Midriasis y miosis: por qué la pupila se dilata o se contrae
La midriasis designa una pupila anormalmente dilatada, y la miosis una pupila anormalmente contraída. La mayoría de las veces, estas variaciones son fisiológicas y se adaptan a la luz o a la emoción. Pero cuando solo una pupila cambia de tamaño (anisocoria), o cuando aparecen dolor, visión doble o un párpado caído, puede tratarse de un signo neurológico u oftalmológico que exige una valoración rápida.
ENTENDER
¿Qué son la midriasis y la miosis?
La pupila es la abertura central del iris que regula la cantidad de luz que entra en el ojo, como el diafragma de una cámara. Su diámetro varía normalmente entre 2 y 4 mm con la luz del día y puede alcanzar de 6 a 8 mm en la oscuridad. Dos músculos antagonistas controlan esta abertura:
- El músculo esfínter del iris, gobernado por el sistema parasimpático (nervio oculomotor, III), contrae la pupila: es la miosis.
- El músculo dilatador del iris, gobernado por el sistema simpático, agranda la pupila: es la midriasis.
Se habla de midriasis cuando la pupila permanece dilatada de forma inhabitual, y de miosis cuando permanece anormalmente contraída. Estos términos describen un estado, no una enfermedad: lo importante siempre es identificar su causa, que va desde un simple reflejo hasta una afectación neurológica.
CAUSAS
Midriasis: por qué se dilata la pupila
Causas fisiológicas
La dilatación de ambas pupilas es normal en la oscuridad, ante una emoción intensa, un esfuerzo o un dolor (descarga del sistema simpático). Estas midriasis son simétricas, reactivas a la luz y transitorias.
Causas farmacológicas y tóxicas
Es la causa más frecuente de midriasis persistente. La mayoría de las veces es benigna una vez identificada:
- Colirios dilatadores usados para el examen del fondo de ojo (tropicamida, fenilefrina): la pupila permanece dilatada unas horas tras la consulta, algo esperable.
- Contacto accidental con un parche de escopolamina (mareo del viajero) o ciertas plantas que contienen atropina (estramonio, belladona).
- Medicamentos con efecto anticolinérgico o simpaticomimético, algunos inhaladores para el asma mal manipulados.
- Diversas sustancias (estimulantes, alucinógenos) provocan una midriasis bilateral.
Una midriasis de origen farmacológico se reconoce porque no se contrae, o muy poco, tras la instilación de pilocarpina a baja concentración, una prueba sencilla que se realiza en la consulta.
Causas neurológicas y oftalmológicas
- Parálisis del nervio oculomotor (III): una midriasis asociada a un párpado caído (ptosis) y a visión doble debe hacer descartar siempre un aneurisma intracraneal que comprima el nervio. Es una urgencia Trobe 1988.
- Pupila tónica de Adie: midriasis la mayoría de las veces unilateral en mujeres jóvenes, con una reacción lenta a la luz y a la visión de cerca. Suele ser benigna Kanzaria 2012.
- Traumatismo ocular: una contusión puede lesionar el esfínter del iris y dejar una pupila dilatada de forma permanente (midriasis postraumática).
- Crisis de glaucoma agudo por cierre angular: la pupila está en semimidriasis, fija, el ojo está rojo y doloroso, con visión borrosa y halos. Se trata de una urgencia oftalmológica Khazaeni 2023.
CAUSAS
Miosis: por qué se contrae la pupila
Causas fisiológicas
La miosis de ambos ojos es normal con luz intensa, durante la visión de cerca (acomodación) y durante el sueño. Con la edad, la pupila también tiende a contraerse: es la miosis senil, sin consecuencias salvo una molestia para ver en la penumbra.
Causas farmacológicas y tóxicas
- Colirios mióticos como la pilocarpina, utilizada en ciertos glaucomas.
- Opiáceos (morfina y derivados): la miosis puntiforme de ambos ojos es un signo clásico de sobredosis.
- Intoxicación por compuestos organofosforados (algunos insecticidas).
Causas patológicas
- Síndrome de Claude Bernard-Horner: asociación de una miosis, una ptosis discreta y una ausencia de sudoración de la hemicara, por afectación de la vía simpática. Un Horner de aparición brusca, sobre todo con dolor cervical, obliga a buscar una disección de la arteria carótida Nguyen 2020.
- Inflamación intraocular (uveítis anterior, iritis): la miosis se acompaña entonces de un ojo rojo y doloroso, con fotofobia.
- Pupila de Argyll Robertson: miosis bilateral que no reacciona a la luz pero sí a la visión de cerca, descrita en ciertas afectaciones neurológicas.
A tener en cuenta — una pupila dilatada o contraída, aislada, no dolorosa y que reacciona a la luz, rara vez es grave. Son las asociaciones — dolor, ojo rojo, párpado caído, visión doble, cefaleas, aparición brusca — las que deben motivar una consulta sin demora.
DIAGNÓSTICO
Anisocoria: la clave está en la luz y la oscuridad
Cuando ambas pupilas no tienen el mismo tamaño, se habla de anisocoria. Una ligera diferencia (menos de 1 mm) existe en casi una de cada cinco personas de forma banal: es la anisocoria fisiológica, idéntica con luz y en la oscuridad. El razonamiento médico se basa en una pregunta sencilla: ¿la diferencia es más marcada con luz intensa o en la oscuridad?
- La diferencia aumenta con luz intensa → la pupila anómala es la más grande (no se contrae bien). Orienta hacia una parálisis del III, una pupila de Adie o una causa farmacológica.
- La diferencia aumenta en la oscuridad → la pupila anómala es la más pequeña (no se dilata bien). Orienta hacia un síndrome de Claude Bernard-Horner.
URGENCIA
Signos de alarma: cuándo acudir de urgencia
Algunas situaciones exigen una valoración oftalmológica o neurológica rápida, a veces en urgencias:
- Pupila dilatada + ojo rojo y doloroso + visión borrosa + halos + náuseas: sugiere una crisis de glaucoma agudo, urgencia absoluta.
- Pupila dilatada + párpado caído + visión doble: sugiere una afectación del nervio oculomotor, que debe explorarse sin demora (descartar un aneurisma).
- Pupila contraída + párpado caído de aparición brusca + dolor cervical o facial: sugiere un síndrome de Horner, que puede revelar una disección carotídea.
- Anomalía pupilar tras un traumatismo craneal u ocular, o asociada a cefaleas inhabituales, debilidad de un miembro o trastornos del habla.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico: exploración y pruebas farmacológicas
La exploración comienza con la observación de las pupilas con luz y en la oscuridad, la medición de su diámetro, el estudio del reflejo fotomotor y la búsqueda de un defecto pupilar aferente relativo. La lámpara de hendidura permite examinar el iris, buscar una inflamación, una lesión del esfínter o signos de glaucoma.
Ciertas pruebas farmacológicas ayudan a precisar el mecanismo Antonio-Santos 2005:
- La pilocarpina a baja concentración contrae una pupila de Adie (hipersensibilidad por denervación) pero no una midriasis farmacológica.
- La apraclonidina invierte la anisocoria de un síndrome de Horner y ayuda a confirmarlo.
- La pilocarpina a concentración habitual no contrae una pupila bloqueada por un colirio atropínico, lo que confirma el origen farmacológico.
Según el contexto, se solicita una prueba de imagen cerebral (TC, RM, angio-RM) de urgencia cuando se sospecha una causa neurológica.
TRATAMIENTO
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento depende por completo de la causa:
- Una midriasis relacionada con un colirio de exploración o con el contacto con una sustancia desaparece espontáneamente en unas horas o unos días; no requiere tratamiento.
- Una pupila de Adie no suele tratarse; unas gafas o una corrección de cerca pueden aliviar la molestia de acomodación.
- Una uveítis se trata con colirios antiinflamatorios y dilatadores para evitar las adherencias del iris.
- Una crisis de glaucoma agudo requiere un tratamiento de urgencia para bajar la presión, seguido de un tratamiento con láser (iridotomía).
- Un síndrome de Horner o una parálisis del III obligan a un estudio neurológico del que se deriva la conducta a seguir.
FAQ
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo permanece dilatada la pupila tras un fondo de ojo?
La dilatación por colirio suele durar de 4 a 6 horas, a veces más según el producto y el color del iris. Durante ese tiempo, la visión de cerca es borrosa y el ojo es sensible a la luz: conviene llevar gafas de sol y no conducir mientras persista la molestia.
¿Es grave una pupila dilatada de un solo lado?
No necesariamente. Una anisocoria aislada, no dolorosa y estable suele ser benigna. En cambio, una pupila dilatada que se acompaña de un párpado caído, una visión doble o cefaleas debe motivar una consulta rápida para descartar una causa neurológica.
¿Puede el estrés dilatar las pupilas?
Sí. Una emoción, un estrés o un dolor activan el sistema simpático y dilatan ambas pupilas de forma simétrica y transitoria. Es un fenómeno fisiológico normal, sin relación con una enfermedad del ojo.
¿Qué es el síndrome de Horner?
Es la asociación de una pupila contraída (miosis), un párpado ligeramente caído y, a veces, una ausencia de sudoración en un lado de la cara, por afectación de la vía nerviosa simpática. De aparición brusca, sobre todo con dolor cervical, justifica un estudio para buscar en particular una disección de la carótida.
¿A qué corresponde una miosis puntiforme de ambos ojos?
En una persona mayor, suele tratarse de una miosis senil banal. Una miosis muy puntiforme en ambos lados también puede deberse a medicamentos, sobre todo los opiáceos. En un contexto de somnolencia o de alteración de la conciencia, constituye un signo que debe comunicarse de urgencia.
¿Puede una midriasis ser permanente tras un traumatismo?
Sí. Una contusión del ojo puede dañar el músculo esfínter del iris y dejar una pupila dilatada de forma duradera, denominada midriasis postraumática. Una exploración permite evaluar las lesiones asociadas; ciertas soluciones ópticas o, en algunos casos, quirúrgicas pueden reducir la molestia ante la luz.
¿Hay que acudir de urgencia por una diferencia de tamaño de las pupilas?
Una anisocoria antigua, estable y sin síntomas puede ser objeto de una consulta programada. Una anisocoria de aparición brusca, o acompañada de dolor, ojo rojo, párpado caído, visión doble o cefaleas, exige una valoración rápida.
Fuentes científicas
- Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER. Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin Pharmacother. 2005;6(12):2007-2013. PMID 16197355
- Trobe JD. Third nerve palsy and the pupil. Footnotes to the rule. Arch Ophthalmol. 1988;106(5):601-602. PMID 3358724
- Nguyen MTB, Zafar A, Fisch S, et al. Apraclonidine for the pharmacologic confirmation of acute Horner syndrome. J Neurol Sci. 2020;419:117179. PMID 33075593
- Kanzaria HK, Brown DF, Nadel ES. Adie’s tonic pupil. West J Emerg Med. 2012;13(6):527-528. PMID 23359653
- Khazaeni B, Khazaeni L. Acute Angle-Closure Glaucoma. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 28613607
Lecturas recomendadas
Consulta de Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11
Consulta de París 13 · Tel. +33 1 89 31 30 60
Aviso legal
Este artículo tiene una finalidad informativa. Una valoración oftalmológica personalizada sigue siendo indispensable para cualquier decisión relativa a su visión.
Este artículo tiene una finalidad de información general y no sustituye a una consulta médica. El análisis de una anomalía pupilar requiere una exploración oftalmológica, a veces neurológica, adaptada a cada situación. En caso de pupila dilatada o contraída de aparición brusca, asociada a dolor, ojo rojo, párpado caído o visión doble, consulte sin demora.
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Redactado y revisado por el Dr. Moïse Tourabaly, oftalmólogo cirujano refractivo — antiguo jefe de clínica (Hospital Nacional Quinze-Vingts).
Última actualización: 19 August 2026
