Midríase e miose: porque é que uma pupila se dilata ou se contrai

A midríase designa uma pupila anormalmente dilatada, a miose uma pupila anormalmente contraída. Na maior parte das vezes, estas variações são fisiológicas e adaptam-se à luz ou à emoção. Mas quando apenas uma pupila muda de tamanho (anisocoria), ou quando surgem dor, visão dupla ou uma pálpebra descaída, pode tratar-se de um sinal neurológico ou oftalmológico que exige uma avaliação rápida.

COMPREENDER

O que são a midríase e a miose?

A pupila é a abertura central da íris que regula a quantidade de luz que entra no olho, como o diafragma de uma máquina fotográfica. O seu diâmetro varia normalmente entre 2 e 4 mm com luz do dia e pode atingir 6 a 8 mm na escuridão. Dois músculos antagonistas controlam esta abertura:

  • O músculo esfíncter da íris, comandado pelo sistema parassimpático (nervo oculomotor, III), contrai a pupila: é a miose.
  • O músculo dilatador da íris, comandado pelo sistema simpático, aumenta a pupila: é a midríase.

Fala-se de midríase quando a pupila permanece dilatada de forma invulgar, e de miose (ou miosis) quando permanece anormalmente contraída. Estes termos descrevem um estado, não uma doença: o objetivo é sempre identificar a sua causa, que vai do simples reflexo à lesão neurológica.

Grande plano da íris e da pupila de um olho humano

CAUSAS

Midríase: porque é que a pupila se dilata

Causas fisiológicas

Uma dilatação de ambas as pupilas é normal na escuridão, durante uma emoção forte, um esforço ou uma dor (descarga do sistema simpático). Estas midríases são simétricas, reativas à luz e transitórias.

Causas medicamentosas e tóxicas

É a causa mais frequente de midríase instalada. É na maioria das vezes benigna assim que é reconhecida:

  • Colírios dilatadores utilizados no exame do fundo do olho (tropicamida, fenilefrina): a pupila permanece dilatada algumas horas após a consulta, o que é esperado.
  • Contacto acidental com um adesivo de escopolamina (enjoo de movimento) ou certas plantas que contêm atropina (datura, beladona).
  • Medicamentos com efeito anticolinérgico ou simpaticomimético, alguns inaladores para a asma mal manuseados.
  • Diversas substâncias (estimulantes, alucinogénios) provocam uma midríase bilateral.

Uma midríase de origem farmacológica reconhece-se porque não se contrai, ou contrai-se muito pouco, após a instilação de pilocarpina em baixa dose — um teste simples realizado em consulta.

Causas neurológicas e oftalmológicas

  • Paralisia do nervo oculomotor (III): uma midríase associada a uma pálpebra descaída (ptose) e a uma visão dupla deve sempre levar a excluir um aneurisma intracraniano que comprime o nervo. É uma urgência Trobe 1988.
  • Pupila tónica de Adie: midríase na maioria das vezes unilateral em mulheres jovens, com uma reação lenta à luz e à visão de perto. É geralmente benigna Kanzaria 2012.
  • Traumatismo ocular: uma contusão pode lesar o esfíncter da íris e deixar uma pupila dilatada de forma definitiva (midríase pós-traumática).
  • Crise de glaucoma agudo por fecho do ângulo: a pupila está em semimidríase, fixa, o olho está vermelho e doloroso, com visão turva e halos. Trata-se de uma urgência oftalmológica Khazaeni 2023.

CAUSAS

Miose: porque é que a pupila se contrai

Vias nervosas da pupila (controlo do reflexo pupilar)

Causas fisiológicas

Uma miose de ambos os olhos é normal em plena luz, durante a visão de perto (acomodação) e durante o sono. Com a idade, a pupila também tende a contrair-se: é a miose senil, sem consequências para além de um incómodo para ver na penumbra.

Causas medicamentosas e tóxicas

  • Colírios mióticos como a pilocarpina, utilizada em alguns glaucomas.
  • Opiáceos (morfina e derivados): a miose apertada de ambos os olhos é um sinal clássico de sobredosagem.
  • Intoxicação por compostos organofosforados (alguns inseticidas).

Causas patológicas

  • Síndrome de Claude Bernard-Horner: associação de uma miose, de uma ptose discreta e de uma ausência de sudorese numa metade da face, por lesão da via simpática. Um Horner de aparecimento súbito, sobretudo com dor no pescoço, deve levar a procurar uma dissecção da artéria carótida Nguyen 2020.
  • Inflamação intraocular (uveíte anterior, irite): a miose acompanha-se então de um olho vermelho e doloroso, fotofóbico.
  • Pupila de Argyll Robertson: miose bilateral que não reage à luz mas reage à visão de perto, descrita em certas lesões neurológicas.

A reter — uma pupila dilatada ou contraída, isolada, indolor e que reage à luz, é raramente grave. São as associações — dor, olho vermelho, pálpebra descaída, visão dupla, dores de cabeça, aparecimento súbito — que devem levar a consultar sem demora.

DIAGNÓSTICO

Anisocoria: a chave está na luz e na escuridão

Quando as duas pupilas não têm o mesmo tamanho, fala-se de anisocoria. Uma ligeira diferença (menos de 1 mm) existe em cerca de uma pessoa em cada cinco de forma banal: é a anisocoria fisiológica, idêntica na luz e no escuro. O raciocínio médico assenta numa pergunta simples: a diferença é mais acentuada em plena luz ou na escuridão?

  • A diferença aumenta em plena luz → a pupila anormal é a maior (não se contrai bem). Orienta-se para uma paralisia do III, uma pupila de Adie ou uma causa farmacológica.
  • A diferença aumenta na escuridão → a pupila anormal é a menor (não se dilata bem). Orienta-se para uma síndrome de Claude Bernard-Horner.
Exame da pupila em consulta de oftalmologia

URGÊNCIA

Sinais de alerta: quando consultar com urgência

Certas situações exigem uma avaliação oftalmológica ou neurológica rápida, por vezes nas urgências:

  • Pupila dilatada + olho vermelho e doloroso + visão turva + halos + náuseas: sugere uma crise de glaucoma agudo, urgência absoluta.
  • Pupila dilatada + pálpebra descaída + visão dupla: sugere uma lesão do nervo oculomotor, a investigar sem demora (exclusão de um aneurisma).
  • Pupila contraída + pálpebra descaída de aparecimento súbito + dor no pescoço ou na face: sugere uma síndrome de Horner, que pode revelar uma dissecção carotídea.
  • Anomalia pupilar após um traumatismo craniano ou ocular, ou associada a dores de cabeça invulgares, a uma fraqueza de um membro, a perturbações da fala.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico: exame e testes farmacológicos

Fotofobia: incómodo à luz em caso de midríase

O exame começa pela observação das pupilas com luz e na escuridão, a medição do seu diâmetro, o estudo do reflexo fotomotor e a pesquisa de um défice pupilar aferente relativo. A lâmpada de fenda permite examinar a íris, procurar uma inflamação, uma lesão do esfíncter ou sinais de glaucoma.

Alguns testes farmacológicos ajudam a precisar o mecanismo Antonio-Santos 2005:

  • A pilocarpina em baixa dose contrai uma pupila de Adie (hipersensibilidade de desnervação) mas não uma midríase farmacológica.
  • A apraclonidina inverte a anisocoria de uma síndrome de Horner e ajuda a confirmá-la.
  • A pilocarpina em concentração habitual não contrai uma pupila bloqueada por um colírio atropínico, o que confirma a origem medicamentosa.

Consoante o contexto, um exame de imagem cerebral (TAC, RM, angio-RM) é pedido com urgência quando se suspeita de uma causa neurológica.

ABORDAGEM

Qual é a abordagem?

Colírios e medicamentos que podem alterar a pupila

O tratamento depende inteiramente da causa:

  • Uma midríase associada a um colírio de exame ou a um contacto com uma substância desaparece espontaneamente em algumas horas a alguns dias; não é necessário qualquer tratamento.
  • Uma pupila de Adie habitualmente não se trata; óculos ou uma correção de perto podem aliviar o incómodo de acomodação.
  • Uma uveíte trata-se com colírios anti-inflamatórios e dilatadores para evitar as aderências da íris.
  • Uma crise de glaucoma agudo necessita de um tratamento de urgência para baixar a pressão, seguido de um tratamento a laser (iridotomia).
  • Uma síndrome de Horner ou uma paralisia do III exigem uma avaliação neurológica da qual decorre a conduta a adotar.

FAQ

Perguntas frequentes

Quanto tempo permanece uma pupila dilatada após um exame do fundo do olho?

A dilatação por colírio dura geralmente de 4 a 6 horas, por vezes mais consoante o produto e a cor da íris. Durante esse tempo, a visão de perto fica turva e o olho fica sensível à luz: é preferível levar óculos de sol e não conduzir enquanto o incómodo persistir.

Uma pupila dilatada apenas de um lado é grave?

Não necessariamente. Uma anisocoria isolada, indolor e estável é muitas vezes benigna. Em contrapartida, uma pupila dilatada que se acompanha de uma pálpebra descaída, de uma visão dupla ou de dores de cabeça deve levar a consultar rapidamente para excluir uma causa neurológica.

O stress pode dilatar as pupilas?

Sim. Uma emoção, um stress ou uma dor ativam o sistema simpático e dilatam ambas as pupilas de forma simétrica e transitória. É um fenómeno fisiológico normal, sem relação com uma doença do olho.

O que é a síndrome de Horner?

É a associação de uma pupila contraída (miose), de uma pálpebra ligeiramente descaída e por vezes de uma ausência de transpiração de um lado do rosto, por lesão da via nervosa simpática. Surgindo de forma súbita, sobretudo com uma dor cervical, justifica uma avaliação para procurar nomeadamente uma dissecção da carótida.

Uma miose apertada de ambos os olhos, a que corresponde?

Numa pessoa idosa, trata-se muitas vezes de uma miose senil banal. Uma miose muito apertada de ambos os lados também pode estar ligada a medicamentos, nomeadamente os opiáceos. Num contexto de sonolência ou de alteração da consciência, constitui um sinal a assinalar com urgência.

Uma midríase pode ser definitiva após um traumatismo?

Sim. Uma contusão do olho pode danificar o músculo esfíncter da íris e deixar uma pupila dilatada de forma duradoura, chamada midríase pós-traumática. Um exame permite avaliar as lesões associadas; soluções óticas ou, em certos casos, cirúrgicas podem reduzir o incómodo à luz.

É preciso consultar com urgência por uma diferença de tamanho das pupilas?

Uma anisocoria antiga, estável e sem sintomas pode ser objeto de uma consulta programada. Uma anisocoria de aparecimento súbito, ou acompanhada de dor, de olho vermelho, de pálpebra descaída, de visão dupla ou de dores de cabeça, exige uma avaliação rápida.

Fontes científicas

  1. Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER. Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(12):2007-2013. PMID 16197355
  2. Trobe JD. Third nerve palsy and the pupil. Footnotes to the rule. Arch Ophthalmol. 1988;106(5):601-602. PMID 3358724
  3. Nguyen MTB, Zafar A, Fisch S, et al. Apraclonidine for the pharmacologic confirmation of acute Horner syndrome. J Neurol Sci. 2020;419:117179. PMID 33075593
  4. Kanzaria HK, Brown DF, Nadel ES. Adie’s tonic pupil. West J Emerg Med. 2012;13(6):527-528. PMID 23359653
  5. Khazaeni B, Khazaeni L. Acute Angle-Closure Glaucoma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 28613607

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Consultório de Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11
Consultório de Paris 13 · Tel. +33 1 89 31 30 60

Este artigo tem uma finalidade informativa. Uma avaliação oftalmológica personalizada continua a ser indispensável para qualquer decisão relativa à sua visão.

Este artigo tem uma finalidade de informação geral e não substitui uma consulta médica. A análise de uma anomalia pupilar exige um exame oftalmológico, por vezes neurológico, adaptado a cada situação. Em caso de pupila dilatada ou contraída de aparecimento súbito, associada a uma dor, a um olho vermelho, a uma pálpebra descaída ou a uma visão dupla, consulte sem demora.

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Redigido e revisto pelo Dr. Moïse Tourabaly, oftalmologista cirurgião refrativo — antigo chefe de clínica (Hospital Nacional Quinze-Vingts).

Última atualização: 19 August 2026

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