Visión y conducción: lo que realmente importa al volante

«¿Todavía puedo conducir?», y su variante tras una intervención: «¿cuándo puedo volver a conducir?». Son dos de las preguntas más frecuentes en la consulta, y dos de las más difíciles de responder en una sola frase. La conducción no depende de una cifra leída en una escala de agudeza: moviliza un conjunto de funciones visuales, la mayoría de las cuales no se miden en ningún examen habitual. Esto es lo que los estudios establecen realmente, lo que no zanjan, y dónde se detiene lo que un oftalmólogo puede decir.

COMPRENDER

¿Tener 10/10 significa conducir bien?

No, y es el resultado más sólido de todo este campo. Un estudio australiano hizo pasar un examen de conducción real de cincuenta minutos a 560 conductores de 65 a 96 años, evaluados por un terapeuta ocupacional que desconocía por completo su estado visual y cognitivo. El 12 % fue clasificado como «conductores de riesgo». Cada línea de agudeza perdida aumentaba las probabilidades de estar en ese grupo, pero el umbral de agudeza habitualmente utilizado en el cribado solo detectó al 3 % de estos conductores peligrosos.

Las síntesis van en el mismo sentido. Un metaanálisis de 101 estudios que reúne a 778.052 conductores sí encuentra una asociación entre la pérdida de agudeza y los accidentes, pero su estimación es la más baja de las tres: riesgo relativo de 1,21 (intervalo de confianza del 95 %: 1,02 a 1,43), frente a 1,40 para la sensibilidad al contraste y 1,51 para el campo visual. Una revisión sistemática de 48 estudios concluye, por su parte, que no hay argumentos a favor de un sobrerriesgo en caso de afectación leve de la agudeza.

Una revisión reciente resume la paradoja: en todo el mundo, la expedición del permiso de conducir se basa esencialmente en umbrales de agudeza, mientras que la conducción segura depende de varias funciones coordinadas —visión central y periférica, sensibilidad al contraste, percepción del movimiento y de la profundidad, velocidad de procesamiento visual—. La agudeza no es inútil por ello: sigue siendo necesaria para leer una señal. Sencillamente, es muy insuficiente por sí sola.

CAMPO VISUAL

El campo visual, el déficit más ligado a los accidentes

Es la función para la que el vínculo con los accidentes está mejor establecido. Un estudio australiano cruzó, a lo largo de veintinueve años, los campos visuales de 31.296 personas mayores de 50 años con los registros de accidentes: 4.307 conductores se vieron implicados en 5.537 accidentes. Una afectación del campo visual binocular, cualquiera que fuese su gravedad o localización, aumentaba un 84 % las probabilidades de accidente (odds ratio de 1,84; 1,71 a 1,97). Para las afectaciones graves, los valores por cuadrante iban de 1,89 a 1,98.

El metaanálisis de 101 estudios otorga al campo visual el riesgo relativo más elevado de las tres medidas —1,51 (1,23 a 1,85)—, pero no las clasifica: cada estimación se basa en cuatro o cinco estudios, y sus intervalos se solapan. Y la revisión sistemática más prudente del campo, que se niega a concluir sobre la mayoría de las enfermedades oculares, solo retiene una única asociación respaldada por estudios de buena calidad: la del campo binocular. Una afectación periférica afecta al 13 % de las personas mayores de 65 años, y se traduce ante todo en una dificultad para mantener el carril.

La hemianopsia tras un accidente cerebrovascular es el caso extremo, y reserva una sorpresa. En simulador, las personas afectadas pasan por alto más eventos en su hemicampo ciego que en el otro —34,6 % frente a 10,4 %—. Sin embargo, en una cohorte sueca de 153 conductores a quienes se les había retirado el permiso por este motivo, el 65 % superó una prueba estandarizada en simulador, y de los 93 que recuperaron el permiso, ninguno tuvo un accidente en los tres a seis años siguientes.

GLAUCOMA

Glaucoma: un riesgo real, pero no una condena

El glaucoma erosiona el campo visual periférico sin que el paciente se dé cuenta, lo que lo convierte en el candidato ideal para esta pregunta. Un estudio estadounidense realizado sobre 2.000 conductores de 70 años o más comparó los accidentes de los que eran responsables en los cinco años anteriores: las 206 personas con glaucoma presentaban una tasa multiplicada por 1,65 (1,20 a 2,28). Entre ellas, el sobrerriesgo estaba ligado a la afectación del campo visual —multiplicado por 2,11 en caso de déficit grave, con un intervalo amplio de 1,09 a 4,09— y no a la agudeza ni al contraste, para los que no se encontró ninguna asociación.

Lo que se observa en la práctica converge. Una revisión sistemática de 23 estudios encuentra, en caso de déficit del campo moderado a grave, tiempos de reacción más largos ante los peligros, un peor mantenimiento del carril y una molestia mayor de noche. En simulador, el tiempo para frenar pasaba de 2,39 segundos en los testigos a 3,39 segundos en 52 pacientes con glaucoma. Una prueba de percepción del peligro muestra un retraso medio de 0,73 segundos en los conductores con una enfermedad ocular, es decir, unos dieciséis metros de distancia de frenado adicional a 80 km/h.

Sin embargo, hay que sostener también el otro extremo. En el metaanálisis de 101 estudios, la asociación entre glaucoma y accidentes no resiste: riesgo relativo de 1,27, pero con un intervalo que va de 0,67 a 2,42, con una heterogeneidad extrema entre los trabajos. Una cohorte francesa de 12.460 conductores encuentra incluso que el glaucoma se acompaña de un kilometraje reducido y de una evitación de ciertas situaciones, sin aumento del número de accidentes. Dicho de otro modo: la gravedad del déficit importa, el diagnóstico por sí solo no dice nada.

CONTRASTE

La sensibilidad al contraste, la función que nadie mide

La sensibilidad al contraste es la capacidad de distinguir una forma de su fondo cuando sus luminosidades son próximas: un coche oscuro sobre una calzada mojada, un peatón con abrigo gris al anochecer. Se deteriora con la edad, la catarata incipiente y el glaucoma, a menudo mucho antes de que la agudeza cambie. Un estudio que comparó siete parámetros visuales en 151 pacientes con glaucoma señala que las medidas de contraste son las que mejor explican la molestia referida y la actividad física cotidiana —el abandono de la conducción, por su parte, depende sobre todo de la agudeza—, y que rara vez se realizan en la práctica.

Los datos de conducción real le dan la razón. En un estudio estadounidense en el que 854 conductores mayores de 60 años tenían su vehículo equipado con cámaras y sensores durante uno a dos años, la sensibilidad al contraste medida en iluminación mesópica —la de la penumbra— estaba asociada a los accidentes de los que eran responsables, con una razón de tasas de 1,50 (1,16 a 1,93). Esa misma medida realizada en plena luz, en cambio, no estaba asociada a ningún aumento del riesgo. En otro estudio instrumentado, mucho más pequeño —setenta y un conductores seguidos durante dos semanas—, cada ganancia de 0,1 unidades logarítmicas de sensibilidad se acompañaba de un 30 % menos de eventos críticos: frenazos, aceleraciones y virajes bruscos, no accidentes.

En simulador nocturno, en quince sujetos de edad avanzada sin ninguna enfermedad ocular, la sensibilidad al contraste predecía la distancia a la que se detectaba un obstáculo, mientras que la agudeza convencional en alto contraste no lo conseguía. La consecuencia práctica es inmediata: el paciente que declara «veo peor para conducir» aunque su agudeza sea excelente no está inventando nada. Describe una función que la consulta estándar no ha explorado.

CONDUCCIÓN NOCTURNA

La noche, los faros y los halos

La conducción nocturna es la situación más exigente, y la más mortífera: a igual distancia recorrida, la mortalidad es más alta que de día, en particular en las colisiones con peatones y ciclistas, cuya menor visibilidad es el principal factor señalado. Bajo la iluminación mesópica de la carretera nocturna, el conjunto de las funciones visuales se deteriora, y este deterioro se acentúa con la edad y con la enfermedad ocular.

El deslumbramiento añade su parte. En un circuito cerrado, de noche, veintiséis conductores de edad avanzada que se quejaban de dificultades nocturnas vieron caer su puntuación de conducción en presencia de faros intermitentes: la detección de peatones disminuía un 38 %. El rendimiento se explicaba mejor por la sensibilidad al movimiento y por la agudeza medida en iluminación mesópica, no por la agudeza clásica en plena luz.

Lo que se percibe como un «velo» luminoso no es necesariamente lo que se cree. En un experimento específico, la dispersión intraocular medida con un aparato especializado predecía mal la distancia de reconocimiento de obstáculos, mientras que la sensibilidad al contraste medida en presencia de deslumbramiento sí la predecía con fuerza.

CATARATA

Catarata: lo que la operación cambia para la conducción

Empecemos por lo que viven los pacientes. Entre 99 conductores mayores de 50 años con catarata en ambos ojos, el 85,9 % declaraba dificultades para conducir de noche y el 73,7 % bajo la lluvia. La puntuación de molestia estaba correlacionada con la sensibilidad al contraste, y no con la agudeza visual. Es exactamente el perfil descrito más arriba: la queja precede a la cifra.

¿Y la operación? Aquí es donde los datos son más alentadores de todo el artículo. En el metaanálisis de 101 estudios, la cirugía de la catarata es la única intervención asociada a una reducción del riesgo de accidente, con un riesgo casi reducido a la mitad: 0,55 (0,34 a 0,92). La heterogeneidad entre los tres estudios implicados invita, no obstante, a retener la dirección del efecto más que su magnitud.

Un estudio prospectivo en simulador aporta el detalle que faltaba. Cuarenta y cuatro conductores mayores de 55 años con catarata bilateral fueron evaluados antes de cualquier cirugía, después de la operación del primer ojo, y luego después de la del segundo. La tasa de accidentes y cuasiaccidentes bajó un 36 % después del primer ojo, y luego un 47 % después del segundo, respecto a la situación inicial. El segundo ojo aporta, por tanto, un beneficio propio.

DESPUÉS DE LA OPERACIÓN

«¿Cuándo puedo volver a conducir?»

Empecemos con una honestidad necesaria: ninguno de los estudios reunidos para este artículo fija un plazo en días tras una cirugía ocular. No es una cifra universal, es una apreciación individual, y le corresponde al cirujano que operó —detallamos los criterios concretos en nuestra página dedicada a la conducción después de una operación de catarata—. Lo que sí es evaluable son las condiciones: visión de lejos recuperada y estable, molestia a la luz superada, campo visual binocular suficiente y ausencia de complicaciones. Encontrar buena visión en el salón, con luz plena, no tiene mucho que ver con adelantar de noche bajo la lluvia.

El tema más concreto es el de los halos. Tras la implantación de un implante multifocal, una parte de los pacientes percibe anillos luminosos alrededor de las fuentes de luz, molestos sobre todo de noche: en una pequeña serie comparativa, el 40 % de los portadores de un implante bifocal refería este fenómeno, en particular al volante. Una serie de cuarenta pacientes comparó un implante trifocal y un implante de profundidad de foco extendida: los halos y el deslumbramiento se percibían menos con el implante de profundidad de foco extendida, pero las puntuaciones de conducción nocturna referidas por los pacientes eran mejores en el grupo trifocal. Estos tamaños de muestra son pequeños: describen una tendencia, no cuantifican un riesgo. A escala de los metaanálisis —veintidós estudios y 2.200 ojos—, los halos y el deslumbramiento no difieren de forma significativa entre estas dos familias.

Tras una cirugía refractiva con láser, la lógica es la misma. Pueden aparecer disfotopsias —halos, deslumbramiento, visión nocturna deteriorada—, y un caso publicado ilustra que un tratamiento de la presbicia mal centrado puede provocarlas de forma duradera, hasta el punto de justificar una reintervención quirúrgica que las hizo desaparecer. Es un caso aislado, y no dice nada sobre la frecuencia del fenómeno. En cambio, sí dice algo útil: una molestia nocturna persistente tras un LASIK debe comunicarse, se examina, y a veces tiene una explicación mecánica identificable.

UN SOLO OJO

¿Y si solo veo por un ojo?

Hay que decir aquí lo que no sé. Ninguna de las revisiones sistemáticas reunidas para este artículo aporta una estimación propia del riesgo de accidente en los conductores que solo ven por un ojo; la más completa de ellas, que examinó 48 estudios, tampoco puede pronunciarse para la mayoría de las situaciones visuales.

Lo que sí se puede describir son las dos pérdidas. La primera es la visión del relieve, que se basa en la comparación entre las dos imágenes. La segunda es una amputación del campo visual del lado del ojo que ya no ve, con un sector que solo queda cubierto por movimientos de la cabeza. La primera cuenta quizá menos de lo que se imagina: en el análisis de los siete parámetros visuales citado más arriba, era la agudeza, y después el campo, lo que mejor explicaba el abandono de la conducción, y no la estereoagudeza. Ese análisis se realizó en pacientes con glaucoma, que no están en la situación de un solo ojo: indica una dirección, no mide el riesgo de un conductor que solo ve por un ojo.

La compensación, en cambio, está documentada indirectamente. En conductores con glaucoma evaluados en un circuito cerrado con registro de los movimientos oculares, quienes producían las sacadas más amplias obtenían las mejores puntuaciones de conducción —un vínculo ausente en los testigos—. Barrer activamente el entorno con la mirada no es, por tanto, un simple consuelo: es una pista seria, que los autores de este trabajo —trece pacientes y diez testigos— proponen evaluar como una posible rehabilitación. Esto no exime de una valoración médica específica, porque la visión de un solo ojo está tratada de forma específica por la normativa francesa del permiso de conducir. Y sea cual sea el contexto, tres situaciones obligan a no ponerse al volante y a consultar ese mismo día: una pérdida brusca de la visión, la aparición súbita de una zona ciega en el campo visual, una visión doble. Si alguno de estos signos se instala de forma brusca y se acompaña de otro trastorno neurológico —debilidad de un lado, dificultad para hablar—, en Francia llame al 15 o al 112; en otros países, marque el número de emergencias de su país.

AUTONOMÍA

Dejar de conducir: lo que realmente cuesta

Este capítulo llega el último, cuando a menudo debería ser el primero. Una revisión Cochrane dedicada al cribado visual de los conductores de edad avanzada lo recuerda sin rodeos: dejar de conducir se acompaña de consecuencias emocionales negativas, depresión y pérdida de independencia. Una revisión de neurología añade que, en las afectaciones del campo visual periférico, la dificultad para conducir lleva al abandono, el abandono a la pérdida de autonomía, y la pérdida de autonomía a la depresión.

Las cifras suben con la gravedad, sin seguirla de forma regular. En una cohorte japonesa de glaucomas de ángulo abierto seguidos durante tres años, el abandono de la conducción afectaba al 1,3 % de los testigos, al 5,3 % de los glaucomas leves, al 22,7 % de los glaucomas moderados y al 18,2 % de los glaucomas graves —estos dos últimos grupos con solo 22 y 11 personas—. En una serie canadiense, el 19 % de los pacientes había dejado de conducir, con una diferencia marcada según la gravedad —33 % frente a 8 %—. A escala de los metaanálisis, el abandono de la conducción está asociado al glaucoma y, más fuertemente aún, a la degeneración macular asociada a la edad.

Queda un matiz que cambia el tono de la conversación: muchos conductores se adaptan por sí mismos, y bien. Un estudio estadounidense de conducción naturalista, sobre 473 giros a la izquierda, lo muestra con claridad: los conductores con un déficit visual tenían menos comportamientos problemáticos que los demás, algo que los autores atribuyen a esa prudencia adquirida. El objetivo de una consulta no es, por tanto, quitar las llaves: es acompañar una adaptación que, la mayoría de las veces, ya ha comenzado.

NORMATIVA

Lo que dice la ley, y por qué no encontrará ninguna cifra aquí

En Francia existen requisitos visuales legales para obtener y conservar el permiso de conducir, relativos en particular a la agudeza visual y al campo visual. No son los mismos según se trate de un permiso ligero o de un permiso pesado y profesional —estos últimos notablemente más estrictos—, y prevén casos particulares, entre ellos el de la visión de un solo ojo. No los reproducimos aquí, deliberadamente: un umbral aislado de sus condiciones de aplicación no ayuda a nadie, y es el médecin agréé quien lo contrasta con su situación. El texto de referencia es el arrêté del 28 de marzo de 2022, que fija la lista de las afecciones médicas incompatibles con la conducción, o compatibles bajo ciertas condiciones; es público y puede consultarse en Légifrance y en Service-Public.fr. El umbral aplicable al permiso B se recuerda además en nuestra página dedicada a la agudeza visual.

El segundo punto es igual de importante: no es su oftalmólogo quien decide. La aptitud depende de un médecin agréé por el préfet, o de una comisión médica. El papel del oftalmólogo es aportar las medidas —agudeza, campo visual, a veces más— y explicar lo que implican. Un neurocirujano jubilado publicó su propio caso: a los 81 años, presentaba una amputación de un cuadrante del campo visual que no le molestaba en ninguna actividad cotidiana, y que solo reconoció gracias a su profesión. La autoevaluación, por sí sola, no basta.

Por último, esos propios umbrales son objeto de debate. Una comparación de las normas europeas muestra que constituyen un mínimo común denominador entre los Estados miembros, y que el valor límite pertinente para el campo visual sigue sin determinarse. Un estudio reciente aplicó los criterios suizo, sueco, noruego y británico —cuatro países europeos que invocan la misma norma, sin ser todos miembros de la Unión— a los mismos 243 pacientes: las tasas de aptitud iban del 65 % al 86 % según el país. Y la revisión Cochrane no encontró ningún estudio que demuestre que el cribado visual de los conductores de edad avanzada reduzca los accidentes.

Preguntas frecuentes

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Este artículo tiene una finalidad de información general y no sustituye a una consulta médica. Las indicaciones, los beneficios esperados y los riesgos dependen de cada situación individual. Para cualquier pregunta sobre su visión, consulte a un oftalmólogo.