Strabismo: convergente, divergente, nel neonato e nell’adulto, quando consultare

Lo strabismo è un difetto di allineamento degli occhi: i due occhi non fissano lo stesso punto nello stesso momento. Nel lattante, brevi deviazioni sono frequenti nelle prime settimane; un occhio che devia in permanenza, o che devia ancora dopo tre o quattro mesi, deve essere esaminato, perché il rischio nel bambino è l’ambliopia, l’occhio «pigro». Occhiali, bendaggio e ortottica trattano molti casi; l’intervento, quando è necessario, mira a riallineare gli occhi. Nell’adulto, uno strabismo comparso all’improvviso con visione doppia impone di consultare un oculista lo stesso giorno o, in mancanza, le urgenze oftalmologiche.

CAPIRE

Che cos’è lo strabismo? Una definizione semplice

Ogni occhio è orientato da sei piccoli muscoli. Quando lavorano in modo coordinato, i due occhi puntano verso lo stesso punto e il cervello fonde le due immagini in una sola, in rilievo. Nello strabismo, un occhio fissa l’oggetto guardato mentre l’altro se ne allontana, in permanenza o a intermittenza, in modo visibile o così discreto da essere rilevato solo durante la visita. Un «leggero strabismo» non è privo di conseguenze: in un bambino, un piccolo angolo basta perché l’occhio deviato venga trascurato.

Lo strabismo è frequente. Una meta-analisi del 2019 su 56 studi e 229.396 persone (Hashemi) ne stima la prevalenza mondiale all’1,93%, con gli strabismi divergenti (1,23%) più frequenti dei convergenti (0,77%), essendo ciascuna forma stimata separatamente, e con grandi variazioni a seconda delle regioni del mondo.

Strabismo convergente, divergente, verticale: le diverse forme

NEL BAMBINO

Il mio bambino piccolo ha gli occhi storti: è normale?

Nelle prime settimane di vita, la coordinazione dei due occhi non è ancora acquisita. In uno studio britannico in cui alcuni ortottisti hanno osservato i propri lattanti (Horwood, 2003), questi disallineamenti compaiono nel corso dei primi due mesi, riflettono lo sviluppo normale della convergenza e diventano raramente un vero strabismo; ma prima dei due mesi, uno strabismo convergente precoce agli esordi non se ne distingue. Nella pratica corrente, uno strabismo intermittente prima dei tre o quattro mesi non giustifica quindi preoccupazione, e uno strabismo che persiste dopo questa età deve essere esaminato. Un occhio che devia in permanenza, a qualsiasi età, deve essere esaminato da un oculista, secondo le raccomandazioni dell’Accademia americana di oftalmologia (Sprunger, 2023).

Molti bambini piccoli sembrano avere gli occhi storti senza un vero strabismo: una piega di pelle all’angolo interno degli occhi, l’epicanto, nasconde una parte del bianco dell’occhio, che sembra deviare verso il naso. Questo falso strabismo (pseudostrabismo) si attenua man mano che il viso cresce, ma solo una visita permette di stabilirlo con certezza.

Il rischio nel bambino: l’ambliopia, o occhio pigro

Un adulto in cui compare uno strabismo vede doppio. Un bambino piccolo, invece, non vede doppio: il suo cervello sopprime l’immagine dell’occhio deviato. Se questa soppressione si ripete durante gli anni in cui la vista si sviluppa, l’occhio deviato smette di sviluppare la propria acuità. È l’ambliopia, l’«occhio pigro»: l’occhio è normale, ma il cervello ha imparato a non servirsene. Prima viene individuata, più facilmente si tratta; dopo l’infanzia, il recupero diventa molto più difficile.

Lo screening si basa su una visita semplice: acuità visiva di ciascun occhio non appena il bambino sa nominare delle immagini, test di copertura (cover test), che rivela la deviazione quando si copre un occhio e poi l’altro, e misurazione della vista in cicloplegia, dopo gocce che mettono a riposo l’accomodazione, perché un’ipermetropia nascosta è la causa di molti strabismi convergenti.

Occhiali, bendaggio, ortottica, intervento: come si tratta lo strabismo nel bambino

Gli occhiali: il primo trattamento dello strabismo convergente

Un bambino ipermetrope deve accomodare, cioè fare uno sforzo di messa a fuoco, per vedere nitido. Questo sforzo fa convergere gli occhi; quando è eccessivo, un occhio devia verso il naso. È lo strabismo accomodativo, e il suo trattamento è la correzione totale dell’ipermetropia. In una serie irlandese di 103 bambini seguiti in media per 4,5 anni (Mulvihill, 2000), il 39,8% degli strabismi accomodativi scompariva completamente con gli occhiali; la percentuale di bambini ambliopi passava dal 61,2% al 15,5%, e l’89,3% aveva una visione in rilievo. Nessun bambino ha potuto abbandonare gli occhiali mantenendo gli occhi allineati: gli occhiali per lo strabismo si portano in permanenza, per anni.

Il bendaggio: trattare l’occhio pigro

Quando un’ambliopia si è instaurata, si copre l’occhio che vede meglio per obbligare il cervello a usare l’altro. Una revisione Cochrane del 2014 (Taylor) conclude che l’occlusione, insieme alla correzione ottica necessaria, è più efficace dei soli occhiali nell’ambliopia legata allo strabismo. La benda non deve essere portata tutto il giorno: in uno studio randomizzato su 189 bambini di età inferiore a 7 anni con un’ambliopia moderata (Repka, 2003), due ore di bendaggio al giorno, associate ad almeno un’ora di attività da vicino, miglioravano l’acuità quanto sei ore, di 2,4 righe in media a quattro mesi. Il bendaggio corregge la vista dell’occhio ambliope, non l’allineamento degli occhi.

L’ortottica

L’ortottista misura l’angolo dello strabismo, la vista di ciascun occhio e la visione in rilievo, e segue nel tempo il trattamento dell’ambliopia. Negli strabismi divergenti intermittenti, la revisione Cochrane del 2021 (Pang) rileva che l’occlusione parziale migliora l’allineamento sia da vicino sia da lontano a sei mesi rispetto alla semplice osservazione, senza differenze sulla visione in rilievo, nei bambini da 1 a 10 anni.

L’intervento per lo strabismo: a cosa serve, a che età, quale copertura

Quando occhiali e trattamento dell’ambliopia non bastano ad allineare gli occhi, il chirurgo arretra un muscolo troppo forte o accorcia un muscolo troppo debole, in anestesia generale nel bambino. L’intervento mira all’allineamento degli occhi e può favorire la visione binoculare quando è eseguito precocemente; non dispensa né dagli occhiali né dal trattamento dell’ambliopia.

Sull’età a cui operare uno strabismo convergente precoce, lo studio europeo ELISSS (Simonsz, 2005), controllato ma non randomizzato, ha arruolato 231 bambini da operare tra 6 e 24 mesi e 301 da operare tra 32 e 60 mesi, valutati a sei anni. A quell’età, il 13,5% dei primi contro il 3,9% dei secondi riconosceva il test di visione in rilievo più grossolano; l’angolo residuo era lo stesso, e circa il 35% dei bambini di ciascun gruppo non rientrava nell’intervallo di allineamento previsto. In altre parole, l’intervento riallinea gli occhi nella maggior parte dei casi, a volte è necessario un secondo intervento, e la visione in rilievo fine resta rara quando lo strabismo è comparso nei primi mesi di vita. Quando è indicato, l’intervento è a carico dell’Assurance Maladie, nel bambino come nell’adulto.

NELL’ADULTO

Strabismo dell’adulto: due situazioni molto diverse

Uno strabismo improvviso con visione doppia: un’urgenza

Nell’adulto, un occhio che improvvisamente comincia a deviare provoca una visione doppia, perché il cervello non sopprime più l’immagine dell’occhio deviato. La causa è il più delle volte la paralisi di uno dei tre nervi che comandano i muscoli dell’occhio, dopo i 50 anni frequentemente legata a una cattiva irrorazione del nervo, favorita dal diabete o dall’ipertensione. Ma non sempre: in uno studio prospettico su 109 pazienti di 50 anni e più con una paralisi isolata di un nervo oculomotore (Tamhankar, 2013), un’altra causa è stata trovata nel 16,5% di loro, tra cui tumori, un infarto del tronco encefalico e un’arterite a cellule giganti; gli autori raccomandano una risonanza magnetica cerebrale fin dalla valutazione iniziale. Anche uno strabismo convergente improvviso senza paralisi può rivelare una causa neurologica: una revisione del 2023 (Nouraeinejad) ne descrive diverse, soprattutto in presenza di mal di testa, nistagmo o disturbi dell’equilibrio.

Davanti a uno strabismo a comparsa improvvisa, con o senza visione doppia, occorre quindi consultare un oculista lo stesso giorno o, in mancanza, le urgenze oftalmologiche. Se si aggiungono un mal di testa violento, una palpebra cadente con una pupilla dilatata, una debolezza di un lato del corpo o disturbi della parola, occorre chiamare il 15 (il SAMU, servizio francese di emergenza medica; vedi visione doppia improvvisa da paralisi oculomotoria).

Uno strabismo di vecchia data: una correzione resta possibile

Molti adulti convivono con uno strabismo fin dall’infanzia, mai operato o ricomparso anni dopo un primo intervento. L’idea che sia «troppo tardi» è falsa. Il rapporto dell’Accademia americana di oftalmologia sulla chirurgia dello strabismo dell’adulto (Mills, 2004) riporta, in ampie casistiche, tassi di riallineamento riuscito dal 68% all’85%, con benefici funzionali in molti pazienti, e quantifica i rischi: visione doppia di nuova insorgenza nell’1-14% dei pazienti, reintervento non previsto fino al 21%. In una serie di 424 adulti operati per uno strabismo di vecchia data (Kushner, 2002), il 9% ha avuto una visione doppia transitoria, scomparsa entro sei settimane, e lo 0,8% una visione doppia persistente; un test con i prismi prima dell’intervento aiuta a individuare i pazienti a rischio. La visione in rilievo fine, invece, in genere non viene recuperata quando lo strabismo risale alla prima infanzia. Gli dedichiamo un articolo specifico: correggere uno strabismo in età adulta.

Quando consultare, e a chi rivolgersi

• Un neonato con un occhio che devia in permanenza, o che ha ancora gli occhi storti dopo tre o quattro mesi: una visita oculistica, senza aspettare.
• Un bambino che chiude un occhio al sole, inclina la testa o ha un occhio storto quando è stanco: è possibile uno strabismo intermittente, anche discreto.
• Uno strabismo a comparsa improvvisa, a qualsiasi età: consultare un oculista lo stesso giorno o, in mancanza, le urgenze oftalmologiche.
• Uno strabismo di vecchia data che dà fastidio: una visita permette di misurare la deviazione e di valutare una correzione.

Il Dr Tourabaly riceve i bambini a partire dai 3 anni presso lo studio di Cachan per lo screening dello strabismo e dell’ambliopia, con misurazione della vista in cicloplegia, prescrizione degli occhiali e del bendaggio, in collaborazione con gli ortottisti, che eseguono la valutazione ortottica e la rieducazione. I bambini di età inferiore a 3 anni sono indirizzati a una visita di oftalmologia pediatrica. Quando è indicato un intervento sui muscoli oculari, nel bambino come nell’adulto, il Dr Tourabaly non lo esegue personalmente: indirizza il paziente a un chirurgo specializzato in strabologia e segue la vista prima e dopo l’intervento.

Domande frequenti

Consultazioni a Cachan, a Paris 13 e presso lo studio Sorbonne Saint-Michel (Paris 5ᵉ) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Fonti scientifiche

• Hashemi H, et al. Global and regional prevalence of strabismus: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Strabismus. 2019. PMID 31012389
• Sprunger DT, et al. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023. PMID 36526451
• Horwood A. Neonatal ocular misalignments reflect vergence development but rarely become esotropia. Br J Ophthalmol. 2003. PMID 12928285
• Mulvihill A, et al. Outcome in refractive accommodative esotropia. Br J Ophthalmol. 2000. PMID 10873987
• Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 25051925
• Repka MX, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003. PMID 12742836
• Pang Y, et al. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 34516656
• Simonsz HJ, et al. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005. PMID 16361188
• Tamhankar MA, et al. Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: a prospective study. Ophthalmology. 2013. PMID 23747163
• Nouraeinejad A. Neurological pathologies in acute acquired comitant esotropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023. PMID 37145335
• Mills MD, et al. Strabismus surgery for adults: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004. PMID 15177982
• Kushner BJ. Intractable diplopia after strabismus surgery in adults. Arch Ophthalmol. 2002. PMID 12427063

Questo articolo ha una finalità informativa e non sostituisce una visita medica. Le indicazioni, i benefici attesi e i rischi dipendono da ciascuna situazione individuale. Per qualsiasi domanda riguardante la sua vista, consulti un oculista.