Sehen und Autofahren: Was am Steuer wirklich zählt

„Kann ich noch Auto fahren?“ und ihre Variante nach einem Eingriff: „Wann darf ich wieder ans Steuer?“ Das sind zwei der häufigsten Fragen in der Sprechstunde – und zwei der am schwierigsten in einem Satz zu beantwortenden. Fahrtauglichkeit hängt nicht von einem einzelnen Wert auf einer Sehschärfeskala ab: Sie erfordert ein ganzes Bündel visueller Funktionen, von denen die meisten in einer gewöhnlichen Untersuchung gar nicht gemessen werden. Im Folgenden: was die Studien tatsächlich zeigen, was sie offenlassen, und wo die Aussagekraft eines Augenarztes an ihre Grenze stößt.

VERSTEHEN

Bedeutet 10/10, dass man gut Auto fährt?

Nein – und das ist das solideste Ergebnis in diesem gesamten Forschungsfeld. In einer australischen Studie absolvierten 560 Fahrerinnen und Fahrer im Alter von 65 bis 96 Jahren einen fünfzigminütigen echten Fahrtest, beurteilt von einer ergotherapeutischen Fachkraft, die nichts über ihren Seh- und kognitiven Zustand wusste. Zwölf Prozent wurden als „Risikofahrer“ eingestuft. Jede verlorene Sehschärfe-Zeile erhöhte die Wahrscheinlichkeit, dieser Gruppe anzugehören – doch der beim Screening üblicherweise verwendete Sehschärfe-Grenzwert erkannte nur 3 % dieser gefährlichen Fahrer.

Die zusammenfassenden Arbeiten weisen in dieselbe Richtung. Eine Metaanalyse von 101 Studien mit 778.052 Fahrerinnen und Fahrern findet zwar einen Zusammenhang zwischen verminderter Sehschärfe und Unfällen, doch ihre Schätzung ist die niedrigste der drei: relatives Risiko von 1,21 (95-%-Konfidenzintervall: 1,02 bis 1,43), gegenüber 1,40 für die Kontrastempfindlichkeit und 1,51 für das Gesichtsfeld. Eine systematische Übersichtsarbeit von 48 Studien kommt ihrerseits zu dem Schluss, dass es keinen Beleg für ein erhöhtes Risiko bei leichter Sehschärfeminderung gibt.

Eine aktuelle Übersichtsarbeit bringt das Paradox auf den Punkt: Weltweit stützt sich die Erteilung des Führerscheins im Wesentlichen auf Sehschärfe-Grenzwerte, während sicheres Fahren von mehreren zusammenwirkenden Funktionen abhängt – zentralem und peripherem Sehen, Kontrastempfindlichkeit, Bewegungs- und Tiefenwahrnehmung, visueller Verarbeitungsgeschwindigkeit. Das heißt nicht, dass die Sehschärfe nutzlos wäre: Sie bleibt nötig, um ein Schild zu lesen. Sie ist nur, für sich allein, deutlich unzureichend.

GESICHTSFELD

Das Gesichtsfeld: das Defizit mit dem stärksten Bezug zu Unfällen

Für diese Funktion ist der Zusammenhang mit Unfällen am besten belegt. Eine australische Studie glich über neunundzwanzig Jahre hinweg die Gesichtsfelder von 31.296 Personen über 50 Jahren mit Unfallregistern ab: 4.307 Fahrerinnen und Fahrer waren an 5.537 Unfällen beteiligt. Eine Beeinträchtigung des binokularen Gesichtsfelds erhöhte – unabhängig von Schweregrad oder Lokalisation – die Unfallwahrscheinlichkeit um 84 % (Odds Ratio 1,84; 1,71 bis 1,97). Bei schweren Beeinträchtigungen reichten die Werte je Quadrant von 1,89 bis 1,98.

Die Metaanalyse von 101 Studien weist dem Gesichtsfeld das höchste relative Risiko der drei Messgrößen zu – 1,51 (1,23 bis 1,85) –, stuft sie damit aber nicht in eine Rangfolge: Jede Schätzung beruht auf vier oder fünf Studien, und ihre Intervalle überschneiden sich. Und die vorsichtigste systematische Übersichtsarbeit auf diesem Gebiet, die sich bei den meisten Augenerkrankungen jeder Schlussfolgerung enthält, hält nur einen einzigen, durch qualitativ gute Studien gestützten Zusammenhang für belegt: den des binokularen Gesichtsfelds. Eine periphere Beeinträchtigung betrifft 13 % der Menschen über 65 Jahren und äußert sich zuerst als Schwierigkeit, die Spur zu halten.

Die Hemianopsie nach einem Schlaganfall ist der Extremfall – und er hält eine Überraschung bereit. Im Simulator übersehen Betroffene mehr Ereignisse in ihrem blinden Halbfeld als im anderen – 34,6 % gegenüber 10,4 %. Dennoch bestanden in einer schwedischen Kohorte von 153 Fahrerinnen und Fahrern, denen aus diesem Grund der Führerschein entzogen worden war, 65 % einen standardisierten Simulatortest, und von den 93, die ihren Führerschein zurückerhielten, hatte keiner in den folgenden drei bis sechs Jahren einen Unfall.

GLAUKOM

Glaukom: ein reales Risiko, aber kein Urteil

Das Glaukom (grüner Star) zehrt das periphere Gesichtsfeld auf, ohne dass der Patient es bemerkt – das macht es zum idealen Kandidaten für diese Frage. Eine amerikanische Studie mit 2.000 Fahrerinnen und Fahrern ab 70 Jahren verglich die selbstverschuldeten Unfälle der vorangegangenen fünf Jahre: Die 206 Personen mit Glaukom hatten eine 1,65-fach erhöhte Unfallrate (1,20 bis 2,28). Bei ihnen hing das erhöhte Risiko mit der Gesichtsfeldschädigung zusammen – 2,11-fach bei schwerem Defizit, mit einem breiten Intervall von 1,09 bis 4,09 – nicht aber mit der Sehschärfe oder dem Kontrast, für die kein Zusammenhang gefunden wurde.

Was man in der Praxis beobachtet, passt dazu. Eine systematische Übersichtsarbeit von 23 Studien findet bei mittelschwerem bis schwerem Gesichtsfelddefizit verlängerte Reaktionszeiten auf Gefahren, eine schlechtere Spurhaltung und eine verstärkte nächtliche Beeinträchtigung. Im Simulator stieg die Bremsreaktionszeit von 2,39 Sekunden bei den Kontrollpersonen auf 3,39 Sekunden bei 52 Glaukompatientinnen und -patienten. Ein Gefahrenwahrnehmungstest zeigt bei Fahrerinnen und Fahrern mit einer Augenerkrankung eine durchschnittliche Verzögerung von 0,73 Sekunden, was bei 80 km/h etwa sechzehn Metern zusätzlichem Bremsweg entspricht.

Man muss jedoch auch das andere Ende der Kette festhalten. In der Metaanalyse von 101 Studien hält der Zusammenhang zwischen Glaukom und Unfällen nicht stand: relatives Risiko von 1,27, aber mit einem Intervall von 0,67 bis 2,42 und einer extremen Heterogenität zwischen den Arbeiten. Eine französische Kohorte von 12.460 Fahrerinnen und Fahrern findet sogar, dass ein Glaukom mit einer geringeren Fahrleistung und dem Meiden bestimmter Situationen einhergeht, ohne dass die Unfallzahl steigt. Mit anderen Worten: Der Schweregrad des Defizits zählt, die Diagnose allein sagt nichts aus.

KONTRASTE

Die Kontrastempfindlichkeit: die Funktion, die niemand misst

Kontrastempfindlichkeit ist die Fähigkeit, eine Form von ihrem Hintergrund zu unterscheiden, wenn sich beide in der Helligkeit kaum unterscheiden: ein dunkles Auto auf nasser Fahrbahn, ein Fußgänger im grauen Mantel in der Dämmerung. Sie lässt mit dem Alter, einer beginnenden Katarakt und einem Glaukom nach – oft lange bevor sich die Sehschärfe verändert. Eine Studie, die sieben visuelle Parameter bei 151 Glaukompatientinnen und -patienten verglich, stellt fest, dass die Kontrastmessungen die berichteten Beschwerden und die Alltagsaktivität am besten erklären – die Aufgabe des Fahrens hingegen hängt vor allem mit der Sehschärfe zusammen –, und dass sie in der Praxis nur selten durchgeführt werden.

Daten aus dem realen Fahrbetrieb bestätigen das. In einer amerikanischen Studie, bei der 854 Fahrerinnen und Fahrer über 60 Jahren ein bis zwei Jahre lang ein mit Kameras und Sensoren ausgestattetes Fahrzeug nutzten, war die unter mesopischer Beleuchtung – dem Dämmerlicht – gemessene Kontrastempfindlichkeit mit selbstverschuldeten Unfällen assoziiert, mit einem Ratenverhältnis von 1,50 (1,16 bis 1,93). Dieselbe Messung bei vollem Licht war dagegen mit keiner Risikoerhöhung verbunden. In einer weiteren, deutlich kleineren instrumentierten Studie – einundsiebzig Fahrerinnen und Fahrer über zwei Wochen beobachtet – ging jeder Gewinn von 0,1 logarithmischen Einheiten Empfindlichkeit mit 30 % weniger kritischen Ereignissen einher: Bremsungen, Beschleunigungen und abrupte Kurvenmanöver, keine Unfälle.

In einem Nachtfahrsimulator sagte bei fünfzehn älteren Personen ohne Augenerkrankung die Kontrastempfindlichkeit voraus, in welcher Entfernung ein Hindernis erkannt wurde, während die herkömmliche Hochkontrast-Sehschärfe dies nicht vermochte. Die praktische Konsequenz liegt auf der Hand: Ein Patient, der sagt „Ich sehe beim Autofahren schlechter“, obwohl seine Sehschärfe ausgezeichnet ist, erzählt keine Geschichten. Er beschreibt eine Funktion, die die Standarduntersuchung nicht betrachtet hat.

NACHTFAHRT

Nachts: Scheinwerfer und Halos

Nachtfahrten sind die anspruchsvollste und zugleich tödlichste Situation: Bei gleicher gefahrener Strecke ist die Mortalität höher als am Tag, besonders bei Kollisionen mit Fußgängern und Radfahrenden, deren geringere Sichtbarkeit als Hauptfaktor gilt. Unter dem mesopischen Licht der nächtlichen Straße verschlechtern sich sämtliche visuellen Funktionen, und diese Verschlechterung verstärkt sich mit dem Alter und mit Augenerkrankungen.

Die Blendung trägt ihren Teil bei. Auf einer geschlossenen Nachtstrecke sank bei sechsundzwanzig älteren Fahrerinnen und Fahrern, die über nächtliche Schwierigkeiten klagten, die Fahrleistung beim Auftreten von entgegenkommenden Scheinwerfern deutlich: Die Fußgängererkennung nahm um 38 % ab. Die Leistung ließ sich am besten durch die Bewegungsempfindlichkeit und die unter mesopischer Beleuchtung gemessene Sehschärfe erklären, nicht durch die klassische Sehschärfe bei vollem Licht.

Was man als lichten „Schleier“ empfindet, ist nicht unbedingt das, was man annimmt. In einem eigens dafür angelegten Versuch sagte das mit einem speziellen Gerät gemessene Streulicht die Erkennungsdistanz von Hindernissen nur schlecht voraus, während die unter Blendung gemessene Kontrastempfindlichkeit sie deutlich vorhersagte.

KATARAKT

Katarakt: was die Operation für das Autofahren verändert

Beginnen wir mit dem, was Patienten erleben. Bei 99 Fahrerinnen und Fahrern über 50 Jahren mit einer beidseitigen Katarakt (grauer Star) gaben 85,9 % Schwierigkeiten beim nächtlichen Fahren an und 73,7 % bei Regen. Der Beschwerde-Score korrelierte mit der Kontrastempfindlichkeit, nicht mit der Sehschärfe. Das ist genau das oben beschriebene Muster: Die Beschwerde geht der Messzahl voraus.

Und die Operation? Hier sind die Daten am ermutigendsten im gesamten Artikel. In der Metaanalyse von 101 Studien ist die Kataraktoperation der einzige Eingriff, der mit einer Verringerung des Unfallrisikos verbunden ist, mit einem nahezu halbierten Risiko: 0,55 (0,34 bis 0,92). Die Heterogenität zwischen den drei betroffenen Studien spricht allerdings eher für die Richtung des Effekts als für seine Größenordnung.

Eine prospektive Simulatorstudie liefert das bislang fehlende Detail. Vierundvierzig Fahrerinnen und Fahrer über 55 Jahren mit beidseitiger Katarakt wurden vor jeder Operation, nach der Operation des ersten Auges und dann nach der des zweiten Auges untersucht. Die Rate an Unfällen und Beinaheunfällen sank gegenüber dem Ausgangswert nach dem ersten Auge um 36 %, nach dem zweiten Auge um 47 %. Das zweite Auge bringt also einen eigenständigen Zusatznutzen.

NACH DER OPERATION

„Wann darf ich wieder ans Steuer?“

Beginnen wir mit einer notwendigen Ehrlichkeit: Keine der für diesen Artikel zusammengetragenen Studien legt eine Frist in Tagen nach einer Augenoperation fest. Das ist kein universeller Zahlenwert, sondern eine individuelle Einschätzung, die dem operierenden Chirurgen obliegt – die konkreten Kriterien erläutern wir auf unserer Seite zum Autofahren nach einer Kataraktoperation. Beurteilbar sind die Bedingungen: wiederhergestelltes und stabiles Fernsehen, nachlassende Lichtempfindlichkeit, ausreichendes binokulares Gesichtsfeld und das Ausbleiben von Komplikationen. Im Wohnzimmer bei vollem Licht gut zu sehen, hat wenig mit einem nächtlichen Überholvorgang im Regen zu tun.

Am konkretesten ist das Thema Halos. Nach der Implantation einer multifokalen Linse nimmt ein Teil der Patienten leuchtende Ringe um Lichtquellen wahr, die vor allem nachts stören: In einer kleinen Vergleichsserie berichteten 40 % der Träger einer bifokalen Linse von diesem Phänomen, insbesondere am Steuer. Eine Serie mit vierzig Patienten verglich eine trifokale Linse mit einer Linse mit erweiterter Schärfentiefe: Halos und Blendung wurden mit der Linse mit erweiterter Schärfentiefe seltener wahrgenommen, aber die von den Patienten berichteten Werte für nächtliches Fahren waren in der trifokalen Gruppe besser. Diese Fallzahlen sind klein: Sie beschreiben eine Tendenz, sie beziffern kein Risiko. Auf der Ebene der Metaanalysen – zweiundzwanzig Studien und 2.200 Augen – unterscheiden sich Halos und Blendung zwischen diesen beiden Linsenfamilien nicht signifikant.

Nach einer refraktiven Laseroperation gilt dieselbe Logik. Dysphotopsien – Halos, Blendung, verschlechtertes Nachtsehen – können auftreten, und ein publizierter Fall zeigt, dass eine schlecht zentrierte Presbyopie-Behandlung sie dauerhaft hervorrufen kann, bis hin zu einer erneuten Operation, die sie zum Verschwinden brachte. Das ist ein Einzelfall und sagt nichts über die Häufigkeit des Phänomens aus. Er sagt jedoch etwas Nützliches: Eine anhaltende nächtliche Beeinträchtigung nach einem LASIK sollte gemeldet werden, sie lässt sich untersuchen, und sie hat manchmal eine identifizierbare mechanische Erklärung.

NUR EIN AUGE

Und wenn ich nur auf einem Auge sehe?

Hier muss gesagt werden, was ich nicht weiß. Keine der für diesen Artikel herangezogenen systematischen Übersichtsarbeiten liefert eine eigene Risikoschätzung für Fahrerinnen und Fahrer, die nur auf einem Auge sehen; die umfassendste von ihnen, die 48 Studien untersucht hat, kann sich im Übrigen bei den meisten visuellen Situationen nicht festlegen.

Beschreiben lassen sich die beiden Verluste. Der erste ist das Tiefensehen, das auf dem Vergleich der beiden Bilder beruht. Der zweite ist eine Einbuße des Gesichtsfelds auf der Seite des nicht mehr sehenden Auges, mit einem Bereich, der nur noch durch Kopfbewegungen abgedeckt wird. Der erste zählt vielleicht weniger, als man annimmt: In der oben zitierten Analyse der sieben visuellen Parameter waren es die Sehschärfe und danach das Gesichtsfeld, die die Aufgabe des Fahrens am besten erklärten, nicht die Stereosehschärfe. Diese Analyse betraf Glaukompatientinnen und -patienten, die sich nicht in der Situation eines einzelnen sehenden Auges befinden: Sie zeigt eine Richtung an, sie misst nicht das Risiko einer Fahrerin oder eines Fahrers, die oder der nur auf einem Auge sieht.

Der Ausgleich hingegen ist indirekt belegt. Bei Glaukompatientinnen und -patienten, die auf einer geschlossenen Strecke mit Aufzeichnung der Augenbewegungen untersucht wurden, erzielten diejenigen mit den ausgeprägtesten Sakkaden die besten Fahrwerte – ein Zusammenhang, der bei den Kontrollpersonen fehlte. Aktives Blickabtasten ist also kein bloßer Trost: Es ist eine ernstzunehmende Spur, die die Autoren dieser Arbeit – dreizehn Patienten und zehn Kontrollpersonen – als mögliche Rehabilitationsmaßnahme zur Prüfung vorschlagen. Das entbindet nicht von einer eigenen ärztlichen Beurteilung, denn das Sehen mit nur einem Auge wird von der französischen Führerscheinregelung eigens behandelt. Und unabhängig vom Kontext gebieten drei Situationen, nicht ans Steuer zu gehen und noch am selben Tag einen Arzt aufzusuchen: ein plötzlicher Sehverlust, das plötzliche Auftreten eines blinden Bereichs im Gesichtsfeld, Doppeltsehen. Tritt eines dieser Anzeichen plötzlich auf und geht mit einer weiteren neurologischen Störung einher – Schwäche auf einer Seite, Sprachstörung –, wählen Sie in Frankreich die 15 oder die 112; andernorts wählen Sie die Notrufnummer Ihres Landes.

AUTONOMIE

Auf das Autofahren verzichten: was das wirklich kostet

Dieses Kapitel steht hier an letzter Stelle, obwohl es oft an erster stehen sollte. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit zum visuellen Screening älterer Fahrerinnen und Fahrer stellt es unumwunden fest: Das Aufgeben des Autofahrens geht mit negativen emotionalen Folgen einher, mit Depression und dem Verlust der Unabhängigkeit. Eine neurologische Übersichtsarbeit fügt hinzu, dass bei Beeinträchtigungen des peripheren Gesichtsfelds die Schwierigkeit beim Fahren zum Aufgeben führt, das Aufgeben zum Verlust der Autonomie, und der Verlust der Autonomie zur Depression.

Die Zahlen steigen mit dem Schweregrad, ohne ihm regelmäßig zu folgen. In einer japanischen Kohorte von Offenwinkelglaukomen, die drei Jahre lang beobachtet wurde, gaben 1,3 % der Kontrollpersonen das Fahren auf, 5,3 % bei leichtem, 22,7 % bei mittlerem und 18,2 % bei schwerem Glaukom – wobei diese beiden letzten Gruppen nur 22 beziehungsweise 11 Personen umfassten. In einer kanadischen Serie hatten 19 % der Patienten das Fahren aufgegeben, mit einem deutlichen Unterschied je nach Schweregrad – 33 % gegenüber 8 %. Auf der Ebene der Metaanalysen ist die Aufgabe des Fahrens mit Glaukom assoziiert und, noch stärker, mit der altersbedingten Makuladegeneration.

Es bleibt eine Nuance, die den Ton des Gesprächs verändert: Viele Fahrerinnen und Fahrer passen sich von selbst an – und zwar gut. Eine amerikanische Naturalistic-Driving-Studie zu 473 Linksabbiegevorgängen zeigt das deutlich: Fahrerinnen und Fahrer mit einem Sehdefizit zeigten weniger problematisches Verhalten als die anderen, was die Autoren dieser erworbenen Vorsicht zuschreiben. Das Ziel einer Konsultation ist also nicht, die Schlüssel einzuziehen: Es ist, eine Anpassung zu begleiten, die meist schon begonnen hat.

RECHTSLAGE

Was das Gesetz sagt – und warum Sie hier keine Zahl finden werden

In Frankreich gibt es gesetzliche Seh-Anforderungen für den Erwerb und den Erhalt des Führerscheins, die sich insbesondere auf die Sehschärfe und das Gesichtsfeld beziehen. Sie sind nicht dieselben, je nachdem, ob es sich um einen leichten oder um einen schweren, berufsmäßigen Führerschein handelt – Letztere sind deutlich strenger –, und sie sehen Sonderfälle vor, darunter den des einäugigen Sehens. Wir geben sie hier bewusst nicht wieder: Ein aus seinem Anwendungszusammenhang gelöster Schwellenwert hilft niemandem, und es ist der zugelassene Arzt, der ihn mit Ihrer Situation abgleicht. Der Referenztext ist der arrêté vom 28. März 2022, der die Liste der mit dem Fahren unvereinbaren oder unter Bedingungen vereinbaren Erkrankungen festlegt; er ist öffentlich einsehbar auf Légifrance und auf Service-Public.fr. Der für den Führerschein der Klasse B geltende Schwellenwert ist außerdem auf unserer Seite zur Sehschärfe genannt.

Der zweite Punkt ist ebenso wichtig: Nicht Ihr Augenarzt entscheidet. Die Fahrtauglichkeit liegt in der Zuständigkeit eines vom Präfekten zugelassenen Arztes oder einer medizinischen Kommission. Die Aufgabe des Augenarztes ist es, die Messwerte zu liefern – Sehschärfe, Gesichtsfeld, mitunter mehr – und zu erklären, was sie bedeuten. Ein pensionierter Neurochirurg hat seinen eigenen Fall veröffentlicht: Mit 81 Jahren wies er eine Einbuße eines Quadranten des Gesichtsfelds auf, die ihn bei keiner Alltagstätigkeit störte und die er nur aufgrund seines Berufs erkannte. Die Selbsteinschätzung allein reicht nicht aus.

Schließlich sind diese Schwellenwerte selbst umstritten. Ein Vergleich der europäischen Regelungen zeigt, dass sie den kleinsten gemeinsamen Nenner zwischen den Mitgliedstaaten bilden und dass der relevante Grenzwert für das Gesichtsfeld unbestimmt bleibt. Eine aktuelle Studie wandte die schweizerischen, schwedischen, norwegischen und britischen Kriterien – vier europäische Länder, die sich auf dieselbe Norm berufen, ohne alle Mitglieder der Union zu sein – auf dieselben 243 Patienten an: Je nach Land lagen die Tauglichkeitsraten zwischen 65 % und 86 %. Und die Cochrane-Übersichtsarbeit fand keine einzige Studie, die belegt, dass ein visuelles Screening älterer Fahrerinnen und Fahrer die Unfallzahl senkt.

Häufige Fragen

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Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine ärztliche Konsultation. Indikationen, erwartete Vorteile und Risiken hängen von der jeweiligen individuellen Situation ab. Bei Fragen zu Ihrer Sehkraft wenden Sie sich an einen Augenarzt.