Estrabismo: convergente, divergente, no bebé e no adulto, quando consultar

O estrabismo é um defeito de alinhamento dos olhos: os dois olhos não fixam o mesmo ponto ao mesmo tempo. No lactente, desvios breves são frequentes nas primeiras semanas; um olho que desvia permanentemente, ou que continua a desviar depois dos três ou quatro meses, deve ser examinado, porque o risco na criança é a ambliopia, o olho «preguiçoso». Óculos, oclusão e ortóptica tratam muitos casos; a operação, quando é necessária, visa realinhar os olhos. No adulto, um estrabismo súbito com visão dupla obriga a consultar um oftalmologista no próprio dia ou, na sua falta, a recorrer às urgências oftalmológicas.

COMPREENDER

O que é o estrabismo? Definição simples

Cada olho é orientado por seis pequenos músculos. Quando trabalham de forma coordenada, os dois olhos apontam para o mesmo ponto e o cérebro funde as duas imagens numa só, em relevo. No estrabismo, um olho fixa o objeto observado enquanto o outro se afasta dele, permanentemente ou de forma intermitente, de maneira visível ou tão discreta que só é detetada no exame. Um «ligeiro estrabismo» não é isento de consequências: numa criança, um pequeno ângulo basta para que o olho desviado seja negligenciado.

O estrabismo é frequente. Uma meta-análise de 2019 que abrangeu 56 estudos e 229 396 pessoas (Hashemi) estima a sua prevalência mundial em 1,93%, sendo os estrabismos divergentes (1,23%) mais frequentes do que os convergentes (0,77%), cada forma tendo sido estimada separadamente, com grandes variações consoante as regiões do mundo.

Estrabismo convergente, divergente, vertical: as formas

NA CRIANÇA

O meu bebé fica vesgo: é normal?

Nas primeiras semanas de vida, a coordenação dos dois olhos ainda não está adquirida. Num estudo britânico em que ortoptistas observaram os seus próprios bebés (Horwood, 2003), estes desalinhamentos surgem durante os dois primeiros meses, refletem o desenvolvimento normal da convergência e raramente se tornam um verdadeiro estrabismo; mas, antes dos dois meses, um estrabismo convergente precoce que está a começar não se distingue deles. Na prática corrente, um estrabismo intermitente antes dos três ou quatro meses não justifica, portanto, preocupação, e um estrabismo que persiste depois dessa idade deve ser examinado. Um olho que desvia permanentemente, em qualquer idade, deve ser examinado por um oftalmologista, segundo as recomendações da Academia Americana de Oftalmologia (Sprunger, 2023).

Muitos bebés parecem vesgos sem terem um verdadeiro estrabismo: uma prega de pele no canto interno dos olhos, o epicanto, esconde uma parte do branco do olho, que parece desviar-se para o nariz. Este falso estrabismo atenua-se à medida que o rosto cresce, mas só um exame permite tirar a dúvida.

O risco na criança: a ambliopia, ou olho preguiçoso

Um adulto em quem surge um estrabismo vê a dobrar. Uma criança pequena, pelo contrário, não vê a dobrar: o seu cérebro suprime a imagem do olho desviado. Se esta supressão se repetir durante os anos em que a visão se constrói, o olho desviado deixa de desenvolver a sua acuidade. É a ambliopia, o olho «preguiçoso»: o olho é normal, mas o cérebro aprendeu a não se servir dele. Quanto mais cedo for detetada, mais facilmente se trata; depois da infância, a recuperação torna-se muito mais difícil.

O rastreio assenta num exame simples: acuidade visual de cada olho logo que a criança consegue nomear imagens, teste de oclusão (cover test), que revela o desvio quando se tapa um olho e depois o outro, e medição da graduação sob cicloplegia, depois de gotas que põem a acomodação em repouso, porque uma hipermetropia oculta é a causa de muitos estrabismos convergentes.

Óculos, oclusão, ortóptica, operação: como se trata um estrabismo na criança

Os óculos: o primeiro tratamento do estrabismo convergente

Uma criança hipermetrope tem de acomodar, isto é, fazer um esforço de focagem, para ver nítido. Este esforço faz convergir os olhos; quando é demasiado grande, um olho desvia-se para o nariz. É o estrabismo acomodativo, e o seu tratamento é a correção total da hipermetropia. Numa série irlandesa de 103 crianças seguidas em média durante 4,5 anos (Mulvihill, 2000), 39,8% dos estrabismos acomodativos desapareciam por completo com os óculos; a proporção de crianças amblíopes passava de 61,2% para 15,5%, e 89,3% tinham visão em relevo. Nenhuma criança conseguiu deixar os óculos mantendo os olhos alinhados: os óculos para o estrabismo usam-se permanentemente, durante anos.

A oclusão: tratar o olho preguiçoso

Quando uma ambliopia está instalada, tapa-se o olho bom para obrigar o cérebro a utilizar o outro. Uma revisão Cochrane de 2014 (Taylor) conclui que a oclusão, com a correção ótica necessária, é mais eficaz do que os óculos sozinhos na ambliopia ligada ao estrabismo. O penso oclusor não precisa de ser usado o dia inteiro: num ensaio aleatorizado com 189 crianças com menos de 7 anos que tinham uma ambliopia moderada (Repka, 2003), duas horas de oclusão por dia, associadas a pelo menos uma hora de atividades ao perto, melhoravam a acuidade tanto como seis horas, em 2,4 linhas em média aos quatro meses. A oclusão corrige a visão do olho amblíope, não o alinhamento dos olhos.

A ortóptica

O ortoptista mede o ângulo do estrabismo, a visão de cada olho e a visão em relevo, e acompanha o tratamento da ambliopia ao longo do tempo. Nos estrabismos divergentes intermitentes, a revisão Cochrane de 2021 (Pang) conclui que a oclusão parcial melhora o alinhamento ao perto e ao longe aos seis meses, em comparação com a simples vigilância, sem diferença na visão em relevo, nas crianças dos 1 aos 10 anos.

A operação do estrabismo: para que serve, em que idade, que comparticipação

Quando os óculos e o tratamento da ambliopia não chegam para alinhar os olhos, o cirurgião recua um músculo demasiado forte ou encurta um músculo demasiado fraco, sob anestesia geral na criança. A operação visa o alinhamento dos olhos e pode favorecer a visão binocular quando é realizada cedo; não dispensa nem os óculos nem o tratamento da ambliopia.

Sobre a idade em que se deve operar um estrabismo convergente precoce, o estudo europeu ELISSS (Simonsz, 2005), controlado mas não aleatorizado, recrutou 231 crianças a operar entre os 6 e os 24 meses e 301 a operar entre os 32 e os 60 meses, avaliadas aos seis anos. Nessa idade, 13,5% das primeiras contra 3,9% das segundas reconheciam o teste de relevo mais grosseiro; o ângulo residual era o mesmo, e cerca de 35% das crianças de cada grupo não estavam dentro do intervalo de alinhamento pretendido. Por outras palavras, a operação realinha os olhos na maioria dos casos, uma segunda intervenção é por vezes necessária, e a visão em relevo fina continua a ser rara quando o estrabismo surgiu nos primeiros meses de vida. Quando está indicada, a operação é comparticipada pela Assurance Maladie, tanto na criança como no adulto.

NO ADULTO

Estrabismo do adulto: duas situações muito diferentes

Um estrabismo súbito com visão dupla: uma urgência

No adulto, um olho que de repente começa a desviar provoca visão dupla, porque o cérebro já não suprime a imagem do olho desviado. A causa é, na maioria das vezes, uma paralisia de um dos três nervos que comandam os músculos do olho, que depois dos 50 anos está frequentemente ligada a uma má irrigação do nervo, favorecida pela diabetes ou pela hipertensão. Mas nem sempre: num estudo prospetivo de 109 doentes com 50 anos ou mais que tinham uma paralisia isolada de um nervo oculomotor (Tamhankar, 2013), foi encontrada outra causa em 16,5% deles, incluindo tumores, um enfarte do tronco cerebral e uma arterite de células gigantes; os autores recomendam uma ressonância magnética cerebral logo na avaliação inicial. Um estrabismo convergente súbito sem paralisia também pode revelar uma causa neurológica: uma revisão de 2023 (Nouraeinejad) descreve várias, sobretudo em caso de dores de cabeça, nistagmo ou perturbações do equilíbrio.

Perante um estrabismo de aparecimento súbito, com ou sem visão dupla, é portanto necessário consultar um oftalmologista no próprio dia ou, na sua falta, as urgências oftalmológicas. Se a isso se juntarem uma dor de cabeça violenta, uma pálpebra descaída com uma pupila dilatada, uma fraqueza de um lado do corpo ou perturbações da fala, é preciso ligar para o 15, o SAMU francês (ver visão dupla súbita por paralisia oculomotora).

Um estrabismo antigo: a correção continua a ser possível

Muitos adultos vivem com um estrabismo desde a infância, não operado ou que reapareceu anos depois de uma primeira operação. A ideia de que seria «tarde demais» é falsa. O relatório da Academia Americana de Oftalmologia sobre a cirurgia do estrabismo do adulto (Mills, 2004) regista, em grandes séries, taxas de realinhamento bem-sucedido de 68% a 85%, com benefícios funcionais em muitos doentes, e quantifica os riscos: visão dupla nova em 1% a 14% dos doentes, reintervenção não prevista em até 21%. Numa série de 424 adultos operados a um estrabismo antigo (Kushner, 2002), 9% tiveram visão dupla transitória, desaparecida em seis semanas, e 0,8% visão dupla persistente; um teste com prismas antes da operação ajuda a identificar os doentes em risco. A visão em relevo fina, essa, em geral não é recuperada quando o estrabismo data da primeira infância. Dedicamos-lhe um artigo próprio: corrigir um estrabismo na idade adulta.

Quando consultar, e a quem recorrer

• Um bebé com um olho que desvia permanentemente, ou que continua vesgo depois dos três ou quatro meses: um exame oftalmológico, sem esperar.
• Uma criança que fecha um olho ao sol, inclina a cabeça ou fica vesga quando está cansada: é possível um estrabismo intermitente, mesmo discreto.
• Um estrabismo de aparecimento súbito, em qualquer idade: consultar um oftalmologista no próprio dia ou, na sua falta, as urgências oftalmológicas.
• Um estrabismo antigo que incomoda: uma consulta permite medir o desvio e discutir uma correção.

O Dr Tourabaly recebe as crianças a partir dos 3 anos no consultório de Cachan para o rastreio do estrabismo e da ambliopia, com medição da graduação sob cicloplegia e prescrição dos óculos e da oclusão, em articulação com os ortoptistas, que realizam a avaliação e a reeducação. As crianças com menos de 3 anos são encaminhadas para uma consulta de oftalmologia pediátrica. Quando está indicada uma operação aos músculos oculares, tanto na criança como no adulto, o Dr Tourabaly não a realiza pessoalmente: encaminha o doente para um cirurgião especializado em estrabologia e acompanha a visão antes e depois da intervenção.

Perguntas frequentes

Consultas em Cachan, em Paris 13 e no consultório Sorbonne Saint-Michel (Paris 5.º) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Fontes científicas

• Hashemi H, et al. Global and regional prevalence of strabismus: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Strabismus. 2019. PMID 31012389
• Sprunger DT, et al. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023. PMID 36526451
• Horwood A. Neonatal ocular misalignments reflect vergence development but rarely become esotropia. Br J Ophthalmol. 2003. PMID 12928285
• Mulvihill A, et al. Outcome in refractive accommodative esotropia. Br J Ophthalmol. 2000. PMID 10873987
• Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 25051925
• Repka MX, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003. PMID 12742836
• Pang Y, et al. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 34516656
• Simonsz HJ, et al. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005. PMID 16361188
• Tamhankar MA, et al. Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: a prospective study. Ophthalmology. 2013. PMID 23747163
• Nouraeinejad A. Neurological pathologies in acute acquired comitant esotropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023. PMID 37145335
• Mills MD, et al. Strabismus surgery for adults: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004. PMID 15177982
• Kushner BJ. Intractable diplopia after strabismus surgery in adults. Arch Ophthalmol. 2002. PMID 12427063

Este artigo tem uma finalidade informativa e não substitui uma consulta médica. As indicações, os benefícios esperados e os riscos dependem de cada situação individual. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.