измерениями чаще возникает расхождение в силе импланта более 0,50 дптр (PMID 26432124).

Вторая причина связана с самим глазом. Очень длинные глаза при высокой близорукости и очень короткие глаза при дальнозоркости выходят за пределы области, где формулы наиболее точны. Роговица, уже оперированная лазером, кератоконус или пересадка роговицы делают предсказание менее определённым. Регистр EUREQUO как раз выявляет такие факторы риска: плохое дооперационное зрение, сопутствующее заболевание глаза, предшествующая операция на глазу (PMID 29685779).

Третья причина — окончательное положение импланта. Формула исходит из того, что он встанет на определённом расстоянии от роговицы; если он расположится чуть впереди или чуть позади в капсульном мешке, его эффективная сила изменится. У торического импланта достаточно поворота на несколько градусов после установки, чтобы остался остаточный астигматизм. Наконец, очень редко сообщалось об ошибке в маркировке или в выборе импланта.

ДИАГНОСТИКА

Прежде чем говорить о рефракционном сюрпризе, исключают другие причины нечёткого зрения

Нечёткое зрение после катаракты — не всегда ошибка в силе импланта. В серии пациентов, недовольных результатом после мультифокального импланта, нечёткое зрение объяснялось рефракционной ошибкой в 29 % глаз, но помутнением задней капсулы — в 54 % и сухостью глаза — в 15 % (PMID 19465282). Другая серия из 74 глаз называет остаточную рефракционную ошибку главной причиной жалоб — в 57 % случаев, за ней следует синдром сухого глаза — в 35 % (PMID 27784985).

Поэтому подход начинается с тщательной рефракции, когда глаз стабилизировался, и с осмотра всего, что может затуманивать изображение: поверхности роговицы, капсулы за имплантом, сетчатки на ОКТ. Небольшой макулярный отёк, частый в первые недели после операции, лечится и в большинстве случаев проходит; он не служит основанием ни для какой дополнительной коррекции. Синдром сухого глаза лечат в первую очередь, а рефракцию определяют заново уже после этого.

Два признака указывают скорее на простую ошибку силы импланта, чем на другую причину: зрение снова становится чётким с пробной линзой, а при осмотре не обнаруживается ни помутнения капсулы, ни изменений поверхности, ни патологии сетчатки. Если линза не исправляет зрение полностью, нечёткость имеет другое происхождение, и её нужно лечить, прежде чем рассматривать какое-либо вмешательство на импланте.

Дождаться стабилизации рефракции

Рефракция меняется в первые недели: имплант занимает своё место, роговица восстанавливается после разреза, поверхность глаза приходит в норму. Любое решение о коррекции откладывается до тех пор, пока два последовательных измерения не совпадут, в ритме запланированных осмотров — через 2 дня после операции, через месяц и через год. Д-р Турабали не устанавливает срока в цифрах до принятия решения: его запускает стабильность измерения, а не календарь.

Обзор 2021 года формулирует правило: полное обследование на предмет патологической причины нечёткого зрения предшествует любой процедуре коррекции, а выбор определяют вместе причина ошибки, тип импланта, сопутствующие заболевания и предпочтения пациента (PMID 33122488). Популяционное исследование среди людей старше 60 лет, к слову, выявляет у прооперированных медианную остаточную ошибку 0,50 дптр, что напоминает: небольшое отклонение — это норма, а не исключение (PMID 37206186).

ВАРИАНТЫ

Четыре способа исправить рефракционный сюрприз

Официальной рекомендации о том, какому методу отдавать предпочтение, не существует: профессиональные руководства признают возможность рефракционного сюрприза, не высказываясь о его лечении. Обзор с метаанализом, опубликованный в 2025 году в журнале Journal of Cataract and Refractive Surgery, сравнил хирургические варианты и пришёл к выводу, что лазерная коррекция на роговице даёт сферический эквивалент и остроту зрения, наиболее близкие к цели, опережая дополнительный имплант (PMID 40929562). Выбор остаётся индивидуальным.

1. Очки или контактные линзы

Это первый ответ, и часто единственный необходимый. Отклонение в полдиоптрии исправляется парой очков, которые многие пациенты всё равно носили бы для чтения. Окончательные очки назначают на осмотре через месяц или через три-четыре недели после операции на втором глазу, если оперированы оба. В упомянутой выше серии из 74 глаз очки или линзы были самым частым вмешательством — в 46 % случаев (PMID 27784985).

2. Дополнительная лазерная коррекция на роговице

Когда пациент выбирал имплант именно для того, чтобы больше не носить очки, дополнительная лазерная коррекция исправляет остаточное отклонение, изменяя форму роговицы — точно так же, как рефракционная хирургия. ФРК (PRK), работающая на поверхности, — наиболее часто применяемая в этом случае методика; ЛАСИК (LASIK) возможен на некоторых роговицах. Серия из 88 глаз, пролеченных поверхностным лазером после катаракты, показывает через год 68 % глаз в пределах ±0,50 дптр и 88 % — в пределах ±1 дптр от целевой коррекции, без осложнений, угрожающих зрению (PMID 21710952).

Многоцентровое исследование, сравнивавшее три хирургических подхода на 65 глазах, показало, что лазер уменьшал остаточный астигматизм сильнее, чем замена импланта или дополнительный имплант (PMID 23991761). Даже SMILE успешно применяли при остаточной близорукости после трифокального импланта в серии из 82 глаз (PMID 35643966). Д-р Турабали выполняет такие коррекции в Clinique Laser Victor Hugo — единственном месте, где он работает с рефракционным лазером, — после стабилизации рефракции и при хорошем состоянии поверхности глаза.

3. Дополнительный имплант

Для значительных отклонений или когда роговица не подходит для лазера второй, очень тонкий имплант может быть помещён перед первым, в цилиарной борозде (sulcus), между радужкой и капсульным мешком. Его называют имплантом «add-on» или «piggyback». Он существует в сферическом и торическом вариантах и при необходимости может быть удалён. Обзор 2017 года сообщает о приросте примерно в две строки остроты зрения без коррекции после этого вмешательства — в серии из 46 глаз (PMID 29042749). Более новый обзор считает его более безопасным и более эффективным, чем замена импланта, при больших ошибках (PMID 33122488).

Особый случай: торический имплант, который повернулся. Остаточный астигматизм после торического импланта прежде всего наводит на мысль о повороте импланта в капсульном мешке. Его измеряют на щелевой лампе и по топографии, и если он объясняет отклонение, достаточно изменить положение: имплант поворачивают до запланированной оси, не заменяя его. Это вмешательство, как и замену, предпочтительно выполнять рано, пока капсула не сократилась (PMID 33122488).

4. Замена импланта

Замена состоит в том, чтобы удалить установленный имплант и поставить другой, нужной силы. Это самое тяжёлое вмешательство, потому что имплант уже закреплён в своём капсульном мешке, и его предпочтительно проводить в первые недели, пока капсула не сократилась вокруг него. У него есть чёткие показания: сила, сильно отличающаяся от цели, плохо переносимый мультифокальный имплант или торический имплант, который невозможно переустановить. В серии из 35 глаз, которым заменили мультифокальный имплант, ошибка предсказания в среднем изменилась с 0,22 до −0,09 дптр, и у всех глаз корригированная острота зрения сохранялась не ниже 5/10 (PMID 28732609).

Д-р Турабали выполняет установку дополнительного импланта и замену импланта в клинике Sainte-Geneviève, в 14-м округе Парижа, где он оперирует катаракту. Вмешательство проводится под местной анестезией, амбулаторно, с тем же наблюдением, что и после операции по удалению катаракты.

НА ПРАКТИКЕ

Как принимается решение о коррекции и как этого избежать

Решение принимается на консультации, когда причина нечёткого зрения выявлена, а рефракция стабильна. Его направляют три вопроса: каков размер отклонения, какой имплант установлен и чего вы ожидали от операции. Отклонение в полдиоптрии у пациента, который, не задумываясь, носит очки для чтения, решается иначе, чем такое же отклонение у пациента, заплатившего за мультифокальный имплант, чтобы больше их не носить.

Что снижает риск до операции

Рефракционный сюрприз предупреждают прежде всего до вмешательства. Качественная оптическая биометрия, выполняемая в кабинете в Кашане на IOLMaster 700 в сочетании с топографией роговицы, выявляет неправильные роговицы и астигматизмы, которые нужно скорректировать. Предварительное лечение синдрома сухого глаза делает измерения воспроизводимыми. А сбор истории глаза, в частности прежней рефракционной операции, подсказывает, какие формулы подходят.

Выбор импланта тоже имеет значение. Имплант с немного увеличенной глубиной резкости немного лучше переносит небольшую ошибку расчёта, чем мультифокальный, результат которого зависит от рефракции, очень близкой к нулю. Это один из доводов в пользу монофокального импланта «плюс» у пациентов, чьи измерения менее надёжны.

Наконец, рефракционный сюрприз — не провал операции: катаракта удалена, прозрачность восстановлена, а ошибку можно исправить. Важно обсудить его на осмотре через месяц, а не мириться с ним молча. Консультация позволяет измерить отклонение и вместе выбрать подходящий ответ.

Частые вопросы

Консультации в Кашане, в 13-м округе Парижа и в кабинете Sorbonne Saint-Michel (5-й округ Парижа) · Тел. +33 1 45 47 08 11

Научные источники

• Lundström M, et al. Risk factors for refractive error after cataract surgery: analysis of 282 811 cataract extractions reported to the European Registry of Quality Outcomes for cataract and refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2018. PMID 29685779
• Kanclerz P, et al. Surgical options for correcting refractive surprise after cataract and lens surgery: review and meta-analysis. J Cataract Refract Surg. 2025. PMID 40929562
• Moshirfar M, et al. Refractive enhancements for residual refractive error after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2021. PMID 33122488
• Fernández-Buenaga R, et al. Resolving refractive error after cataract surgery: IOL exchange, piggyback lens, or LASIK. J Refract Surg. 2013. PMID 23991761
• Gundersen KG, Potvin R. A review of results after implantation of a secondary intraocular lens to correct residual refractive error after cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2017. PMID 29042749
• Kim EJ, et al. Refractive outcomes after multifocal intraocular lens exchange. J Cataract Refract Surg. 2017. PMID 28732609
• Semiz F, et al. SMILE for the treatment of residual refractive error after cataract surgery. Ophthalmol Ther. 2022. PMID 35643966
• Kamiya K, et al. Clinical outcomes of photoastigmatic refractive keratectomy for the correction of residual refractive errors following cataract surgery. J Refract Surg. 2011. PMID 21710952
• Hashemi H, et al. Residual refractive errors in pseudophakic eyes and related factors: a population-based study. Int J Ophthalmol. 2023. PMID 37206186
• Ho VWM, et al. Refractive surprise after routine cataract surgery with multifocal IOLs attributable to corneal epithelial basement membrane dystrophy. J Cataract Refract Surg. 2019. PMID 30879718
• Epitropoulos AT, et al. Effect of tear osmolarity on repeatability of keratometry for cataract surgery planning. J Cataract Refract Surg. 2015. PMID 26432124
• Woodward MA, et al. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2009. PMID 19465282
• Gibbons A, et al. Causes and correction of dissatisfaction after implantation of presbyopia-correcting intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2016. PMID 27784985

Читайте также

• Операция по удалению катаракты: ход вмешательства и выбор импланта
• Предоперационное обследование при катаракте
• ФРК (PRK) — поверхностная лазерная коррекция
• Астигматизм и катаракта: торический имплант

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Показания, ожидаемая польза и риски зависят от индивидуальной ситуации каждого пациента. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обратитесь к офтальмологу.