Mydriase et myosis : pourquoi une pupille se dilate ou se contracte
La mydriase désigne une pupille anormalement dilatée, le myosis une pupille anormalement resserrée. La plupart du temps, ces variations sont physiologiques et s’adaptent à la lumière ou à l’émotion. Mais lorsqu’une seule pupille change de taille (anisocorie), ou qu’apparaissent une douleur, une vision double ou une paupière tombante, il peut s’agir d’un signe neurologique ou ophtalmologique qui impose un avis rapide.
COMPRENDRE
Qu’est-ce que la mydriase et le myosis ?
La pupille est l’ouverture centrale de l’iris qui règle la quantité de lumière entrant dans l’œil, comme le diaphragme d’un appareil photo. Son diamètre varie normalement entre 2 et 4 mm en lumière du jour et peut atteindre 6 à 8 mm dans l’obscurité. Deux muscles antagonistes contrôlent cette ouverture :
- Le muscle sphincter de l’iris, commandé par le système parasympathique (nerf oculomoteur, III), resserre la pupille : c’est le myosis.
- Le muscle dilatateur de l’iris, commandé par le système sympathique, agrandit la pupille : c’est la mydriase.
On parle de mydriase lorsque la pupille reste dilatée de façon inhabituelle, et de myosis (ou miosis) lorsqu’elle reste anormalement resserrée. Ces termes décrivent un état, pas une maladie : l’enjeu est toujours d’en identifier la cause, qui va du simple réflexe à l’atteinte neurologique.
CAUSES
Mydriase : pourquoi la pupille se dilate
Causes physiologiques
Une dilatation des deux pupilles est normale dans l’obscurité, lors d’une émotion forte, d’un effort ou d’une douleur (décharge du système sympathique). Ces mydriases sont symétriques, réactives à la lumière et transitoires.
Causes médicamenteuses et toxiques
C’est la cause la plus fréquente de mydriase installée. Elle est le plus souvent bénigne dès lors qu’elle est reconnue :
- Collyres dilatateurs utilisés pour l’examen du fond d’œil (tropicamide, phényléphrine) : la pupille reste dilatée quelques heures après la consultation, c’est attendu.
- Contact accidentel avec un patch de scopolamine (mal des transports) ou certaines plantes contenant de l’atropine (datura, belladone).
- Médicaments à effet anticholinergique ou sympathomimétique, certains sprays pour l’asthme mal manipulés.
- Diverses substances (stimulants, hallucinogènes) provoquent une mydriase bilatérale.
Une mydriase d’origine pharmacologique se reconnaît car elle ne se resserre pas, ou très peu, après instillation de pilocarpine faiblement dosée — un test simple réalisé en consultation.
Causes neurologiques et ophtalmologiques
- Paralysie du nerf oculomoteur (III) : une mydriase associée à une paupière tombante (ptosis) et à une vision double doit toujours faire éliminer un anévrisme intracrânien comprimant le nerf. C’est une urgence Trobe 1988.
- Pupille tonique d’Adie : mydriase le plus souvent unilatérale chez la femme jeune, avec une réaction lente à la lumière et à la vision de près. Elle est généralement bénigne Kanzaria 2012.
- Traumatisme oculaire : une contusion peut léser le sphincter de l’iris et laisser une pupille dilatée définitive (mydriase post-traumatique).
- Crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle : la pupille est en semi-mydriase, fixe, l’œil est rouge et douloureux, avec une vision floue et des halos. Il s’agit d’une urgence ophtalmologique Khazaeni 2023.
CAUSES
Myosis : pourquoi la pupille se contracte
Causes physiologiques
Un myosis des deux yeux est normal en pleine lumière, pendant la vision de près (accommodation), pendant le sommeil. Avec l’âge, la pupille tend aussi à se resserrer : c’est le myosis sénile, sans conséquence en dehors d’une gêne pour voir dans la pénombre.
Causes médicamenteuses et toxiques
- Collyres myotiques comme la pilocarpine, utilisée dans certains glaucomes.
- Opiacés (morphine et dérivés) : le myosis serré des deux yeux est un signe classique de surdosage.
- Intoxication par des composés organophosphorés (certains insecticides).
Causes pathologiques
- Syndrome de Claude Bernard-Horner : association d’un myosis, d’un ptosis discret et d’une absence de sudation de l’hémiface, par atteinte de la voie sympathique. Un Horner d’apparition brutale, surtout avec une douleur du cou, doit faire rechercher une dissection de l’artère carotide Nguyen 2020.
- Inflammation intraoculaire (uvéite antérieure, iritis) : le myosis s’accompagne alors d’un œil rouge et douloureux, photophobe.
- Pupille d’Argyll Robertson : myosis bilatéral ne réagissant pas à la lumière mais réagissant à la vision de près, décrit dans certaines atteintes neurologiques.
À retenir — une pupille dilatée ou resserrée, isolée, non douloureuse et réagissant à la lumière, est rarement grave. Ce sont les associations — douleur, œil rouge, paupière tombante, vision double, maux de tête, apparition brutale — qui doivent faire consulter sans attendre.
DIAGNOSTIC
Anisocorie : la clé est la lumière et l’obscurité
Lorsque les deux pupilles n’ont pas la même taille, on parle d’anisocorie. Une légère différence (moins de 1 mm) existe chez près d’une personne sur cinq de façon banale : c’est l’anisocorie physiologique, identique en lumière et dans le noir. Le raisonnement médical repose sur une question simple : la différence est-elle plus marquée en pleine lumière ou dans l’obscurité ?
- La différence augmente en pleine lumière → la pupille anormale est la plus grande (elle ne se resserre pas bien). On oriente vers une paralysie du III, une pupille d’Adie ou une cause pharmacologique.
- La différence augmente dans l’obscurité → la pupille anormale est la plus petite (elle ne se dilate pas bien). On oriente vers un syndrome de Claude Bernard-Horner.
URGENCE
Signes d’alerte : quand consulter en urgence
Certaines situations imposent un avis ophtalmologique ou neurologique rapide, parfois aux urgences :
- Pupille dilatée + œil rouge et douloureux + vision floue + halos + nausées : évoque une crise de glaucome aigu, urgence absolue.
- Pupille dilatée + paupière tombante + vision double : évoque une atteinte du nerf oculomoteur, à explorer sans délai (élimination d’un anévrisme).
- Pupille resserrée + paupière tombante d’apparition brutale + douleur du cou ou de la face : évoque un syndrome de Horner, qui peut révéler une dissection carotidienne.
- Anomalie pupillaire après un traumatisme crânien ou oculaire, ou associée à des maux de tête inhabituels, une faiblesse d’un membre, des troubles de la parole.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic : examen et tests pharmacologiques
L’examen commence par l’observation des pupilles en lumière et dans l’obscurité, la mesure de leur diamètre, l’étude du réflexe photomoteur et la recherche d’un déficit pupillaire afférent relatif. La lampe à fente permet d’examiner l’iris, de rechercher une inflammation, une lésion du sphincter ou des signes de glaucome.
Des tests pharmacologiques aident à préciser le mécanisme Antonio-Santos 2005 :
- La pilocarpine faiblement dosée resserre une pupille d’Adie (hypersensibilité de dénervation) mais pas une mydriase pharmacologique.
- L’apraclonidine inverse l’anisocorie d’un syndrome de Horner et aide à le confirmer.
- La pilocarpine à concentration usuelle ne resserre pas une pupille bloquée par un collyre atropinique, ce qui confirme l’origine médicamenteuse.
Selon le contexte, une imagerie cérébrale (scanner, IRM, angio-IRM) est demandée en urgence lorsqu’une cause neurologique est suspectée.
PRISE EN CHARGE
Quelle prise en charge ?
Le traitement dépend entièrement de la cause :
- Une mydriase liée à un collyre d’examen ou à un contact avec une substance disparaît spontanément en quelques heures à quelques jours ; aucun traitement n’est nécessaire.
- Une pupille d’Adie ne se traite habituellement pas ; des lunettes ou une correction de près peuvent soulager la gêne d’accommodation.
- Une uvéite se traite par collyres anti-inflammatoires et dilatateurs pour éviter les adhérences de l’iris.
- Une crise de glaucome aigu nécessite un traitement d’urgence pour faire baisser la pression, suivi d’un traitement au laser (iridotomie).
- Un syndrome de Horner ou une paralysie du III imposent un bilan neurologique dont découle la conduite à tenir.
FAQ
Questions fréquentes
Combien de temps une pupille reste-t-elle dilatée après un fond d’œil ?
La dilatation par collyre dure généralement de 4 à 6 heures, parfois davantage selon le produit et la couleur de l’iris. Pendant ce temps, la vision de près est floue et l’œil est sensible à la lumière : mieux vaut prévoir des lunettes de soleil et ne pas conduire tant que la gêne persiste.
Une pupille dilatée d’un seul côté est-elle grave ?
Pas nécessairement. Une anisocorie isolée, non douloureuse et stable est souvent bénigne. En revanche, une pupille dilatée qui s’accompagne d’une paupière tombante, d’une vision double ou de maux de tête doit faire consulter rapidement pour éliminer une cause neurologique.
Le stress peut-il dilater les pupilles ?
Oui. Une émotion, un stress ou une douleur activent le système sympathique et dilatent les deux pupilles de façon symétrique et transitoire. C’est un phénomène physiologique normal, sans rapport avec une maladie de l’œil.
Qu’est-ce que le syndrome de Horner ?
C’est l’association d’une pupille resserrée (myosis), d’une paupière légèrement tombante et parfois d’une absence de transpiration d’un côté du visage, par atteinte de la voie nerveuse sympathique. Survenu brutalement, surtout avec une douleur cervicale, il justifie un bilan pour rechercher notamment une dissection de la carotide.
Un myosis serré des deux yeux, à quoi cela correspond-il ?
Chez une personne âgée, il s’agit souvent d’un myosis sénile banal. Un myosis très serré des deux côtés peut aussi être lié à des médicaments, notamment les opiacés. Dans un contexte de somnolence ou de trouble de conscience, il constitue un signe à signaler en urgence.
Une mydriase peut-elle être définitive après un traumatisme ?
Oui. Une contusion de l’œil peut abîmer le muscle sphincter de l’iris et laisser une pupille dilatée de façon durable, dite mydriase post-traumatique. Un examen permet d’évaluer les lésions associées ; des solutions optiques ou, dans certains cas, chirurgicales peuvent réduire la gêne à la lumière.
Faut-il consulter en urgence pour une différence de taille des pupilles ?
Une anisocorie ancienne, stable et sans symptôme peut faire l’objet d’une consultation programmée. Une anisocorie d’apparition brutale, ou accompagnée de douleur, d’œil rouge, de paupière tombante, de vision double ou de maux de tête, relève d’un avis rapide.
Sources scientifiques
- Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER. Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(12):2007-2013. PMID 16197355
- Trobe JD. Third nerve palsy and the pupil. Footnotes to the rule. Arch Ophthalmol. 1988;106(5):601-602. PMID 3358724
- Nguyen MTB, Zafar A, Fisch S, et al. Apraclonidine for the pharmacologic confirmation of acute Horner syndrome. J Neurol Sci. 2020;419:117179. PMID 33075593
- Kanzaria HK, Brown DF, Nadel ES. Adie’s tonic pupil. West J Emerg Med. 2012;13(6):527-528. PMID 23359653
- Khazaeni B, Khazaeni L. Acute Angle-Closure Glaucoma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 28613607
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Cabinet de Cachan · Tél. 01 45 47 08 11
Cabinet de Paris 13 · Tél. 01 89 31 30 60
Disclaimer
Cet article a visée informative. Un avis ophtalmologique personnalisé reste indispensable pour toute décision concernant votre vision.
Cet article a une vocation d’information générale et ne se substitue pas à une consultation médicale. L’analyse d’une anomalie pupillaire nécessite un examen ophtalmologique, parfois neurologique, adapté à chaque situation. En cas de pupille dilatée ou resserrée d’apparition brutale, associée à une douleur, un œil rouge, une paupière tombante ou une vision double, consultez sans attendre.
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Rédigé et relu par le Dr Moïse Tourabaly, ophtalmologue chirurgien réfractif — ancien chef de clinique (CHNO des Quinze-Vingts).
Dernière mise à jour : 22 août 2026
