Strabisme : convergent, divergent, chez le bébé et l’adulte, quand consulter

Un strabisme est un défaut d’alignement des yeux : les deux yeux ne fixent pas le même point au même moment. Chez le nourrisson, de brèves déviations sont fréquentes dans les premières semaines ; un œil qui dévie en permanence, ou qui louche encore après trois ou quatre mois, doit être examiné, car le risque chez l’enfant est l’amblyopie, l’œil « paresseux ». Lunettes, cache et orthoptie traitent de nombreux cas ; l’opération, quand elle est nécessaire, vise à réaligner les yeux. Chez l’adulte, un strabisme brutal avec vision double impose de consulter un ophtalmologiste le jour même ou, à défaut, les urgences ophtalmologiques.

COMPRENDRE

Qu’est-ce qu’un strabisme ? Définition simple

Chaque œil est orienté par six petits muscles. Quand ils travaillent de façon coordonnée, les deux yeux visent le même point et le cerveau fusionne les deux images en une seule, en relief. Dans un strabisme, un œil fixe l’objet regardé tandis que l’autre s’en écarte, en permanence ou par intermittence, de façon visible ou si discrète qu’elle n’est détectée qu’à l’examen. Un « léger strabisme » n’est pas sans conséquence : chez un enfant, un petit angle suffit à faire négliger l’œil dévié.

Le strabisme est fréquent. Une méta-analyse de 2019 portant sur 56 études et 229 396 personnes (Hashemi) estime sa prévalence mondiale à 1,93 %, les strabismes divergents (1,23 %) y étant plus fréquents que les convergents (0,77 %), chaque forme ayant été estimée séparément, avec de grandes variations selon les régions du monde.

Strabisme convergent, divergent, vertical : les formes

CHEZ L’ENFANT

Mon bébé louche : est-ce normal ?

Dans les premières semaines de vie, la coordination des deux yeux n’est pas encore acquise. Dans une étude britannique où des orthoptistes ont observé leurs propres nourrissons (Horwood, 2003), ces désalignements surviennent au cours des deux premiers mois, reflètent le développement normal de la convergence et deviennent rarement un vrai strabisme ; mais avant deux mois, un strabisme convergent précoce qui débute ne s’en distingue pas. En pratique courante, un strabisme intermittent avant trois ou quatre mois ne justifie donc pas d’inquiétude, et un strabisme qui persiste après cet âge doit être examiné. Un œil qui dévie en permanence, à tout âge, doit être examiné par un ophtalmologiste, selon les recommandations de l’Académie américaine d’ophtalmologie (Sprunger, 2023).

Beaucoup de bébés paraissent loucher sans strabisme réel : un pli de peau au coin interne des yeux, l’épicanthus, masque une partie du blanc de l’œil, qui semble partir vers le nez. Ce faux strabisme s’atténue quand le visage grandit, mais seul un examen permet de trancher.

Le risque chez l’enfant : l’amblyopie, ou œil paresseux

Un adulte chez qui un strabisme apparaît voit double. Un jeune enfant, lui, ne voit pas double : son cerveau supprime l’image de l’œil dévié. Si cette suppression se répète pendant les années où la vision se construit, l’œil dévié cesse de développer son acuité. C’est l’amblyopie, l’« œil paresseux » : l’œil est normal, mais le cerveau a appris à ne pas s’en servir. Plus elle est dépistée tôt, plus elle se traite facilement ; après l’enfance, la récupération devient beaucoup plus difficile.

Le dépistage repose sur un examen simple : acuité visuelle de chaque œil dès que l’enfant peut nommer des images, test de l’écran, qui révèle la déviation quand on cache un œil puis l’autre, et mesure de la vue sous cycloplégie, après des gouttes qui mettent l’accommodation au repos, car une hypermétropie cachée est la cause de nombreux strabismes convergents.

Lunettes, cache, orthoptie, opération : comment traite-t-on un strabisme chez l’enfant

Les lunettes : le premier traitement du strabisme convergent

Un enfant hypermétrope doit accommoder, c’est-à-dire faire un effort de mise au point, pour voir net. Cet effort fait converger les yeux ; quand il est trop important, un œil part vers le nez. C’est le strabisme accommodatif, et son traitement est la correction totale de l’hypermétropie. Dans une série irlandaise de 103 enfants suivis en moyenne 4,5 ans (Mulvihill, 2000), 39,8 % des strabismes accommodatifs disparaissaient entièrement avec les lunettes ; la proportion d’enfants amblyopes passait de 61,2 % à 15,5 %, et 89,3 % avaient une vision en relief. Aucun enfant n’a pu abandonner ses lunettes en gardant les yeux alignés : les lunettes pour strabisme se portent en permanence, pendant des années.

Le cache : traiter l’œil paresseux

Quand une amblyopie est installée, on cache le bon œil pour obliger le cerveau à utiliser l’autre. Une revue Cochrane de 2014 (Taylor) conclut que l’occlusion, avec la correction optique nécessaire, est plus efficace que les lunettes seules dans l’amblyopie liée au strabisme. Il n’a pas besoin d’être porté toute la journée : dans un essai randomisé de 189 enfants de moins de 7 ans ayant une amblyopie modérée (Repka, 2003), deux heures de cache par jour, associées à au moins une heure d’activités de près, amélioraient l’acuité autant que six heures, de 2,4 lignes en moyenne à quatre mois. Le cache corrige la vision de l’œil amblyope, pas l’alignement des yeux.

L’orthoptie

L’orthoptiste mesure l’angle du strabisme, la vision de chaque œil et la vision en relief, et suit le traitement de l’amblyopie dans la durée. Dans les strabismes divergents intermittents, la revue Cochrane de 2021 (Pang) retient que l’occlusion partielle améliore l’alignement de près comme de loin à six mois par rapport à la simple surveillance, sans différence sur la vision en relief, chez les enfants de 1 à 10 ans.

L’opération du strabisme : à quoi elle sert, à quel âge, quelle prise en charge

Quand lunettes et traitement de l’amblyopie ne suffisent pas à aligner les yeux, le chirurgien recule un muscle trop fort ou raccourcit un muscle trop faible, sous anesthésie générale chez l’enfant. L’opération vise l’alignement des yeux et peut favoriser la vision binoculaire quand elle est réalisée tôt ; elle ne dispense ni des lunettes ni du traitement de l’amblyopie.

Sur l’âge auquel opérer un strabisme convergent précoce, l’étude européenne ELISSS (Simonsz, 2005), contrôlée mais non randomisée, a recruté 231 enfants à opérer entre 6 et 24 mois et 301 à opérer entre 32 et 60 mois, évalués à six ans. À cet âge, 13,5 % des premiers contre 3,9 % des seconds reconnaissaient le test de relief le plus grossier ; l’angle résiduel était le même, et environ 35 % des enfants de chaque groupe n’étaient pas dans la fourchette d’alignement visée. Autrement dit, l’opération réaligne les yeux dans la majorité des cas, une seconde intervention est parfois nécessaire, et la vision en relief fine reste rare quand le strabisme est apparu dans les premiers mois de vie. Lorsqu’elle est indiquée, l’opération est prise en charge par l’Assurance Maladie, chez l’enfant comme chez l’adulte.

CHEZ L’ADULTE

Strabisme de l’adulte : deux situations très différentes

Un strabisme brutal avec vision double : une urgence

Chez l’adulte, un œil qui se met soudain à dévier provoque une vision double, car le cerveau ne supprime plus l’image de l’œil dévié. La cause est le plus souvent une paralysie de l’un des trois nerfs qui commandent les muscles de l’œil, après 50 ans fréquemment liée à une mauvaise irrigation du nerf, favorisée par le diabète ou l’hypertension. Mais pas toujours : dans une étude prospective de 109 patients de 50 ans et plus ayant une paralysie isolée d’un nerf oculomoteur (Tamhankar, 2013), une autre cause a été trouvée chez 16,5 % d’entre eux, dont des tumeurs, un infarctus du tronc cérébral et une artérite à cellules géantes ; les auteurs recommandent une IRM cérébrale dès l’évaluation initiale. Un strabisme convergent brutal sans paralysie peut lui aussi révéler une cause neurologique : une revue de 2023 (Nouraeinejad) en décrit plusieurs, surtout en cas de maux de tête, de nystagmus ou de troubles de l’équilibre.

Devant un strabisme d’apparition brutale, avec ou sans vision double, il faut donc consulter un ophtalmologiste le jour même ou, à défaut, les urgences ophtalmologiques. Si s’y ajoutent un mal de tête violent, une paupière tombante avec une pupille dilatée, une faiblesse d’un côté du corps ou des troubles de la parole, il faut appeler le 15 (voir vision double soudaine par paralysie oculomotrice).

Un strabisme ancien : une correction reste possible

Beaucoup d’adultes vivent avec un strabisme depuis l’enfance, non opéré ou réapparu des années après une première opération. L’idée qu’il serait « trop tard » est fausse. Le rapport de l’Académie américaine d’ophtalmologie sur la chirurgie du strabisme de l’adulte (Mills, 2004) relève, dans de grandes séries, des taux de réalignement réussi de 68 % à 85 %, avec des bénéfices fonctionnels chez de nombreux patients, et chiffre les risques : vision double nouvelle chez 1 % à 14 % des patients, réintervention non prévue chez jusqu’à 21 %. Dans une série de 424 adultes opérés d’un strabisme ancien (Kushner, 2002), 9 % ont eu une vision double transitoire, disparue en six semaines, et 0,8 % une vision double persistante ; un test aux prismes avant l’opération aide à repérer les patients à risque. La vision en relief fine, elle, n’est en général pas retrouvée quand le strabisme date de la petite enfance. Nous y consacrons un article dédié : corriger un strabisme à l’âge adulte.

Quand consulter, et vers qui

• Un bébé dont un œil dévie en permanence, ou qui louche encore après trois ou quatre mois : un examen ophtalmologique, sans attendre.
• Un enfant qui ferme un œil au soleil, penche la tête ou louche quand il est fatigué : un strabisme intermittent est possible, même discret.
• Un strabisme d’apparition brutale, à tout âge : consulter un ophtalmologiste le jour même ou, à défaut, les urgences ophtalmologiques.
• Un strabisme ancien qui gêne : une consultation permet de mesurer la déviation et de discuter d’une correction.

Le Dr Tourabaly reçoit les enfants à partir de 3 ans au cabinet de Cachan pour le dépistage du strabisme et de l’amblyopie, avec mesure de la vue sous cycloplégie, prescription des lunettes et du cache, en lien avec les orthoptistes, qui réalisent le bilan et la rééducation. Les enfants de moins de 3 ans sont orientés vers une consultation d’ophtalmologie pédiatrique. Lorsqu’une opération des muscles oculaires est indiquée, chez l’enfant comme chez l’adulte, le Dr Tourabaly ne la pratique pas lui-même : il adresse le patient à un chirurgien spécialisé en strabologie et suit la vision avant et après l’intervention.

Questions fréquentes

Consultations à Cachan, à Paris 13 et au cabinet Sorbonne Saint-Michel (Paris 5ᵉ) · Tél. 01 45 47 08 11

Sources scientifiques

• Hashemi H, et al. Global and regional prevalence of strabismus: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Strabismus. 2019. PMID 31012389
• Sprunger DT, et al. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023. PMID 36526451
• Horwood A. Neonatal ocular misalignments reflect vergence development but rarely become esotropia. Br J Ophthalmol. 2003. PMID 12928285
• Mulvihill A, et al. Outcome in refractive accommodative esotropia. Br J Ophthalmol. 2000. PMID 10873987
• Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 25051925
• Repka MX, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003. PMID 12742836
• Pang Y, et al. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 34516656
• Simonsz HJ, et al. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005. PMID 16361188
• Tamhankar MA, et al. Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: a prospective study. Ophthalmology. 2013. PMID 23747163
• Nouraeinejad A. Neurological pathologies in acute acquired comitant esotropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023. PMID 37145335
• Mills MD, et al. Strabismus surgery for adults: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004. PMID 15177982
• Kushner BJ. Intractable diplopia after strabismus surgery in adults. Arch Ophthalmol. 2002. PMID 12427063

Cet article a une visée informative et ne remplace pas une consultation médicale. Les indications, les bénéfices attendus et les risques dépendent de chaque situation individuelle. Pour toute question concernant votre vision, consultez un ophtalmologiste.