Мидриаз и миоз: почему зрачок расширяется или сужается

Мидриазом называют ненормально расширенный зрачок, миозом — ненормально суженный. Чаще всего такие изменения физиологичны и подстраиваются под свет или под волнение. Но когда размер меняет только один зрачок (анизокория) или когда появляются боль, двоение в глазах либо опущенное веко, речь может идти о неврологическом или глазном признаке, требующем скорого заключения врача.

РАЗОБРАТЬСЯ

Что такое мидриаз и миоз?

Зрачок — центральное отверстие радужки, задающее количество света, входящего в глаз, как диафрагма фотоаппарата. Его диаметр в норме меняется от 2 до 4 мм при дневном свете и может достигать 6—8 мм в темноте. Этим отверстием распоряжаются две противодействующие мышцы:

• Сфинктер радужки, которым командует парасимпатическая система (глазодвигательный нерв, III), сужает зрачок: это миоз.
• Дилататор радужки, которым командует симпатическая система, расширяет зрачок: это мидриаз.

О мидриазе говорят, когда зрачок остаётся необычно расширенным, и о миозе (в международной записи miosis), когда он остаётся ненормально суженным. Эти слова описывают состояние, а не болезнь: задача всегда в том, чтобы найти причину, а она бывает и простым рефлексом, и неврологическим поражением.

ПРИЧИНЫ

Мидриаз: почему зрачок расширяется

Физиологические причины

Расширение обоих зрачков нормально в темноте, при сильном волнении, при усилии или боли (разряд симпатической системы). Такие мидриазы одинаковы с обеих сторон, отвечают на свет и преходящи.

Лекарственные и токсические причины

Это самая частая причина установившегося мидриаза. Чаще всего она безобидна, если её распознали:

• Расширяющие капли, применяемые для осмотра глазного дна (тропикамид, фенилэфрин): зрачок остаётся расширенным несколько часов после приёма, и это ожидаемо.
• Случайное соприкосновение с пластырем со скополамином (от укачивания) или с некоторыми растениями, содержащими атропин (дурман, красавка).
• Лекарства с антихолинергическим или симпатомиметическим действием, некоторые ингаляторы от астмы при неправильном обращении.
• Различные вещества (стимуляторы, галлюциногены) вызывают двусторонний мидриаз.

Мидриаз лекарственного происхождения узнают по тому, что он не сужается или сужается очень слабо после закапывания пилокарпина в низкой концентрации — это простая проба, выполнимая прямо на приёме.

Неврологические и глазные причины

• Паралич глазодвигательного нерва (III): мидриаз вместе с опущенным веком (птозом) и двоением в глазах всегда обязывает исключить внутричерепную аневризму, сдавливающую нерв. Это неотложное состояние Trobe 1988.
• Тонический зрачок Эйди: чаще всего односторонний мидриаз у молодой женщины, с замедленной реакцией на свет и на взгляд вблизи. Обычно он доброкачествен Kanzaria 2012.
• Травма глаза: ушиб может повредить сфинктер радужки и оставить стойко расширенный зрачок (посттравматический мидриаз).
• Приступ острой закрытоугольной глаукомы: зрачок расширен до среднего размера и неподвижен, глаз красный и болезненный, зрение затуманено, вокруг источников света видны ореолы. Это неотложное офтальмологическое состояние Khazaeni 2023.

ПРИЧИНЫ

Миоз: почему зрачок сужается

Физиологические причины

Миоз обоих глаз нормален при ярком свете, при зрении вблизи (аккомодации), во сне. С возрастом зрачок тоже склонен сужаться: это старческий миоз, без последствий, если не считать неудобства при зрении в полумраке.

Лекарственные и токсические причины

• Сужающие капли, такие как пилокарпин, применяемый при некоторых глаукомах.
• Опиаты (морфин и его производные): резкий миоз обоих глаз — классический признак передозировки.
• Отравление фосфорорганическими соединениями (некоторыми инсектицидами).

Болезненные причины

• Синдром Клода Бернара — Горнера: сочетание миоза, лёгкого птоза и отсутствия потоотделения на половине лица из-за поражения симпатического пути. Внезапно возникший синдром Горнера, особенно вместе с болью в шее, обязывает искать расслоение сонной артерии Nguyen 2020.
• Внутриглазное воспаление (передний увеит, ирит): миоз сопровождается тогда покраснением, болью и светобоязнью.
• Зрачок Аргайла Робертсона: двусторонний миоз, не отвечающий на свет, но отвечающий на взгляд вблизи; описан при некоторых неврологических поражениях.

Запомните — расширенный или суженный зрачок, сам по себе, безболезненный и отвечающий на свет, редко бывает опасен. Обратиться к врачу не откладывая заставляют сочетания: боль, краснота глаза, опущенное веко, двоение в глазах, головная боль, внезапное появление.

ДИАГНОСТИКА

Анизокория: ключ — свет и темнота

Когда зрачки неодинаковой величины, говорят об анизокории. Небольшая разница (менее 1 мм) есть почти у каждого пятого и совершенно обыденна: это физиологическая анизокория, одинаковая и на свету, и в темноте. Врачебное рассуждение опирается на простой вопрос: разница заметнее при полном свете или в темноте?

• Разница нарастает при полном свете → ненормальный зрачок — более широкий (он плохо сужается). Это наводит на паралич III нерва, зрачок Эйди или лекарственную причину.
• Разница нарастает в темноте → ненормальный зрачок — более узкий (он плохо расширяется). Это наводит на синдром Клода Бернара — Горнера.

НЕОТЛОЖНОСТЬ

Тревожные признаки: когда обращаться неотложно

Некоторые положения требуют скорого заключения офтальмолога или невролога, иногда в приёмном отделении:

• Расширенный зрачок + красный и болезненный глаз + затуманенное зрение + ореолы + тошнота: наводит на приступ острой глаукомы, безусловно неотложный.
• Расширенный зрачок + опущенное веко + двоение в глазах: наводит на поражение глазодвигательного нерва, которое нужно обследовать без промедления (исключить аневризму).
• Суженный зрачок + внезапно опустившееся веко + боль в шее или в лице: наводит на синдром Горнера, за которым может стоять расслоение сонной артерии.
• Изменение зрачка после черепно-мозговой или глазной травмы, а также вместе с непривычной головной болью, слабостью в конечности, расстройством речи.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз: осмотр и лекарственные пробы

Осмотр начинается с наблюдения за зрачками на свету и в темноте, измерения их диаметра, изучения зрачкового рефлекса на свет и поиска относительного афферентного зрачкового дефекта. Щелевая лампа позволяет осмотреть радужку, поискать воспаление, повреждение сфинктера или признаки глаукомы.

Уточнить механизм помогают лекарственные пробы Antonio-Santos 2005:

• Пилокарпин в низкой концентрации сужает зрачок Эйди (за счёт повышенной чувствительности при денервации), но не сужает мидриаз лекарственного происхождения.
• Апраклонидин обращает анизокорию при синдроме Горнера и помогает его подтвердить.
• Пилокарпин в обычной концентрации не сужает зрачок, заблокированный атропиновыми каплями, что и подтверждает лекарственное происхождение.

Смотря по обстоятельствам, при подозрении на неврологическую причину неотложно назначают исследование головного мозга (КТ, МРТ, МР-ангиографию).

ЧТО ДЕЛАТЬ

Как это лечат?

Лечение целиком зависит от причины:

• Мидриаз, связанный с каплями для осмотра или с соприкосновением с каким-либо веществом, проходит сам за несколько часов или дней; лечения не требуется.
• Зрачок Эйди обычно не лечат; облегчить неудобство при аккомодации могут очки или коррекция для близи.
• Увеит лечат противовоспалительными и расширяющими каплями, чтобы избежать сращений радужки.
• Приступ острой глаукомы требует неотложного лечения, чтобы снизить давление, а затем лазерного вмешательства (иридотомии).
• Синдром Горнера или паралич III нерва обязывают провести неврологическое обследование, из которого и вытекает дальнейшая тактика.

FAQ

Частые вопросы

Научные источники

1. Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER. Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(12):2007-2013. PMID 16197355
2. Trobe JD. Third nerve palsy and the pupil. Footnotes to the rule. Arch Ophthalmol. 1988;106(5):601-602. PMID 3358724
3. Nguyen MTB, Zafar A, Fisch S, et al. Apraclonidine for the pharmacologic confirmation of acute Horner syndrome. J Neurol Sci. 2020;419:117179. PMID 33075593
4. Kanzaria HK, Brown DF, Nadel ES. Adie’s tonic pupil. West J Emerg Med. 2012;13(6):527-528. PMID 23359653
5. Khazaeni B, Khazaeni L. Acute Angle-Closure Glaucoma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 28613607

Читайте также

• Катаракта: признаки и операция
• Диабет и сетчатка — 13-й округ Парижа
• Д-р Моиз Турабали — офтальмолог

Кабинет в Кашане (Cachan) · тел. +33 1 45 47 08 11
Кабинет в 13-м округе Парижа · тел. +33 1 89 31 30 60

Оговорка

Эта статья носит информационный характер. Для любого решения, касающегося вашего зрения, по-прежнему необходимо личное заключение офтальмолога.

Эта статья предназначена для общего сведения и не заменяет консультацию врача. Разбор изменений зрачка требует офтальмологического, а иногда и неврологического осмотра, подобранного под каждый случай. Если зрачок расширился или сузился внезапно и это сопровождается болью, покраснением глаза, опущенным веком или двоением в глазах, обратитесь к врачу не откладывая.