Midriasi e miosi: perché una pupilla si dilata o si contrae
La midriasi indica una pupilla anormalmente dilatata, la miosi una pupilla anormalmente ristretta. Il più delle volte queste variazioni sono fisiologiche e si adattano alla luce o all’emozione. Ma quando una sola pupilla cambia dimensione (anisocoria), oppure compaiono dolore, visione doppia o una palpebra cadente, può trattarsi di un segno neurologico od oculistico che impone un parere rapido.
CAPIRE
Che cosa sono la midriasi e la miosi?
La pupilla è l’apertura centrale dell’iride che regola la quantità di luce che entra nell’occhio, come il diaframma di una macchina fotografica. Il suo diametro varia normalmente tra 2 e 4 mm alla luce del giorno e può raggiungere i 6-8 mm nell’oscurità. Due muscoli antagonisti controllano questa apertura:
- Il muscolo sfintere dell’iride, comandato dal sistema parasimpatico (nervo oculomotore, III), restringe la pupilla: è la miosi.
- Il muscolo dilatatore dell’iride, comandato dal sistema simpatico, allarga la pupilla: è la midriasi.
Si parla di midriasi quando la pupilla resta dilatata in modo inconsueto, e di miosi quando resta anormalmente ristretta. Questi termini descrivono uno stato, non una malattia: il punto è sempre individuarne la causa, che va dal semplice riflesso al danno neurologico.
CAUSE
Midriasi: perché la pupilla si dilata
Cause fisiologiche
Una dilatazione di entrambe le pupille è normale nell’oscurità, durante un’emozione intensa, uno sforzo o un dolore (scarica del sistema simpatico). Queste midriasi sono simmetriche, reattive alla luce e transitorie.
Cause farmacologiche e tossiche
È la causa più frequente di midriasi persistente. Il più delle volte è benigna, una volta riconosciuta:
- Colliri dilatatori utilizzati per l’esame del fondo oculare (tropicamide, fenilefrina): la pupilla resta dilatata per qualche ora dopo la visita, ed è quanto ci si attende.
- Contatto accidentale con un cerotto di scopolamina (cinetosi) o con alcune piante contenenti atropina (datura, belladonna).
- Farmaci a effetto anticolinergico o simpaticomimetico, alcuni spray per l’asma manipolati male.
- Diverse sostanze (stimolanti, allucinogeni) provocano una midriasi bilaterale.
Una midriasi di origine farmacologica si riconosce perché non si restringe, o si restringe pochissimo, dopo l’instillazione di pilocarpina a bassa concentrazione — un test semplice eseguito in ambulatorio.
Cause neurologiche e oculistiche
- Paralisi del nervo oculomotore (III): una midriasi associata a una palpebra cadente (ptosi) e a una visione doppia deve sempre far escludere un aneurisma intracranico che comprime il nervo. È un’urgenza Trobe 1988.
- Pupilla tonica di Adie: midriasi il più delle volte unilaterale nella donna giovane, con una reazione lenta alla luce e alla visione da vicino. È in genere benigna Kanzaria 2012.
- Trauma oculare: una contusione può ledere lo sfintere dell’iride e lasciare una pupilla dilatata in modo definitivo (midriasi post-traumatica).
- Attacco acuto di glaucoma da chiusura d’angolo: la pupilla è in semi-midriasi, fissa, l’occhio è rosso e dolente, con vista offuscata e aloni. Si tratta di un’urgenza oculistica Khazaeni 2023.
CAUSE
Miosi: perché la pupilla si contrae
Cause fisiologiche
Una miosi di entrambi gli occhi è normale in piena luce, durante la visione da vicino (accomodazione) e durante il sonno. Con l’età la pupilla tende inoltre a restringersi: è la miosi senile, priva di conseguenze al di là di un disagio nel vedere in penombra.
Cause farmacologiche e tossiche
- Colliri miotici come la pilocarpina, utilizzata in alcuni glaucomi.
- Oppiacei (morfina e derivati): la miosi serrata di entrambi gli occhi è un segno classico di sovradosaggio.
- Intossicazione da composti organofosforici (alcuni insetticidi).
Cause patologiche
- Sindrome di Claude Bernard-Horner: associazione di una miosi, di una ptosi discreta e di un’assenza di sudorazione dell’emivolto, per interessamento della via simpatica. Una sindrome di Horner a comparsa improvvisa, soprattutto con dolore al collo, deve far ricercare una dissezione dell’arteria carotide Nguyen 2020.
- Infiammazione intraoculare (uveite anteriore, irite): la miosi si accompagna allora a un occhio rosso e dolente, fotofobico.
- Pupilla di Argyll Robertson: miosi bilaterale che non reagisce alla luce ma reagisce alla visione da vicino, descritta in alcuni quadri neurologici.
Da ricordare — una pupilla dilatata o ristretta, isolata, non dolorosa e che reagisce alla luce, è raramente grave. Sono le associazioni — dolore, occhio rosso, palpebra cadente, visione doppia, mal di testa, comparsa improvvisa — a dover far consultare senza attendere.
DIAGNOSI
Anisocoria: la chiave sta nella luce e nell’oscurità
Quando le due pupille non hanno la stessa dimensione si parla di anisocoria. Una lieve differenza (meno di 1 mm) esiste in quasi una persona su cinque, in modo del tutto banale: è l’anisocoria fisiologica, identica alla luce e al buio. Il ragionamento medico si fonda su una domanda semplice: la differenza è più marcata in piena luce o nell’oscurità?
- La differenza aumenta in piena luce → la pupilla anomala è la più grande (non si restringe bene). Ci si orienta verso una paralisi del III, una pupilla di Adie o una causa farmacologica.
- La differenza aumenta nell’oscurità → la pupilla anomala è la più piccola (non si dilata bene). Ci si orienta verso una sindrome di Claude Bernard-Horner.
URGENZA
Segni d’allarme: quando consultare d’urgenza
Alcune situazioni impongono un parere oculistico o neurologico rapido, a volte in pronto soccorso:
- Pupilla dilatata + occhio rosso e dolente + vista offuscata + aloni + nausea: fa pensare a un attacco acuto di glaucoma, urgenza assoluta.
- Pupilla dilatata + palpebra cadente + visione doppia: fa pensare a un interessamento del nervo oculomotore, da esplorare senza indugio (esclusione di un aneurisma).
- Pupilla ristretta + palpebra cadente a comparsa improvvisa + dolore al collo o al volto: fa pensare a una sindrome di Horner, che può rivelare una dissezione carotidea.
- Anomalia pupillare dopo un trauma cranico od oculare, oppure associata a mal di testa insoliti, a una debolezza di un arto, a disturbi del linguaggio.
DIAGNOSI
La diagnosi: esame e test farmacologici
L’esame inizia con l’osservazione delle pupille alla luce e nell’oscurità, la misurazione del loro diametro, lo studio del riflesso fotomotore e la ricerca di un difetto pupillare afferente relativo. La lampada a fessura permette di esaminare l’iride, di cercare un’infiammazione, una lesione dello sfintere o dei segni di glaucoma.
Alcuni test farmacologici aiutano a precisare il meccanismo Antonio-Santos 2005:
- La pilocarpina a bassa concentrazione restringe una pupilla di Adie (ipersensibilità da denervazione) ma non una midriasi farmacologica.
- L’apraclonidina inverte l’anisocoria di una sindrome di Horner e aiuta a confermarla.
- La pilocarpina a concentrazione abituale non restringe una pupilla bloccata da un collirio atropinico, il che conferma l’origine farmacologica.
A seconda del contesto, un esame di imaging cerebrale (TC, RM, angio-RM) viene richiesto d’urgenza quando si sospetta una causa neurologica.
PRESA IN CARICO
Quale presa in carico?
Il trattamento dipende interamente dalla causa:
- Una midriasi legata a un collirio da esame o al contatto con una sostanza scompare spontaneamente nell’arco di qualche ora o di qualche giorno; non è necessario alcun trattamento.
- Una pupilla di Adie di norma non si tratta; occhiali o una correzione da vicino possono alleviare il disagio dovuto all’accomodazione.
- Un’uveite si tratta con colliri antinfiammatori e dilatatori, per evitare le aderenze dell’iride.
- Un attacco acuto di glaucoma richiede un trattamento d’urgenza per far scendere la pressione, seguito da un trattamento con il laser (iridotomia).
- Una sindrome di Horner o una paralisi del III impongono una valutazione neurologica dalla quale discende la condotta da tenere.
FAQ
Domande frequenti
Quanto tempo resta dilatata una pupilla dopo un esame del fondo oculare?
La dilatazione da collirio dura in genere dalle 4 alle 6 ore, a volte di più a seconda del prodotto e del colore dell’iride. In questo lasso di tempo la visione da vicino è offuscata e l’occhio è sensibile alla luce: meglio prevedere degli occhiali da sole e non guidare finché il disturbo persiste.
Una pupilla dilatata da un solo lato è grave?
Non necessariamente. Un’anisocoria isolata, non dolorosa e stabile è spesso benigna. Al contrario, una pupilla dilatata che si accompagna a una palpebra cadente, a una visione doppia o a mal di testa deve far consultare rapidamente, per escludere una causa neurologica.
Lo stress può dilatare le pupille?
Sì. Un’emozione, uno stress o un dolore attivano il sistema simpatico e dilatano entrambe le pupille in modo simmetrico e transitorio. È un fenomeno fisiologico normale, senza alcun rapporto con una malattia dell’occhio.
Che cos’è la sindrome di Horner?
È l’associazione di una pupilla ristretta (miosi), di una palpebra leggermente cadente e talvolta di un’assenza di sudorazione da un lato del viso, per interessamento della via nervosa simpatica. Se compare all’improvviso, soprattutto con un dolore cervicale, giustifica una valutazione per ricercare in particolare una dissezione della carotide.
Una miosi serrata di entrambi gli occhi a che cosa corrisponde?
In una persona anziana si tratta spesso di una banale miosi senile. Una miosi molto serrata da entrambi i lati può anche essere legata a dei farmaci, in particolare agli oppiacei. In un contesto di sonnolenza o di alterazione della coscienza, costituisce un segno da segnalare con urgenza.
Una midriasi può essere definitiva dopo un trauma?
Sì. Una contusione dell’occhio può danneggiare il muscolo sfintere dell’iride e lasciare una pupilla dilatata in modo duraturo, detta midriasi post-traumatica. Una visita permette di valutare le lesioni associate; soluzioni ottiche o, in alcuni casi, chirurgiche possono ridurre il fastidio alla luce.
Bisogna consultare d’urgenza per una differenza di dimensione delle pupille?
Un’anisocoria di vecchia data, stabile e senza sintomi può essere oggetto di una visita programmata. Un’anisocoria a comparsa improvvisa, o accompagnata da dolore, da occhio rosso, da palpebra cadente, da visione doppia o da mal di testa, richiede un parere rapido.
Fonti scientifiche
- Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER. Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(12):2007-2013. PMID 16197355
- Trobe JD. Third nerve palsy and the pupil. Footnotes to the rule. Arch Ophthalmol. 1988;106(5):601-602. PMID 3358724
- Nguyen MTB, Zafar A, Fisch S, et al. Apraclonidine for the pharmacologic confirmation of acute Horner syndrome. J Neurol Sci. 2020;419:117179. PMID 33075593
- Kanzaria HK, Brown DF, Nadel ES. Adie’s tonic pupil. West J Emerg Med. 2012;13(6):527-528. PMID 23359653
- Khazaeni B, Khazaeni L. Acute Angle-Closure Glaucoma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 28613607
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Disclaimer
Questo articolo ha finalità informativa. Un parere oculistico personalizzato resta indispensabile per qualsiasi decisione riguardante la Sua vista.
Questo articolo ha una finalità di informazione generale e non sostituisce una consulenza medica. L’analisi di un’anomalia pupillare richiede una visita oculistica, a volte neurologica, adeguata a ciascuna situazione. In caso di pupilla dilatata o ristretta a comparsa improvvisa, associata a dolore, a un occhio rosso, a una palpebra cadente o a una visione doppia, consulti senza attendere.
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Redatto e revisionato dal Dr Moïse Tourabaly, chirurgo oftalmologo refrattivo — già Chef de Clinique (CHNO des Quinze-Vingts).
Ultimo aggiornamento: 1 January 1970