Vista e guida: ciò che conta davvero al volante

«Posso ancora guidare?», e la sua variante dopo un intervento: «quando potrò riprendere il volante?». Sono due delle domande più frequenti in consultazione, e due tra quelle a cui è più difficile rispondere in una frase. La guida non dipende da una cifra letta su una scala di acuità: mobilita un insieme di funzioni visive, la maggior parte delle quali non viene misurata in nessun esame ordinario. Ecco ciò che gli studi stabiliscono realmente, ciò che non risolvono, e dove si ferma ciò che un oculista può dire.

CAPIRE

Avere 10/10 significa guidare bene?

No, ed è il risultato più solido di tutto questo ambito. Uno studio australiano ha sottoposto 560 conducenti dai 65 ai 96 anni a un esame di guida reale di cinquanta minuti, valutati da un terapista occupazionale che ignorava tutto del loro stato visivo e cognitivo. Il dodici per cento è stato classificato come «conducente a rischio». Ogni riga di acuità persa aumentava le probabilità di rientrare in questo gruppo, ma la soglia di acuità abitualmente utilizzata nello screening ha individuato solo il 3 % di questi conducenti pericolosi.

Le sintesi vanno nella stessa direzione. Una meta-analisi di 101 studi che riunisce 778 052 conducenti conferma un’associazione tra riduzione dell’acuità e incidenti, ma la sua stima è la più bassa delle tre: rischio relativo di 1,21 (intervallo di confidenza al 95 %: da 1,02 a 1,43), contro 1,40 per la sensibilità al contrasto e 1,51 per il campo visivo. Una revisione sistematica di 48 studi conclude invece per l’assenza di argomenti a favore di un sovrarrischio in caso di lieve compromissione dell’acuità.

Una revisione recente riassume il paradosso: in tutto il mondo, il rilascio della patente si basa essenzialmente su soglie di acuità, mentre la guida sicura dipende da diverse funzioni coordinate — visione centrale e periferica, sensibilità al contrasto, percezione del movimento e della profondità, velocità di elaborazione visiva. L’acuità non è per questo inutile: resta necessaria per leggere un cartello. È semplicemente, da sola, molto insufficiente.

CAMPO VISIVO

Il campo visivo, il deficit più legato agli incidenti

È la funzione per cui il legame con gli incidenti è meglio stabilito. Uno studio australiano ha incrociato, su ventinove anni, i campi visivi di 31 296 persone di oltre 50 anni con i registri degli incidenti: 4 307 conducenti sono stati coinvolti in 5 537 incidenti. Un danno del campo visivo binoculare, qualunque ne fosse la gravità o la localizzazione, aumentava dell’84 % le probabilità di incidente (odds ratio 1,84; da 1,71 a 1,97). Per i danni gravi, i valori per quadrante andavano da 1,89 a 1,98.

La meta-analisi di 101 studi attribuisce al campo visivo il rischio relativo più elevato delle tre misure — 1,51 (da 1,23 a 1,85) — ma non le classifica: ogni stima si basa su quattro o cinque studi, e i loro intervalli si sovrappongono. E la revisione sistematica più prudente del settore, che rifiuta di concludere sulla maggior parte delle malattie oculari, considera solidamente fondata una sola associazione, quella del campo binoculare. Un danno periferico riguarda il 13 % delle persone di oltre 65 anni, e si traduce anzitutto in una difficoltà a mantenere la corsia.

L’emianopsia dopo un ictus è il caso estremo, e riserva una sorpresa. In simulatore, le persone colpite mancano più eventi nel loro emicampo cieco che nell’altro — 34,6 % contro 10,4 %. Eppure, in una coorte svedese di 153 conducenti a cui la patente era stata ritirata per questo motivo, il 65 % ha superato un test standardizzato su simulatore, e tra i 93 che hanno recuperato la patente, nessuno ha avuto un incidente nei tre-sei anni successivi.

GLAUCOMA

Glaucoma: un rischio reale, ma non una condanna

Il glaucoma erode il campo visivo periferico senza che il paziente se ne accorga, il che ne fa il candidato ideale per questa domanda. Uno studio americano condotto su 2 000 conducenti di 70 anni e oltre ha confrontato gli incidenti con responsabilità dei cinque anni precedenti: le 206 persone glaucomatose avevano un tasso moltiplicato per 1,65 (da 1,20 a 2,28). Tra di esse, il sovrarrischio era legato al danno del campo visivo — moltiplicato per 2,11 in caso di deficit grave, con un ampio intervallo da 1,09 a 4,09 — e non all’acuità né al contrasto, per i quali non è stata trovata alcuna associazione.

Ciò che si osserva sul campo converge. Una revisione sistematica di 23 studi rileva, in caso di deficit del campo da moderato a grave, tempi di reazione allungati di fronte ai pericoli, una tenuta di corsia peggiorata e un disagio maggiore di notte. In simulatore, il tempo di frenata passava da 2,39 secondi nei controlli a 3,39 secondi in 52 pazienti glaucomatosi. Un test di percezione del pericolo mostra un ritardo medio di 0,73 secondi nei conducenti affetti da una malattia oculare, ovvero circa sedici metri di distanza di frenata supplementare a 80 km/h.

Bisogna tuttavia tenere anche l’altro capo. Nella meta-analisi di 101 studi, l’associazione tra glaucoma e incidenti non regge: rischio relativo di 1,27, ma intervallo che va da 0,67 a 2,42, con un’eterogeneità estrema tra i lavori. Una coorte francese di 12 460 conducenti trova perfino che il glaucoma si accompagni a un chilometraggio ridotto e a un evitamento di certe situazioni, senza aumento del numero di incidenti. In altre parole: la gravità del deficit conta, la sola diagnosi non dice nulla.

CONTRASTI

La sensibilità al contrasto, la funzione che nessuno misura

La sensibilità al contrasto è la capacità di distinguere una forma dal suo sfondo quando le loro luminosità sono simili: un’auto scura su una strada bagnata, un pedone con un cappotto grigio al crepuscolo. Si degrada con l’età, la cataratta iniziale e il glaucoma, spesso ben prima che l’acuità cambi. Uno studio che confronta sette parametri visivi in 151 pazienti glaucomatosi rileva che le misure di contrasto sono quelle che spiegano meglio il disagio riferito e l’attività fisica quotidiana — la cessazione della guida, invece, dipende soprattutto dall’acuità —, e che sono raramente eseguite nella pratica.

I dati di guida reale le danno ragione. In uno studio americano in cui 854 conducenti di oltre 60 anni avevano il veicolo equipaggiato con telecamere e sensori per uno o due anni, la sensibilità al contrasto misurata in illuminazione mesopica — quella della penombra — era associata agli incidenti con responsabilità, con un rapporto dei tassi di 1,50 (da 1,16 a 1,93). La stessa misura effettuata in piena luce, invece, non era associata ad alcun aumento del rischio. In un altro studio strumentato, molto più piccolo — settantuno conducenti seguiti per due settimane —, ogni guadagno di 0,1 unità logaritmica di sensibilità si accompagnava a un 30 % in meno di eventi critici: frenate, accelerazioni e sterzate brusche, non incidenti.

In simulatore notturno, in quindici soggetti anziani indenni da malattie oculari, la sensibilità al contrasto prediceva la distanza a cui un ostacolo veniva rilevato, mentre l’acuità convenzionale ad alto contrasto non vi riusciva. La conseguenza pratica è immediata: il paziente che dichiara «vedo meno bene per guidare» pur avendo un’acuità eccellente non si sta inventando nulla. Descrive una funzione che la visita standard non ha osservato.

GUIDA NOTTURNA

Di notte, i fari e gli aloni

La guida notturna è la situazione più impegnativa, e la più letale: a parità di distanza percorsa, la mortalità vi è più elevata che di giorno, in particolare per le collisioni che coinvolgono pedoni e ciclisti, la cui minore visibilità è il principale fattore chiamato in causa. Sotto l’illuminazione mesopica della strada notturna, l’insieme delle funzioni visive si degrada, e questo peggioramento si accentua con l’età e con la malattia oculare.

L’abbagliamento aggiunge la sua parte. Su circuito chiuso, di notte, ventisei conducenti anziani che lamentavano difficoltà notturne hanno visto il loro punteggio di guida crollare in presenza di fari intermittenti: il rilevamento dei pedoni diminuiva del 38 %. La prestazione era spiegata meglio dalla sensibilità al movimento e dall’acuità misurata in illuminazione mesopica, non dall’acuità classica in piena luce.

Ciò che si percepisce come un «velo» luminoso non è necessariamente ciò che si crede. In un esperimento dedicato, la diffusione intraoculare misurata da un apparecchio specializzato prediceva male la distanza di riconoscimento degli ostacoli, mentre la sensibilità al contrasto misurata in presenza di abbagliamento la prediceva fortemente.

CATARATTA

Cataratta: cosa cambia l’intervento per la guida

Cominciamo da ciò che vivono i pazienti. In 99 conducenti di oltre 50 anni con una cataratta bilaterale, l’85,9 % dichiarava difficoltà a guidare di notte e il 73,7 % sotto la pioggia. Il punteggio di disagio era correlato alla sensibilità al contrasto, e non all’acuità visiva. È esattamente il profilo descritto sopra: il disturbo riferito precede il dato numerico.

E l’intervento? È qui che i dati sono i più incoraggianti di tutto l’articolo. Nella meta-analisi di 101 studi, la chirurgia della cataratta è l’unico intervento associato a una riduzione del rischio di incidenti, con un rischio quasi dimezzato: 0,55 (da 0,34 a 0,92). L’eterogeneità tra i tre studi interessati invita tuttavia a considerare la direzione dell’effetto più della sua entità.

Uno studio prospettico in simulatore fornisce il dettaglio che mancava. Quarantaquattro conducenti di oltre 55 anni con cataratta bilaterale sono stati valutati prima di qualsiasi intervento, dopo l’operazione del primo occhio, poi dopo quella del secondo. Il tasso di incidenti e quasi-incidenti è diminuito del 36 % dopo il primo occhio, poi del 47 % dopo il secondo, rispetto alla situazione iniziale. Il secondo occhio apporta dunque un beneficio proprio.

DOPO L’INTERVENTO

«Quando potrò riprendere il volante?»

Cominciamo con un’onestà necessaria: nessuno degli studi raccolti per questo articolo fissa un termine in giorni dopo un intervento oculare. Non è una cifra universale, è una valutazione individuale, e spetta al chirurgo che ha operato — dettagliamo i criteri concreti nella nostra pagina dedicata a la guida dopo un intervento di cataratta. Ciò che è valutabile sono le condizioni: visione da lontano recuperata e stabile, fastidio alla luce cessato, campo visivo binoculare sufficiente e assenza di complicazioni. Trovare la propria vista buona in salotto, in piena luce, non ha molto a che vedere con un sorpasso notturno sotto la pioggia.

Il tema più concreto è quello degli aloni. Dopo l’inserimento di un impianto multifocale, una parte dei pazienti percepisce anelli luminosi attorno alle fonti di luce, fastidiosi soprattutto di notte: in una piccola serie comparativa, il 40 % dei portatori di un impianto bifocale segnalava questo fenomeno, in particolare al volante. Una serie di quaranta pazienti ha confrontato un impianto trifocale e un impianto a profondità di campo estesa: aloni e abbagliamento vi erano percepiti meno con l’impianto a profondità di campo estesa, ma i punteggi di guida notturna riferiti dai pazienti erano migliori nel gruppo trifocale. Questi campioni sono piccoli: descrivono una tendenza, non quantificano un rischio. Su scala di meta-analisi — ventidue studi e 2 200 occhi —, aloni e abbagliamento non differiscono in modo significativo tra queste due famiglie.

Dopo un intervento refrattivo laser, la logica è la stessa. Le disfotopsie — aloni, abbagliamento, visione notturna degradata — possono comparire, e un caso pubblicato illustra come un trattamento della presbiopia mal centrato possa provocarle in modo duraturo, fino a giustificare una nuova operazione che le ha fatte scomparire. È un caso isolato, e non dice nulla sulla frequenza del fenomeno. Dice invece qualcosa di utile: un fastidio notturno persistente dopo un LASIK va segnalato, si esamina, e ha talvolta una spiegazione meccanica identificabile.

UN SOLO OCCHIO

E se vedo solo da un occhio?

Bisogna dire qui ciò che non so. Nessuna delle revisioni sistematiche raccolte per questo articolo fornisce una stima propria del rischio di incidente nei conducenti che vedono solo da un occhio; la più completa tra esse, che ha esaminato 48 studi, non riesce peraltro a pronunciarsi per la maggior parte delle situazioni visive.

Ciò che si può descrivere sono le due perdite. La prima è la visione del rilievo, che si basa sul confronto tra le due immagini. La seconda è un’amputazione del campo visivo dal lato dell’occhio che non vede più, con un settore che non è più coperto se non da movimenti del capo. La prima conta forse meno di quanto si immagini: nell’analisi dei sette parametri visivi citata sopra, erano l’acuità, poi il campo, a spiegare meglio la cessazione della guida, e non la stereoacuità. Questa analisi riguardava pazienti glaucomatosi, che non si trovano nella situazione di un occhio unico: indica una direzione, non misura il rischio di un conducente che vede solo da un occhio.

La compensazione, invece, è documentata indirettamente. In conducenti glaucomatosi valutati su circuito chiuso con registrazione dei movimenti oculari, coloro che producevano le saccadi più ampie ottenevano i punteggi di guida migliori — un legame assente nei controlli. Muovere attivamente lo sguardo non è dunque una semplice consolazione: è una pista seria, che gli autori di questo lavoro — tredici pazienti e dieci controlli — propongono di valutare come una possibile rieducazione. Questo non dispensa da un parere medico dedicato, poiché la visione di un solo occhio è trattata specificamente dalla normativa francese sulla patente. E qualunque sia il contesto, tre situazioni impongono di non mettersi al volante e di consultare lo stesso giorno: un calo brutale della vista, la comparsa improvvisa di una zona cieca nel campo visivo, una visione doppia. Se uno di questi segni si instaura bruscamente e si accompagna a un altro disturbo neurologico — debolezza da un lato, disturbo della parola —, in Francia chiamate il 15 o il 112; altrove, componete il numero di emergenza del vostro paese.

AUTONOMIA

Rinunciare a guidare: cosa costa davvero

Questo capitolo arriva per ultimo mentre spesso dovrebbe venire per primo. Una revisione Cochrane dedicata allo screening visivo dei conducenti anziani lo ricorda senza mezzi termini: la cessazione della guida si accompagna a conseguenze emotive negative, depressione e perdita di indipendenza. Una rassegna di neurologia aggiunge che, nei danni del campo visivo periferico, la difficoltà a guidare porta alla cessazione, la cessazione alla perdita di autonomia, e la perdita di autonomia alla depressione.

Le cifre aumentano con la gravità, senza seguirla in modo regolare. In una coorte giapponese di glaucomi ad angolo aperto seguiti per tre anni, la cessazione della guida riguardava l’1,3 % dei controlli, il 5,3 % dei glaucomi lievi, il 22,7 % dei glaucomi moderati e il 18,2 % dei glaucomi gravi — questi ultimi due gruppi con sole 22 e 11 persone rispettivamente. In una serie canadese, il 19 % dei pazienti aveva smesso di guidare, con uno scarto marcato secondo la gravità — 33 % contro 8 %. Su scala di meta-analisi, la cessazione della guida è associata al glaucoma e, ancora più fortemente, alla degenerazione maculare legata all’età.

Resta una sfumatura che cambia il tono della conversazione: molti conducenti si adattano da soli, e bene. Uno studio americano di guida naturalistica, condotto su 473 svolte a sinistra, lo dimostra chiaramente: i conducenti con un deficit visivo avevano meno comportamenti problematici degli altri, cosa che gli autori attribuiscono a questa prudenza acquisita. L’obiettivo di una consultazione non è dunque togliere le chiavi: è accompagnare un adattamento che, il più delle volte, è già cominciato.

NORMATIVA

Cosa dice la legge, e perché qui non troverete alcuna cifra

In Francia esistono requisiti visivi legali per ottenere e conservare la patente di guida, riguardanti in particolare l’acuità visiva e il campo visivo. Non sono gli stessi a seconda che si tratti di una patente leggera o di una patente pesante e professionale, quest’ultima nettamente più severa, e prevedono casi particolari, tra cui quello della visione di un solo occhio. Non li riprendiamo qui, volutamente: una soglia isolata dalle sue condizioni di applicazione non aiuta nessuno, ed è il medico abilitato a confrontarla con la sua situazione. Il testo di riferimento è il decreto del 28 marzo 2022, che fissa l’elenco delle patologie mediche incompatibili con la guida, o compatibili a condizioni; è pubblico e consultabile su Légifrance e su Service-Public.fr. La soglia applicabile alla patente B è peraltro richiamata nella nostra pagina dedicata a l’acuità visiva.

Il secondo punto è altrettanto importante: non è il suo oculista a decidere. L’idoneità dipende da un medico abilitato dal prefetto, o da una commissione medica. Il ruolo dell’oculista è fornire le misure — acuità, campo visivo, talvolta altro — e spiegare cosa implicano. Un neurochirurgo in pensione ha pubblicato il proprio caso: a 81 anni, presentava un’amputazione di un quadrante del campo visivo che non lo disturbava in nessuna attività quotidiana, e che ha riconosciuto solo grazie alla sua professione. L’autovalutazione, da sola, non basta.

Infine, queste stesse soglie sono oggetto di dibattito. Un confronto delle norme europee mostra che costituiscono un minimo comune denominatore tra Stati membri, e che il valore limite pertinente per il campo visivo resta indeterminato. Uno studio recente ha applicato i criteri svizzeri, svedesi, norvegesi e britannici — quattro paesi europei che si richiamano alla stessa norma, pur non essendo tutti membri dell’Unione — agli stessi 243 pazienti: i tassi di idoneità andavano dal 65 % all’86 % a seconda del paese. E la revisione Cochrane non ha trovato alcuno studio che dimostri come uno screening visivo dei conducenti anziani riduca gli incidenti.

Domande frequenti

Studio di Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11

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Questo articolo ha una finalità informativa e non sostituisce una visita medica. Le indicazioni, i benefici attesi e i rischi dipendono da ogni situazione individuale. Per qualsiasi domanda riguardante la sua vista, consulti un oculista.