Estrabismo: convergente, divergente, en el bebé y en el adulto, cuándo consultar

Un estrabismo es una falta de alineación de los ojos: los dos ojos no miran al mismo punto al mismo tiempo. En el lactante, son frecuentes breves desviaciones durante las primeras semanas; un ojo que se desvía de forma permanente, o que sigue desviándose después de los tres o cuatro meses, debe ser explorado, porque el riesgo en el niño es la ambliopía, el «ojo vago». Las gafas, el parche y la ortóptica tratan muchos casos; la operación, cuando es necesaria, tiene como objetivo realinear los ojos. En el adulto, un estrabismo brusco con visión doble obliga a consultar a un oftalmólogo el mismo día o, en su defecto, a acudir a urgencias oftalmológicas.

COMPRENDER

¿Qué es un estrabismo? Definición sencilla

Cada ojo está orientado por seis pequeños músculos. Cuando trabajan de forma coordinada, los dos ojos apuntan al mismo punto y el cerebro fusiona las dos imágenes en una sola, en relieve. En un estrabismo, un ojo fija el objeto que se mira mientras que el otro se aparta de él, de forma permanente o intermitente, de manera visible o tan discreta que solo se detecta en la exploración. Un «estrabismo leve» no carece de consecuencias: en un niño, basta un ángulo pequeño para que el cerebro deje de lado el ojo desviado.

El estrabismo es frecuente. Un metaanálisis de 2019 que abarca 56 estudios y 229 396 personas (Hashemi) estima su prevalencia mundial en el 1,93 %, siendo los estrabismos divergentes (1,23 %) más frecuentes que los convergentes (0,77 %), cada forma estimada por separado, y con grandes variaciones según las regiones del mundo.

Estrabismo convergente, divergente, vertical: las formas

EN EL NIÑO

Mi bebé bizquea: ¿es normal?

En las primeras semanas de vida, la coordinación de los dos ojos todavía no está adquirida. En un estudio británico en el que unos ortoptistas observaron a sus propios lactantes (Horwood, 2003), estas desalineaciones aparecen durante los dos primeros meses, reflejan el desarrollo normal de la convergencia y rara vez se convierten en un verdadero estrabismo; pero antes de los dos meses, un estrabismo convergente precoz que empieza no se distingue de ellas. En la práctica habitual, un estrabismo intermitente antes de los tres o cuatro meses no justifica, por tanto, preocupación, y un estrabismo que persiste pasada esa edad debe ser explorado. Un ojo que se desvía de forma permanente, a cualquier edad, debe ser explorado por un oftalmólogo, según las recomendaciones de la Academia Americana de Oftalmología (Sprunger, 2023).

Muchos bebés parecen bizquear sin tener un estrabismo real: un pliegue de piel en el ángulo interno de los ojos, el epicanto, oculta una parte del blanco del ojo, que parece irse hacia la nariz. Este falso estrabismo (seudoestrabismo) se atenúa a medida que crece la cara, pero solo una exploración permite salir de dudas.

El riesgo en el niño: la ambliopía, u ojo vago

Un adulto al que le aparece un estrabismo ve doble. Un niño pequeño, en cambio, no ve doble: su cerebro suprime la imagen del ojo desviado. Si esta supresión se repite durante los años en que se construye la visión, el ojo desviado deja de desarrollar su agudeza. Es la ambliopía, el «ojo vago»: el ojo es normal, pero el cerebro ha aprendido a no servirse de él. Cuanto antes se detecta, más fácil es de tratar; pasada la infancia, la recuperación se vuelve mucho más difícil.

La detección se basa en una exploración sencilla: agudeza visual de cada ojo en cuanto el niño puede nombrar imágenes, prueba de oclusión (cover test), que revela la desviación al tapar un ojo y luego el otro, y medición de la graduación bajo cicloplejía, tras unas gotas que ponen la acomodación en reposo, porque una hipermetropía oculta es la causa de muchos estrabismos convergentes.

Gafas, parche, ortóptica, operación: cómo se trata un estrabismo en el niño

Las gafas: el primer tratamiento del estrabismo convergente

Un niño hipermétrope tiene que acomodar, es decir, hacer un esfuerzo de enfoque, para ver nítido. Este esfuerzo hace converger los ojos; cuando es demasiado intenso, un ojo se va hacia la nariz. Es el estrabismo acomodativo (endotropía acomodativa), y su tratamiento es la corrección total de la hipermetropía. En una serie irlandesa de 103 niños seguidos una media de 4,5 años (Mulvihill, 2000), el 39,8 % de los estrabismos acomodativos desaparecían por completo con las gafas; la proporción de niños ambliopes pasaba del 61,2 % al 15,5 %, y el 89,3 % tenían visión en relieve. Ningún niño pudo dejar las gafas manteniendo los ojos alineados: las gafas para el estrabismo se llevan de forma permanente, durante años.

El parche: tratar el ojo vago

Cuando hay una ambliopía instaurada, se tapa el ojo bueno para obligar al cerebro a utilizar el otro. Una revisión Cochrane de 2014 (Taylor) concluye que la oclusión, con la corrección óptica necesaria, es más eficaz que las gafas solas en la ambliopía ligada al estrabismo. No hace falta llevarlo todo el día: en un ensayo aleatorizado de 189 niños menores de 7 años con una ambliopía moderada (Repka, 2003), dos horas de parche al día, asociadas a al menos una hora de actividades de cerca, mejoraban la agudeza tanto como seis horas, en 2,4 líneas de media a los cuatro meses. El parche corrige la visión del ojo ambliope, no la alineación de los ojos.

La ortóptica

El ortoptista, profesional sanitario especializado en la exploración y la reeducación de la visión, mide el ángulo del estrabismo, la visión de cada ojo y la visión en relieve, y sigue el tratamiento de la ambliopía a lo largo del tiempo. En los estrabismos divergentes intermitentes, la revisión Cochrane de 2021 (Pang) señala que la oclusión parcial mejora la alineación tanto de cerca como de lejos a los seis meses en comparación con la simple vigilancia, sin diferencia en la visión en relieve, en los niños de 1 a 10 años.

La operación del estrabismo: para qué sirve, a qué edad, con qué cobertura

Cuando las gafas y el tratamiento de la ambliopía no bastan para alinear los ojos, el cirujano retroinserta (desplaza hacia atrás) un músculo demasiado fuerte o acorta un músculo demasiado débil, con anestesia general en el niño. La operación busca la alineación de los ojos y puede favorecer la visión binocular cuando se realiza pronto; no exime ni de las gafas ni del tratamiento de la ambliopía.

Sobre la edad a la que operar un estrabismo convergente precoz, el estudio europeo ELISSS (Simonsz, 2005), controlado pero no aleatorizado, reclutó a 231 niños que debían operarse entre los 6 y los 24 meses y a 301 que debían operarse entre los 32 y los 60 meses, evaluados a los seis años. A esa edad, el 13,5 % de los primeros frente al 3,9 % de los segundos reconocían la prueba de visión en relieve más gruesa; el ángulo residual era el mismo, y alrededor del 35 % de los niños de cada grupo no estaban dentro del margen de alineación buscado. Dicho de otro modo, la operación realinea los ojos en la mayoría de los casos, a veces es necesaria una segunda intervención, y la visión en relieve fina sigue siendo rara cuando el estrabismo apareció en los primeros meses de vida. Cuando está indicada, la operación la cubre la Seguridad Social francesa (Assurance Maladie), tanto en el niño como en el adulto.

EN EL ADULTO

Estrabismo del adulto: dos situaciones muy diferentes

Un estrabismo brusco con visión doble: una urgencia

En el adulto, un ojo que de repente empieza a desviarse provoca una visión doble, porque el cerebro ya no suprime la imagen del ojo desviado. La causa es, en la mayoría de los casos, una parálisis de uno de los tres nervios que gobiernan los músculos del ojo, a partir de los 50 años frecuentemente ligada a un mal riego del nervio, favorecido por la diabetes o la hipertensión. Pero no siempre: en un estudio prospectivo de 109 pacientes de 50 años o más con una parálisis aislada de un nervio oculomotor (Tamhankar, 2013), se encontró otra causa en el 16,5 % de ellos, entre ellas tumores, un infarto del tronco cerebral y una arteritis de células gigantes; los autores recomiendan una resonancia magnética (RM) cerebral desde la evaluación inicial. Un estrabismo convergente brusco sin parálisis también puede revelar una causa neurológica: una revisión de 2023 (Nouraeinejad) describe varias, sobre todo en caso de dolor de cabeza, nistagmo o trastornos del equilibrio.

Ante un estrabismo de aparición brusca, con o sin visión doble, hay que consultar, por tanto, a un oftalmólogo el mismo día o, en su defecto, acudir a urgencias oftalmológicas. Si además aparecen un dolor de cabeza violento, un párpado caído con una pupila dilatada, una debilidad de un lado del cuerpo o trastornos del habla, hay que llamar al 15, el número de urgencias médicas (SAMU) de Francia (véase visión doble repentina por parálisis oculomotora).

Un estrabismo antiguo: una corrección sigue siendo posible

Muchos adultos viven con un estrabismo desde la infancia, no operado o reaparecido años después de una primera operación. La idea de que sería «demasiado tarde» es falsa. El informe de la Academia Americana de Oftalmología sobre la cirugía del estrabismo del adulto (Mills, 2004) recoge, en grandes series, tasas de realineación lograda del 68 % al 85 %, con beneficios funcionales en muchos pacientes, y cuantifica los riesgos: visión doble nueva en el 1 % al 14 % de los pacientes, reintervención no prevista en hasta el 21 %. En una serie de 424 adultos operados de un estrabismo antiguo (Kushner, 2002), el 9 % tuvieron una visión doble transitoria, desaparecida en seis semanas, y el 0,8 % una visión doble persistente; una prueba con prismas antes de la operación ayuda a identificar a los pacientes con riesgo. La visión en relieve fina, en cambio, por lo general no se recupera cuando el estrabismo data de la primera infancia. Le dedicamos un artículo específico: corregir un estrabismo en la edad adulta.

Cuándo consultar, y a quién

• Un bebé con un ojo que se desvía de forma permanente, o que sigue bizqueando después de los tres o cuatro meses: una exploración oftalmológica, sin esperar.
• Un niño que cierra un ojo al sol, inclina la cabeza o bizquea cuando está cansado: es posible un estrabismo intermitente, aunque sea discreto.
• Un estrabismo de aparición brusca, a cualquier edad: consultar a un oftalmólogo el mismo día o, en su defecto, acudir a urgencias oftalmológicas.
• Un estrabismo antiguo que molesta: una consulta permite medir la desviación y valorar una corrección.

El Dr Tourabaly recibe a los niños a partir de los 3 años en la consulta de Cachan para la detección del estrabismo y de la ambliopía, con medición de la graduación bajo cicloplejía, prescripción de las gafas y del parche, en coordinación con los ortoptistas, que realizan la valoración y la reeducación. Los niños menores de 3 años se derivan a una consulta de oftalmología pediátrica. Cuando está indicada una operación de los músculos oculares, tanto en el niño como en el adulto, el Dr Tourabaly no la realiza él mismo: deriva al paciente a un cirujano especializado en estrabología y sigue la visión antes y después de la intervención.

Preguntas frecuentes

Consultas en Cachan, en Paris 13 y en la consulta Sorbonne Saint-Michel (Paris 5) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Fuentes científicas

• Hashemi H, et al. Global and regional prevalence of strabismus: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Strabismus. 2019. PMID 31012389
• Sprunger DT, et al. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023. PMID 36526451
• Horwood A. Neonatal ocular misalignments reflect vergence development but rarely become esotropia. Br J Ophthalmol. 2003. PMID 12928285
• Mulvihill A, et al. Outcome in refractive accommodative esotropia. Br J Ophthalmol. 2000. PMID 10873987
• Taylor K, Elliott S. Interventions for strabismic amblyopia. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID 25051925
• Repka MX, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2003. PMID 12742836
• Pang Y, et al. Interventions for intermittent exotropia. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 34516656
• Simonsz HJ, et al. Final report of the early vs. late infantile strabismus surgery study (ELISSS), a controlled, prospective, multicenter study. Strabismus. 2005. PMID 16361188
• Tamhankar MA, et al. Isolated third, fourth, and sixth cranial nerve palsies from presumed microvascular versus other causes: a prospective study. Ophthalmology. 2013. PMID 23747163
• Nouraeinejad A. Neurological pathologies in acute acquired comitant esotropia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2023. PMID 37145335
• Mills MD, et al. Strabismus surgery for adults: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2004. PMID 15177982
• Kushner BJ. Intractable diplopia after strabismus surgery in adults. Arch Ophthalmol. 2002. PMID 12427063

Este artículo tiene una finalidad informativa y no sustituye a una consulta médica. Las indicaciones, los beneficios esperados y los riesgos dependen de cada situación individual. Para cualquier duda sobre su visión, consulte a un oftalmólogo.