白内障手术后，视力与预期不符：认识屈光意外，以及可以怎么做
手术很顺利，眼睛也很平静，可看远处依然模糊；或者看近处并没有像预期的那样清晰。外科医生把这种情况称为屈光意外（refractive surprise）：植入的人工晶状体没有准确给出计算时预期的矫正效果。在欧洲规模最大的登记库中，将近四分之三的眼睛最终落在距目标不到半个屈光度的范围内，每一百只眼睛中有七只偏离目标超过一个屈光度。本文将说明为什么会出现这种情况、如何诊断，以及从眼镜到激光补矫的四种可能应对方式。
认识
为什么视力可能与预期不符？
白内障手术是用一枚人工晶状体（IOL）取代已经混浊的晶状体，人工晶状体的度数在手术前选定。这一选择建立在计算之上：眼轴长度、角膜曲率和前房深度被代入一个公式，由公式预测人工晶状体将停留在眼内什么位置，以及多大的度数能带来期望的视力。既然是预测，本身就必然存在误差范围。
欧洲 EUREQUO 登记库分析了 2014 年至 2015 年间在 12 个国家、100 个中心完成的 282,811 例手术，给出了大致的量级：平均绝对误差为 0.42 屈光度，72.7% 的眼睛与目标相差不到半个屈光度，93.0% 相差不到一个屈光度（PMID 29685779）。换句话说，每一百只眼睛中有七只与预期相差超过一个屈光度。
手术后的眼睛落在哪里
欧洲 EUREQUO 登记库在 282,811 例白内障手术中，测量了目标矫正值与实际获得的矫正值之间的偏差。
72.7%与目标相差不到 0.50 屈光度
20.3%相差 0.50 至 1 屈光度
7%相差超过 1 屈光度
EUREQUO 登记库：来自 12 个欧洲国家的 100 个中心，2014 年和 2015 年完成的手术。
最常见的原因
第一个原因是术前测量出现偏差。角膜不规则、泪膜因干眼而变形、角膜上皮基底膜营养不良：凡是改变角膜表面的因素，都会使角膜曲率测量（keratometry）失准，进而影响计算。2019 年发表的两个病例描述了 +1.50 屈光度的误差和 2.75 屈光度的散光误差，均归因于一种未被察觉的角膜上皮营养不良（PMID 30879718）。一项研究显示，泪液浓度过高（渗透压偏高）的眼睛，角膜曲率测量的可重复性较差，两次测量之间人工晶状体度数相差超过 0.50 屈光度的情况也更常见（PMID 26432124）。
第二个原因在于眼睛本身。高度近视者眼轴很长，远视者眼轴很短，都超出了公式最为精确的适用范围。角膜曾做过激光手术、患有圆锥角膜或做过角膜移植，都会使预测更加不确定。EUREQUO 登记库明确识别出以下危险因素：术前视力差、合并其他眼病、既往眼部手术史（PMID 29685779）。
第三个原因是人工晶状体的最终位置。公式假定人工晶状体会停留在距角膜一定距离的位置；如果它在囊袋内的位置稍微靠前或靠后，实际有效度数就会改变。对于散光矫正型（toric）人工晶状体，植入后只要旋转几度，就足以留下残余散光。最后，也有极少数人工晶状体标签错误或选择错误的报告。
诊断
在认定屈光意外之前，先排除其他导致模糊的原因
白内障术后视物模糊并不一定是度数误差。在一组植入多焦点人工晶状体后不满意的患者中，视物模糊有 29% 的眼睛源于屈光误差，但有 54% 源于后囊混浊，15% 源于干眼（PMID 19465282）。另一组 74 只眼睛的研究发现，残余屈光误差是患者不满的首要原因，占 57%，其次是干眼，占 35%（PMID 27784985）。
白内障术后视物模糊：原因在哪里？
在一组植入多焦点人工晶状体后感到困扰的患者中，研究者逐只眼睛查找了视物模糊的原因。
后囊混浊54%
人工晶状体度数误差29%
干眼15%
2009 年发表的病例组（Woodward）。在另一组病例中，度数误差位居首位：只有逐只眼睛检查才能作出判断。
因此，诊断的第一步是在眼睛稳定之后进行仔细的验光，并检查一切可能使成像模糊的因素：角膜表面、人工晶状体后方的囊膜，以及通过OCT（光学相干断层扫描）检查视网膜。轻微的黄斑水肿在术后数周内较为常见，经治疗大多会消退；它不构成任何补矫的理由。如果有干眼，先治疗干眼，之后再重新验光。
有两个迹象提示问题只是单纯的度数误差，而不是其他原因：加上试镜片后视力重新变得清晰；检查未发现囊膜混浊、角膜表面改变或视网膜异常。如果镜片不能完全矫正，说明模糊另有原因，必须先处理这个原因，再考虑对人工晶状体采取任何措施。
等待屈光状态稳定
术后最初几周，屈光状态会有变化：人工晶状体逐渐就位，角膜从切口中恢复，眼表逐步修复。任何矫正决定，都要等到连续两次测量结果一致之后才作出，测量按照既定的复查节奏进行：术后第 2 天、术后一个月，然后是术后一年。Tourabaly 医生在作出决定之前不设定具体的时间期限：触发决定的是测量结果的稳定，而不是日程表。
一篇 2021 年的综述总结了这条原则：在进行任何矫正手术之前，都要先做全面检查，寻找造成模糊的病理原因；误差的原因、人工晶状体的类型、合并疾病以及患者的偏好，共同决定方案的选择（PMID 33122488）。此外，一项针对 60 岁以上一般人群的研究发现，接受过手术者的残余误差中位数为 0.50 屈光度，这提醒我们：小的偏差是常态，而不是例外（PMID 37206186）。
应对方式
矫正屈光意外的四种方式
对于应优先采用哪种方法，目前并没有官方推荐：各类指南承认屈光意外可能发生，但并未就其治疗方式作出定论。2025 年发表于 Journal of Cataract and Refractive Surgery 的一篇综述及荟萃分析比较了各种手术方案，结论是：在角膜上进行的激光矫正所获得的等效球镜度和视力最接近目标，优于附加人工晶状体（PMID 40929562）。具体选择仍需因人而异。
视力与预期不符：处理流程
在动人工晶状体之前，先寻找导致模糊的其他原因，再等待测量结果稳定。之后才考虑四种应对方式。
寻找其他原因
眼表、人工晶状体后方的囊膜、视网膜。如果加上试镜片仍不能看清，说明模糊另有原因，需要先处理。
等待两次测量结果一致
术后最初几周，屈光状态会有变化。连续两次复查得到相同的数值时，才作出决定。
根据偏差大小和期望选择应对方式
同样是小的偏差，对于能接受戴眼镜的患者，与对于为了不戴眼镜而选择这枚人工晶状体的患者，处理方式并不相同。
示意图。作出决定之前没有固定的时间期限：触发决定的是测量结果的稳定。
1. 眼镜或隐形眼镜
这是首选的应对方式，而且往往也是唯一需要的方式。半个屈光度的偏差可以用一副眼镜矫正，而许多患者本来就会为了阅读而戴眼镜。正式的眼镜处方在术后一个月复查时开具；如果双眼都做了手术，则在第二只眼手术后三到四周开具。在上文提到的那组 74 只眼睛中，眼镜或隐形眼镜是最常采用的处理方式，占 46%（PMID 27784985）。
2. 在角膜上进行激光补矫
如果患者选择这枚人工晶状体，正是为了不再戴眼镜，那么激光补矫可以通过重塑角膜来矫正残余偏差，与屈光手术的做法完全相同。在这种情况下，最常用的技术是在角膜表层操作的PRK（准分子激光屈光性角膜切削术）；部分角膜也可以做 LASIK。一组 88 只白内障术后接受表层激光治疗的眼睛，一年时 68% 与目标矫正值相差在 ±0.50 屈光度以内，88% 在 ±1 屈光度以内，且没有出现威胁视力的并发症（PMID 21710952）。
一项在 65 只眼睛上比较三种手术方式的多中心研究发现，激光减少残余散光的效果优于更换人工晶状体或植入附加人工晶状体（PMID 23991761）。在一组 82 只眼睛的研究中，甚至 SMILE（小切口角膜基质透镜取出术）也被成功用于矫正三焦点人工晶状体植入后的残余近视（PMID 35643966）。Tourabaly 医生在 Clinique Laser Victor Hugo 进行这类补矫，这是他进行屈光激光手术的唯一地点；前提是屈光状态已经稳定、眼表状况良好。
3. 附加人工晶状体
当偏差较大，或角膜不适合做激光时，可以在第一枚人工晶状体前方、虹膜与囊袋之间的睫状沟（sulcus）内，再放入一枚很薄的第二枚人工晶状体。它被称为“add-on”或“piggyback”人工晶状体。它有球面型和散光矫正型（toric）两种，必要时可以取出。一篇 2017 年的综述报告，在一组 46 只眼睛中，这一手术后裸眼视力提高了约两行（PMID 29042749）。一篇更新的综述认为，对于较大的误差，它比更换人工晶状体更安全、更有效（PMID 33122488）。
附加人工晶状体放在哪里
一枚很薄的第二枚人工晶状体被放入第一枚的前方，不触动已经在位的那一枚。
附加人工晶状体
位于第一枚前方，虹膜与囊袋之间。有散光矫正型（toric）版本，必要时可以取出。
原有人工晶状体
它仍留在囊袋内。两枚人工晶状体的度数相加。
剖面示意图，比例经过简化。这一手术在 Clinique Sainte-Geneviève 进行，采用局部麻醉。
特殊情况：发生旋转的散光矫正型人工晶状体。植入散光矫正型人工晶状体后出现残余散光，首先要考虑人工晶状体在囊袋内发生了旋转。可以通过裂隙灯检查和角膜地形图测量旋转程度；如果旋转能够解释偏差，只需重新调位即可：把人工晶状体转回预定轴位，无需更换。与更换人工晶状体一样，这一操作最好尽早进行，在囊膜收缩之前完成（PMID 33122488）。
4. 更换人工晶状体
更换是指取出已植入的人工晶状体，再植入另一枚度数合适的人工晶状体。这是创伤最大的一种操作，因为人工晶状体已经固定在囊袋内；最好在术后最初几周内进行，在囊膜围绕人工晶状体收缩之前完成。它仍有明确的适应证：度数与目标相差很远、多焦点人工晶状体耐受不良，或散光矫正型人工晶状体无法重新调位。在一组 35 只更换多焦点人工晶状体的眼睛中，预测误差平均从 0.22 屈光度降至 −0.09 屈光度，所有眼睛的矫正视力都保持在至少 5/10（即 0.5）（PMID 28732609）。
Tourabaly 医生在巴黎 14 区的 Clinique Sainte-Geneviève 进行附加人工晶状体植入和人工晶状体更换，他也在那里做白内障手术。这两种手术均在局部麻醉下以日间手术方式进行，术后随访与白内障手术相同。
实际操作
如何决定是否矫正，以及如何预防
决定在门诊时作出，前提是已经查明模糊的原因、屈光状态已经稳定。有三个问题指导这一决定：偏差有多大，植入的是哪种人工晶状体，以及您当初对手术有什么期望。同样是半个屈光度的偏差，对于一位本来就习惯戴老花镜的患者，与对于一位付费选择了多焦点人工晶状体、就是为了不再戴眼镜的患者，处理方式并不相同。
术前哪些措施可以降低风险
预防屈光意外，主要在手术之前。在 Cachan 诊所使用 IOLMaster 700 进行高质量的光学生物测量，并结合角膜地形图检查，可以发现不规则角膜和需要矫正的散光。术前先治疗干眼，可以使测量结果具有可重复性。此外，详细了解眼睛的病史，尤其是既往做过的屈光手术，有助于选择合适的计算公式。
人工晶状体的选择同样重要。景深轻度延长的人工晶状体，对小的计算误差的耐受性比多焦点人工晶状体略好一些，因为多焦点人工晶状体的效果取决于术后屈光状态是否非常接近零。对于测量结果可靠性较低的患者，这正是选择“增强型”单焦点人工晶状体（monofocal plus）的理由之一。
最后，屈光意外并不意味着手术失败：白内障已经摘除，屈光介质恢复了透明，而误差是可以矫正的。重要的是在术后一个月复查时把问题说出来，而不是默默忍受。通过一次门诊咨询，可以测量偏差的大小，并共同选择合适的应对方式。
常见问题
偏差达到多少才算屈光意外？
并没有官方阈值。在欧洲登记库中，72.7% 的眼睛与目标相差不到 0.50 屈光度，93% 相差不到一个屈光度（PMID 29685779）。偏差超过一个屈光度，或者较小的偏差已经给希望摆脱眼镜的患者带来困扰时，就会讨论是否矫正。
矫正之前需要等多久？
要等到屈光状态稳定：按照既定的复查节奏，连续两次测量结果一致。Tourabaly 医生不设定具体的时间期限，因为每只眼睛达到稳定的时间各不相同。而更换人工晶状体则最好尽早进行，在囊膜收缩之前完成（PMID 33122488）。
白内障术后的激光补矫可以报销吗？
不可以。与所有屈光手术一样，它属于法国国家医疗保险（Assurance Maladie）不予报销的项目，费用会通过报价单告知。偏差较小时，眼镜仍是最简单的选择。
耐受不良的多焦点人工晶状体可以更换吗？
可以。植入多焦点人工晶状体后，如果出现严重影响生活的光晕或持续的视物模糊，可以进行人工晶状体更换。在一组 35 只眼睛中，更换后所有眼睛的矫正视力都保持在至少 5/10（即 0.5）（PMID 28732609）。这一手术比初次植入创伤更大，需要根据具体情况逐一讨论。
附加人工晶状体是永久性的吗？
它可以被取出或替换，这是它相对于更换人工晶状体的优点之一。它放置在第一枚人工晶状体前方的睫状沟内，也有散光矫正型（toric）版本，用于矫正残余散光（PMID 29042749）。
我的视物模糊一定是度数误差造成的吗？
不一定。在一组植入多焦点人工晶状体后不满意的患者中，54% 的眼睛视物模糊源于囊膜混浊，15% 源于干眼，而源于屈光误差的为 29%（PMID 19465282）。这些原因可以在不动人工晶状体的情况下治疗。
即使采用现代生物测量技术，也会发生屈光意外吗？
会的，只是更少见。新一代公式能够减小误差，但无法完全消除误差，尤其是对于眼轴很长、眼轴很短或曾做过角膜手术的眼睛。一篇 2025 年的综述指出，完全杜绝屈光意外是不可能的（PMID 40929562）。
门诊地点：Cachan、巴黎13区以及 Sorbonne Saint-Michel 诊室（巴黎5区） · 电话 +33 1 45 47 08 11
科学文献
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延伸阅读
本文仅供参考，不能替代医疗咨询。适应症、预期获益和风险因个体情况而异。如对您的视力有任何疑问，请咨询眼科医生。
本文由 Moïse Tourabaly 医生（屈光手术眼科医生，曾任 Quinze-Vingts 国立眼科医院临床主任）撰写并医学审核。
最后更新： 2026年10月4日
