Косоглазие: сходящееся, расходящееся, у младенца и у взрослого, когда обращаться к врачу

Косоглазие (страбизм) — это нарушение согласованного положения глаз: в один и тот же момент оба глаза смотрят не в одну и ту же точку. У грудного ребёнка в первые недели жизни кратковременные отклонения глаза бывают часто; глаз, который отклоняется постоянно или продолжает отклоняться после трёх-четырёх месяцев, нужно показать врачу, потому что у ребёнка главный риск — амблиопия, «ленивый глаз». Во многих случаях лечение — это очки, заклеивание глаза и ортоптика; операция, когда она необходима, направлена на то, чтобы выровнять положение глаз. У взрослого внезапно возникшее косоглазие с двоением в глазах требует обратиться к офтальмологу в тот же день или, если это невозможно, в отделение неотложной офтальмологической помощи.

РАЗБИРАЕМСЯ

Что такое косоглазие? Простое определение

Положение каждого глаза задают шесть небольших мышц. Когда они работают согласованно, оба глаза направлены в одну точку, и мозг сливает два изображения в одно — объёмное. При косоглазии один глаз фиксирует рассматриваемый предмет, а другой отклоняется от него — постоянно или периодически, заметно или настолько незначительно, что это отклонение выявляется только при обследовании. «Лёгкое косоглазие» не проходит без последствий: у ребёнка даже небольшого угла достаточно, чтобы мозг перестал пользоваться отклонённым глазом.

Косоглазие встречается часто. Метаанализ 2019 года, охвативший 56 исследований и 229 396 человек (Hashemi), оценивает его распространённость в мире в 1,93 %; расходящееся косоглазие (1,23 %) встречается в нём чаще, чем сходящееся (0,77 %), причём каждая форма оценивалась отдельно, а в разных регионах мира эти показатели сильно различаются.

Сходящееся, расходящееся, вертикальное косоглазие: формы

У РЕБЁНКА

Мой малыш косит: это нормально?

В первые недели жизни согласованная работа двух глаз ещё не сформирована. В британском исследовании, в котором ортоптисты (во Франции — специалисты по обследованию и реабилитации бинокулярного зрения) наблюдали за собственными грудными детьми (Horwood, 2003), такие нарушения положения глаз возникали в течение первых двух месяцев, отражали нормальное развитие конвергенции и редко переходили в настоящее косоглазие; однако до двух месяцев начинающееся раннее сходящееся косоглазие от них не отличить. Поэтому в повседневной практике периодическое косоглазие в возрасте до трёх-четырёх месяцев не является поводом для беспокойства, а косоглазие, сохраняющееся после этого возраста, требует обследования. Глаз, который отклоняется постоянно в любом возрасте, должен осмотреть офтальмолог — так рекомендует Американская академия офтальмологии (Sprunger, 2023).

Многим младенцам только кажется, что они косят, хотя настоящего косоглазия нет: складка кожи у внутреннего угла глаз — эпикант — прикрывает часть белка глаза, и глаз кажется отклонённым к носу. Это ложное косоглазие уменьшается по мере роста лица, но окончательно разобраться позволяет только обследование.

Риск для ребёнка: амблиопия, или «ленивый глаз»

Взрослый, у которого появилось косоглазие, видит двоение. Маленький ребёнок двоения не видит: его мозг подавляет изображение отклонённого глаза. Если такое подавление повторяется в те годы, когда формируется зрение, острота зрения отклонённого глаза перестаёт развиваться. Это амблиопия, «ленивый глаз»: сам глаз нормальный, но мозг научился им не пользоваться. Чем раньше амблиопия выявлена, тем легче её лечить; после окончания детства восстановить зрение становится гораздо труднее.

Выявление основано на простом обследовании: проверка остроты зрения каждого глаза, как только ребёнок может называть картинки; тест с прикрыванием (cover-тест), который выявляет отклонение, когда прикрывают сначала один глаз, затем другой; и измерение рефракции в условиях циклоплегии — после капель, которые расслабляют аккомодацию, — потому что скрытая дальнозоркость является причиной многих случаев сходящегося косоглазия.

Очки, заклеивание глаза, ортоптика, операция: как лечат косоглазие у ребёнка

Очки — первое лечение сходящегося косоглазия

Дальнозоркому ребёнку приходится аккомодировать, то есть прилагать усилие фокусировки, чтобы видеть чётко. Это усилие вызывает сведение глаз (конвергенцию); когда оно слишком велико, один глаз уходит к носу. Это аккомодационное косоглазие, и его лечение — полная коррекция дальнозоркости. В ирландской серии из 103 детей, которых наблюдали в среднем 4,5 года (Mulvihill, 2000), 39,8 % аккомодационных косоглазий полностью исчезали в очках; доля детей с амблиопией снижалась с 61,2 % до 15,5 %, а у 89,3 % было стереоскопическое (объёмное) зрение. Ни один ребёнок не смог отказаться от очков, сохранив правильное положение глаз: очки при косоглазии носят постоянно, на протяжении многих лет.

Заклеивание глаза: лечение «ленивого глаза»

Когда амблиопия уже сформировалась, заклеивают здоровый глаз, чтобы заставить мозг пользоваться другим. Кокрейновский обзор 2014 года (Taylor) делает вывод, что при амблиопии, связанной с косоглазием, окклюзия вместе с необходимой оптической коррекцией эффективнее, чем одни очки. Носить окклюдер весь день не обязательно: в рандомизированном исследовании 189 детей младше 7 лет с амблиопией средней степени (Repka, 2003) два часа заклеивания в день в сочетании не менее чем с часом зрительной работы вблизи улучшали остроту зрения так же, как шесть часов, — в среднем на 2,4 строки к четырём месяцам. Заклеивание исправляет зрение амблиопичного глаза, но не положение глаз.

Ортоптика

Ортоптист (во Франции — специалист по реабилитации зрения) измеряет угол косоглазия, зрение каждого глаза и стереоскопическое зрение и длительно ведёт лечение амблиопии. При периодическом расходящемся косоглазии Кокрейновский обзор 2021 года (Pang) отмечает, что у детей от 1 до 10 лет частичная окклюзия улучшает положение глаз при взгляде как вблизи, так и вдаль через шесть месяцев по сравнению с простым наблюдением, без разницы в стереоскопическом зрении.

Операция при косоглазии: зачем она нужна, в каком возрасте, как она оплачивается

Когда очков и лечения амблиопии недостаточно, чтобы выровнять глаза, хирург переносит назад точку прикрепления слишком сильной мышцы или укорачивает слишком слабую; у ребёнка — под общим наркозом. Цель операции — выровнять положение глаз, и, если она выполнена рано, она может способствовать бинокулярному зрению; она не избавляет ни от очков, ни от лечения амблиопии.

О возрасте, в котором оперировать раннее сходящееся косоглазие: европейское исследование ELISSS (Simonsz, 2005), контролируемое, но не рандомизированное, включило 231 ребёнка, которых предстояло оперировать в возрасте от 6 до 24 месяцев, и 301 ребёнка, которых предстояло оперировать в возрасте от 32 до 60 месяцев; их обследовали в шесть лет. В этом возрасте самый грубый тест на стереозрение распознавали 13,5 % детей первой группы против 3,9 % второй; остаточный угол был одинаковым, и около 35 % детей в каждой группе не попадали в целевой диапазон положения глаз. Иначе говоря, в большинстве случаев операция выравнивает глаза, иногда требуется повторное вмешательство, а тонкое стереоскопическое зрение остаётся редкостью, если косоглазие появилось в первые месяцы жизни. Если операция показана, она покрывается французской государственной системой медицинского страхования (Assurance Maladie) — как у детей, так и у взрослых.

У ВЗРОСЛОГО

Косоглазие у взрослых: две совершенно разные ситуации

Внезапное косоглазие с двоением в глазах: неотложное состояние

У взрослого глаз, который вдруг начинает отклоняться, вызывает двоение в глазах, потому что мозг больше не подавляет изображение отклонённого глаза. Причина чаще всего — паралич одного из трёх нервов, управляющих мышцами глаза; после 50 лет он часто связан с плохим кровоснабжением нерва, чему способствуют диабет или гипертония. Но не всегда: в проспективном исследовании 109 пациентов в возрасте 50 лет и старше с изолированным параличом одного из глазодвигательных нервов (Tamhankar, 2013) у 16,5 % из них была найдена другая причина, в том числе опухоли, инфаркт ствола головного мозга и гигантоклеточный артериит; авторы рекомендуют МРТ головного мозга уже при первичном обследовании. Внезапное сходящееся косоглазие без паралича тоже может указывать на неврологическую причину: обзор 2023 года (Nouraeinejad) описывает несколько таких причин, особенно при головной боли, нистагме или нарушениях равновесия.

Поэтому при внезапно появившемся косоглазии — с двоением или без него — нужно обратиться к офтальмологу в тот же день или, если это невозможно, в отделение неотложной офтальмологической помощи. Если к этому присоединяются сильная головная боль, опущенное веко с расширенным зрачком, слабость в одной половине тела или нарушения речи, нужно позвонить по номеру 15 — во Франции это служба экстренной медицинской помощи SAMU (см. внезапное двоение в глазах при параличе глазодвигательного нерва).

Давнее косоглазие: исправить его по-прежнему возможно

Многие взрослые живут с косоглазием с детства — не оперированным или вновь появившимся спустя годы после первой операции. Мнение, что исправлять его «слишком поздно», ошибочно. Доклад Американской академии офтальмологии о хирургии косоглазия у взрослых (Mills, 2004) приводит по данным крупных серий долю успешного выравнивания глаз от 68 % до 85 %, с функциональной пользой для многих пациентов, и оценивает риски: новое двоение — у 1–14 % пациентов, незапланированная повторная операция — до 21 %. В серии из 424 взрослых, прооперированных по поводу давнего косоглазия (Kushner, 2002), у 9 % было преходящее двоение, исчезнувшее в течение шести недель, и у 0,8 % — стойкое двоение; проба с призмами перед операцией помогает выявить пациентов группы риска. А вот тонкое стереоскопическое зрение, как правило, не восстанавливается, если косоглазие существует с раннего детства. Мы посвятили этому отдельную статью: исправление косоглазия во взрослом возрасте.

Когда обращаться к врачу и к кому

• Младенец, у которого один глаз постоянно отклоняется или который продолжает косить после трёх-четырёх месяцев: офтальмологическое обследование, не откладывая.
• Ребёнок, который зажмуривает один глаз на солнце, наклоняет голову или косит, когда устал: возможно периодическое косоглазие, даже если оно малозаметно.
• Внезапно появившееся косоглазие в любом возрасте: обратиться к офтальмологу в тот же день или, если это невозможно, в отделение неотложной офтальмологической помощи.
• Давнее косоглазие, которое мешает: консультация позволяет измерить отклонение и обсудить его исправление.

Д-р Турабали принимает детей с 3 лет в кабинете в Кашане для выявления косоглазия и амблиопии: измерение рефракции в условиях циклоплегии, назначение очков и заклеивания глаза — в сотрудничестве с ортоптистами, которые проводят обследование и реабилитацию зрения. Детей младше 3 лет направляют на консультацию к детскому офтальмологу. Если показана операция на глазных мышцах — у ребёнка или у взрослого, — д-р Турабали не выполняет её сам: он направляет пациента к хирургу, специализирующемуся на страбологии, и наблюдает за зрением до и после вмешательства.

Частые вопросы

Консультации в Кашане, в 13-м округе Парижа и в кабинете Sorbonne Saint-Michel (5-й округ Парижа) · Тел. +33 1 45 47 08 11

Научные источники

• Hashemi H, et al. Global and regional prevalence of strabismus: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Strabismus. 2019. PMID 31012389
• Sprunger DT, et al. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023. PMID 36526451
• Horwood A. Neonatal ocular misalignments reflect vergence development but rarely become esotropia. Br J Ophthalmol. 2003. PMID 12928285
• Mulvihill A, et al. Outcome in refractive accommodative esotropia. Br J Ophthalmol. 2000. PMID 10873987
• Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 25051925
• Repka MX, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003. PMID 12742836
• Pang Y, et al. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 34516656
• Simonsz HJ, et al. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005. PMID 16361188
• Tamhankar MA, et al. Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: a prospective study. Ophthalmology. 2013. PMID 23747163
• Nouraeinejad A. Neurological pathologies in acute acquired comitant esotropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023. PMID 37145335
• Mills MD, et al. Strabismus surgery for adults: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004. PMID 15177982
• Kushner BJ. Intractable diplopia after strabismus surgery in adults. Arch Ophthalmol. 2002. PMID 12427063

Эта статья носит информационный характер и не заменяет медицинскую консультацию. Показания, ожидаемая польза и риски зависят от каждой индивидуальной ситуации. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обратитесь к офтальмологу.