الحَوَل: المتقارب والمتباعد، لدى الرضيع والبالغ، ومتى تجب الاستشارة

الحَوَل خللٌ في اصطفاف العينين: فالعينان لا تثبّتان النظر على النقطة نفسها في اللحظة نفسها. لدى الرضيع، تكثر الانحرافات القصيرة في الأسابيع الأولى؛ أما العين التي تنحرف باستمرار، أو التي لا تزال تنحرف بعد الشهر الثالث أو الرابع، فيجب فحصها، لأن الخطر لدى الطفل هو الغمش، أي «العين الكسولة». وتعالج النظاراتُ والرقعةُ (تغطية العين) وتقويمُ البصر كثيرًا من الحالات؛ وتهدف العمليةُ، حين تكون ضرورية، إلى إعادة اصطفاف العينين. ولدى البالغ، يفرض الحَوَلُ المفاجئ المصحوب بازدواج الرؤية استشارةَ طبيب عيون في اليوم نفسه، أو التوجّه، إن تعذّر ذلك، إلى قسم طوارئ العيون.

فهم الحالة

ما الحَوَل؟ تعريف مبسّط

تتولّى ست عضلات صغيرة توجيهَ كل عين. وحين تعمل بتناسق، تصوّب العينان نحو النقطة نفسها ويدمج الدماغ الصورتين في صورة واحدة مجسّمة. وفي الحَوَل، تثبّت إحدى العينين نظرها على الشيء المنظور بينما تنحرف عنه الأخرى، باستمرار أو على فترات متقطعة، انحرافًا ظاهرًا أو خفيفًا إلى حدّ لا يُكتشف إلا بالفحص. و«الحَوَل الخفيف» ليس بلا عواقب: فلدى الطفل، تكفي زاوية صغيرة ليُهمل الدماغ العين المنحرفة.

الحَوَل شائع. فقد قدّر تحليل تلوي نُشر عام 2019 وشمل 56 دراسة و229,396 شخصًا (Hashemi) انتشارَه في العالم بنسبة 1.93%، والحَوَل المتباعد (1.23%) فيه أكثر شيوعًا من الحَوَل المتقارب (0.77%)، وقد قُدِّر كلّ شكل منهما على حدة، مع تفاوت كبير بين مناطق العالم.

الحَوَل المتقارب والمتباعد والعمودي: أشكاله

لدى الطفل

رضيعي يبدو أحوَل: هل هذا طبيعي؟

في الأسابيع الأولى من الحياة، لا يكون تناسق حركة العينين قد اكتمل بعد. ففي دراسة بريطانية راقب فيها أخصائيو تقويم البصر (orthoptistes، وهم مختصّون في قياس حركة العينين وإعادة تأهيل البصر) رُضّعَهم أنفسهم (Horwood، 2003)، تحدث حالات عدم الاصطفاف هذه خلال الشهرين الأولين، وتعكس النموَّ الطبيعي للتقارب، ونادرًا ما تتحوّل إلى حَوَل حقيقي؛ لكن قبل الشهرين، لا يمكن تمييز حَوَل متقارب مبكر في بدايته عنها. لذلك، في الممارسة المعتادة، لا يستدعي الحَوَلُ المتقطع قبل الشهر الثالث أو الرابع القلق، أما الحَوَل الذي يستمرّ بعد هذا العمر فيجب فحصه. والعين التي تنحرف باستمرار، في أي عمر، يجب أن يفحصها طبيب عيون، وفقًا لتوصيات الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (Sprunger، 2023).

يبدو كثير من الرضّع أحوَلين من دون حَوَل حقيقي: فثنيةٌ جلدية في الزاوية الداخلية للعينين، هي الثنية الموقية (epicanthus)، تحجب جزءًا من بياض العين، فتبدو العين وكأنها تنحرف نحو الأنف. ويخفّ هذا الحَوَل الكاذب مع نموّ الوجه، لكن الفحص وحده يتيح الحسم.

الخطر لدى الطفل: الغمش، أو العين الكسولة

البالغ الذي يظهر لديه حَوَل يرى الأشياء مزدوجة. أما الطفل الصغير فلا يراها مزدوجة: إذ يُلغي دماغُه صورةَ العين المنحرفة. وإذا تكرّر هذا الإلغاء خلال السنوات التي يتكوّن فيها البصر، تكفّ العين المنحرفة عن تطوير حدّتها البصرية. هذا هو الغمش، أو «العين الكسولة»: العين سليمة، لكن الدماغ تعلّم ألّا يستخدمها. وكلما اكتُشف الغمش مبكرًا، سهُل علاجه؛ وبعد الطفولة، يصبح استرداد البصر أصعب بكثير.

يقوم الكشف على فحص بسيط: حدّة البصر لكل عين على حدة ما إن يستطيع الطفل تسمية الصور، واختبار التغطية (cover test)، الذي يكشف الانحراف حين تُغطّى عين ثم الأخرى، وقياس البصر تحت شلل التكيّف (cycloplégie)، أي بعد قطرات تُريح آلية المطابقة (التكيّف)، لأن طول النظر الخفي هو سبب كثير من حالات الحَوَل المتقارب.

النظارات، الرقعة، تقويم البصر، العملية: كيف يُعالَج الحَوَل لدى الطفل

النظارات: العلاج الأول للحَوَل المتقارب

على الطفل مديد البصر (المصاب بطول النظر) أن يُكيّف عينيه، أي أن يبذل جهدًا في ضبط البؤرة، كي يرى بوضوح. وهذا الجهد يجعل العينين تتقاربان؛ وحين يكون مفرطًا، تنحرف إحدى العينين نحو الأنف. هذا هو الحَوَل التكيّفي، وعلاجه هو التصحيح الكامل لطول النظر. ففي سلسلة إيرلندية شملت 103 أطفال جرت متابعتهم 4.5 سنوات في المتوسط (Mulvihill، 2000)، كان 39.8% من حالات الحَوَل التكيّفي تختفي اختفاءً تامًا بالنظارات؛ وانخفضت نسبة الأطفال المصابين بالغمش من 61.2% إلى 15.5%، وكانت لدى 89.3% منهم رؤية مجسّمة. ولم يتمكّن أي طفل من الاستغناء عن نظاراته مع بقاء عينيه في وضع مستقيم: فنظارات الحَوَل تُلبس باستمرار، لسنوات.

الرقعة: علاج العين الكسولة

حين يكون الغمش قد استقرّ، تُغطّى العين السليمة لإجبار الدماغ على استخدام الأخرى. وتخلص مراجعة Cochrane صدرت عام 2014 (Taylor) إلى أن التغطية، مع التصحيح البصري اللازم، أكثر فعالية من النظارات وحدها في الغمش المرتبط بالحَوَل. ولا حاجة إلى ارتداء الرقعة طوال اليوم: ففي تجربة معشّاة شملت 189 طفلًا دون سن 7 سنوات مصابين بغمش متوسط (Repka، 2003)، حسّنت ساعتان من التغطية يوميًا، مقرونتان بساعة على الأقل من أنشطة الرؤية القريبة، حدّةَ البصر بقدر ما حسّنتها ست ساعات، بمقدار 2.4 سطر من لوحة قياس البصر في المتوسط بعد أربعة أشهر. والرقعة تصحّح بصر العين المصابة بالغمش، لا اصطفاف العينين.

تقويم البصر

يقيس أخصائي تقويم البصر زاويةَ الحَوَل، وبصرَ كل عين، والرؤيةَ المجسّمة، ويتابع علاج الغمش على المدى الطويل. وفي حالات الحَوَل المتباعد المتقطع، تخلص مراجعة Cochrane لعام 2021 (Pang) إلى أن التغطية الجزئية تحسّن الاصطفاف عند النظر إلى القريب كما إلى البعيد بعد ستة أشهر مقارنةً بالمراقبة وحدها، من دون فرق في الرؤية المجسّمة، لدى الأطفال من 1 إلى 10 سنوات.

عملية الحَوَل: ما الغاية منها، وفي أي عمر، وما تغطيتها التأمينية

حين لا تكفي النظارات وعلاج الغمش لتحقيق اصطفاف العينين، يُرجِع الجرّاح عضلةً مفرطة القوة أو يُقصّر عضلةً مفرطة الضعف، تحت التخدير العام لدى الطفل. وتهدف العملية إلى اصطفاف العينين، وقد تُعزّز الرؤية الثنائية (بالعينين معًا) حين تُجرى مبكرًا؛ ولا تُغني لا عن النظارات ولا عن علاج الغمش.

وبشأن العمر المناسب لإجراء عملية الحَوَل المتقارب المبكر، أدرجت الدراسة الأوروبية ELISSS (Simonsz، 2005)، وهي دراسة مضبوطة لكنها غير معشّاة، 231 طفلًا تقرّر أن تُجرى لهم العملية بين 6 و24 شهرًا و301 طفل تقرّر أن تُجرى لهم بين 32 و60 شهرًا، وقُيِّموا في سن السادسة. وفي هذا العمر، كان 13.5% من الفئة الأولى مقابل 3.9% من الثانية يجتازون أبسط اختبارات الرؤية المجسّمة (أقلّها دقة)؛ وكانت الزاوية المتبقية متماثلة، ونحو 35% من أطفال كل مجموعة لم يكونوا ضمن نطاق الاصطفاف المستهدف. بعبارة أخرى، تُعيد العملية اصطفاف العينين في أغلب الحالات، وتلزم أحيانًا عملية ثانية، وتبقى الرؤية المجسّمة الدقيقة نادرة حين يظهر الحَوَل في الأشهر الأولى من الحياة. وحين يكون للعملية داعٍ، يتكفّل بها التأمين الصحي الفرنسي، لدى الطفل كما لدى البالغ.

لدى البالغ

حَوَل البالغ: حالتان مختلفتان تمامًا

حَوَل مفاجئ مع ازدواج الرؤية: حالة طارئة

لدى البالغ، تُسبّب العينُ التي تبدأ فجأة بالانحراف ازدواجَ الرؤية، لأن الدماغ لم يعد يُلغي صورة العين المنحرفة. والسبب في أغلب الأحيان شللُ أحد الأعصاب الثلاثة التي تتحكّم في عضلات العين، وهو شلل كثيرًا ما يرتبط بعد سن 50 بضعف تروية العصب، الذي يُسهم فيه داء السكري أو ارتفاع ضغط الدم. لكن ليس دائمًا: ففي دراسة مستقبلية شملت 109 مرضى في سن 50 فما فوق مصابين بشلل معزول في أحد الأعصاب المحرّكة للعين (Tamhankar، 2013)، وُجد سبب آخر لدى 16.5% منهم، من بينه أورام، واحتشاء في جذع الدماغ، والتهاب الشرايين ذو الخلايا العملاقة؛ ويوصي الباحثون بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ منذ التقييم الأولي. وقد يكشف الحَوَل المتقارب المفاجئ من دون شلل هو أيضًا عن سبب عصبي: فمراجعة صدرت عام 2023 (Nouraeinejad) تصف عدة أسباب من هذا النوع، لا سيما عند وجود صداع، أو رأرأة (nystagmus)، أو اضطرابات في التوازن.

أمام حَوَل يظهر فجأة، مع ازدواج الرؤية أو من دونه، يجب إذًا استشارة طبيب عيون في اليوم نفسه، أو التوجّه، إن تعذّر ذلك، إلى قسم طوارئ العيون. وإذا أُضيف إلى ذلك صداع عنيف، أو جفن متدلٍّ مع حدقة متوسّعة، أو ضعف في جانب واحد من الجسم، أو اضطرابات في الكلام، فيجب الاتصال بالرقم 15، رقم الإسعاف الطبي (SAMU) في فرنسا (انظر ازدواج الرؤية المفاجئ بسبب شلل الأعصاب المحرّكة للعين).

حَوَل قديم: يبقى التصحيح ممكنًا

يعيش كثير من البالغين مع حَوَل منذ الطفولة، لم تُجرَ له عملية أو عاود الظهور بعد سنوات من عملية أولى. وفكرة أنه «فات الأوان» خاطئة. فتقرير الأكاديمية الأمريكية لطب العيون حول جراحة الحَوَل لدى البالغين (Mills، 2004) يرصد، في سلاسل كبيرة، معدلات نجاح في إعادة الاصطفاف تتراوح بين 68% و85%، مع فوائد وظيفية لدى كثير من المرضى، ويحدّد المخاطر بالأرقام: ازدواج رؤية جديد لدى 1% إلى 14% من المرضى، وعملية إضافية غير مخطط لها لدى ما يصل إلى 21%. وفي سلسلة شملت 424 بالغًا أُجريت لهم عملية لحَوَل قديم (Kushner، 2002)، أُصيب 9% بازدواج رؤية عابر زال في غضون ستة أسابيع، و0.8% بازدواج رؤية دائم؛ ويساعد اختبارٌ بالمواشير (prismes) قبل العملية على تحديد المرضى المعرّضين لهذا الخطر. أما الرؤية المجسّمة الدقيقة، فلا تُستعاد في العادة حين يعود الحَوَل إلى الطفولة المبكرة. ونخصّص لهذا الموضوع مقالًا مستقلًا: تصحيح الحَوَل في سنّ البلوغ.

متى تجب الاستشارة، ولدى مَن

• رضيع تنحرف إحدى عينيه باستمرار، أو لا تزال عيناه تحوَلان بعد الشهر الثالث أو الرابع: فحص لدى طبيب العيون، من دون انتظار.
• طفل يُغمض إحدى عينيه في الشمس، أو يُميل رأسه، أو تحوَل عيناه حين يتعب: قد يكون لديه حَوَل متقطع، ولو كان خفيفًا.
• حَوَل يظهر فجأة، في أي عمر: استشارة طبيب عيون في اليوم نفسه، أو التوجّه، إن تعذّر ذلك، إلى قسم طوارئ العيون.
• حَوَل قديم يُسبّب إزعاجًا: تتيح الاستشارة قياس الانحراف ومناقشة إمكانية التصحيح.

يستقبل الدكتور تورابالي الأطفال ابتداءً من سن 3 سنوات في عيادة كاشان للكشف عن الحَوَل والغمش، مع قياس البصر تحت شلل التكيّف، ووصف النظارات والرقعة، بالتنسيق مع أخصائيي تقويم البصر، الذين يُجرون التقييم وإعادة التأهيل. ويُوجَّه الأطفال دون سن 3 سنوات إلى استشارة في طب عيون الأطفال. وحين يكون لعملية على عضلات العين داعٍ، لدى الطفل كما لدى البالغ، فإن الدكتور تورابالي لا يُجريها بنفسه: بل يُحيل المريض إلى جرّاح متخصص في طب الحَوَل (strabologie)، ويتابع البصر قبل العملية وبعدها.

أسئلة شائعة

استشارات في كاشان، وفي باريس 13، وفي عيادة Sorbonne Saint-Michel (باريس 5) · هاتف +33 1 45 47 08 11

المصادر العلمية

• Hashemi H, et al. Global and regional prevalence of strabismus: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Strabismus. 2019. PMID 31012389
• Sprunger DT, et al. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023. PMID 36526451
• Horwood A. Neonatal ocular misalignments reflect vergence development but rarely become esotropia. Br J Ophthalmol. 2003. PMID 12928285
• Mulvihill A, et al. Outcome in refractive accommodative esotropia. Br J Ophthalmol. 2000. PMID 10873987
• Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 25051925
• Repka MX, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003. PMID 12742836
• Pang Y, et al. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 34516656
• Simonsz HJ, et al. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005. PMID 16361188
• Tamhankar MA, et al. Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: a prospective study. Ophthalmology. 2013. PMID 23747163
• Nouraeinejad A. Neurological pathologies in acute acquired comitant esotropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023. PMID 37145335
• Mills MD, et al. Strabismus surgery for adults: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004. PMID 15177982
• Kushner BJ. Intractable diplopia after strabismus surgery in adults. Arch Ophthalmol. 2002. PMID 12427063

لهذا المقال غاية إعلامية، ولا يحلّ محلّ الاستشارة الطبية. فدواعي العلاج والفوائد المنتظرة والمخاطر تتوقف على كل حالة فردية. ولأي سؤال يتعلق ببصرك، استشر طبيب عيون.