Visão e condução automóvel: o que realmente importa ao volante

«Ainda posso conduzir?», e a sua variante depois de uma intervenção: «quando posso voltar a conduzir?». Estas são duas das perguntas mais frequentes em consulta, e duas das mais difíceis de responder numa única frase. A condução não depende de um número lido numa escala de acuidade: mobiliza um conjunto de funções visuais, a maioria das quais não é medida em nenhum exame de rotina. Eis o que os estudos estabelecem realmente, o que não permitem resolver, e onde termina o que um oftalmologista pode dizer.

COMPREENDER

Ter 10/10 significa conduzir bem?

Não, e este é o resultado mais sólido de toda esta área. Um estudo australiano submeteu 560 condutores de 65 a 96 anos a um exame de condução real de cinquenta minutos, avaliados por um terapeuta ocupacional que desconhecia totalmente o seu estado visual e cognitivo. Doze por cento foram classificados como «condutores de risco». Cada linha de acuidade perdida aumentava as probabilidades de pertencer a este grupo, mas o limiar de acuidade habitualmente utilizado no rastreio só identificou 3% destes condutores perigosos.

As sínteses vão no mesmo sentido. Uma meta-análise de 101 estudos reunindo 778.052 condutores encontra, de facto, uma associação entre a diminuição da acuidade e os acidentes, mas a sua estimativa é a mais baixa das três: risco relativo de 1,21 (intervalo de confiança a 95%: 1,02 a 1,43), contra 1,40 para a sensibilidade aos contrastes e 1,51 para o campo visual. Uma revisão sistemática de 48 estudos conclui, por sua vez, pela ausência de argumentos a favor de um risco acrescido em caso de alteração ligeira da acuidade.

Uma revisão recente resume o paradoxo: em todo o mundo, a emissão da carta de condução assenta essencialmente em limiares de acuidade, ao passo que a condução segura depende de várias funções coordenadas — visão central e periférica, sensibilidade aos contrastes, perceção do movimento e da profundidade, velocidade de processamento visual. Nem por isso a acuidade é inútil: continua a ser necessária para ler um sinal de trânsito. É simplesmente muito insuficiente por si só.

CAMPO VISUAL

O campo visual, o défice mais ligado aos acidentes

É a função para a qual o vínculo com os acidentes está melhor estabelecido. Um estudo australiano cruzou, ao longo de vinte e nove anos, os campos visuais de 31.296 pessoas com mais de 50 anos com os registos de acidentes: 4.307 condutores estiveram envolvidos em 5.537 acidentes. Uma alteração do campo visual binocular, seja qual for a sua gravidade ou localização, aumentava em 84% as probabilidades de acidente (razão de possibilidades 1,84; 1,71 a 1,97). Para as alterações graves, os valores por quadrante variavam entre 1,89 e 1,98.

A meta-análise de 101 estudos atribui ao campo visual o risco relativo mais elevado das três medidas — 1,51 (1,23 a 1,85) — mas não os hierarquiza: cada estimativa assenta em quatro ou cinco estudos, e os seus intervalos sobrepõem-se. E a revisão sistemática mais prudente da área, que se recusa a concluir sobre a maioria das doenças oculares, retém apenas uma única associação apoiada em estudos de boa qualidade: a do campo binocular. Uma alteração periférica afeta 13% das pessoas com mais de 65 anos, e traduz-se antes de mais por uma dificuldade em manter-se na própria faixa de rodagem.

A hemianopsia após um acidente vascular cerebral é o caso extremo, e reserva uma surpresa. Em simulador, as pessoas afetadas falham mais eventos no seu hemicampo cego do que no outro — 34,6% contra 10,4%. No entanto, numa coorte sueca de 153 condutores cuja carta tinha sido retirada por este motivo, 65% foram bem-sucedidos num teste estandardizado em simulador, e dos 93 que recuperaram a carta, nenhum teve um acidente nos três a seis anos seguintes.

GLAUCOMA

Glaucoma: um risco real, mas não uma sentença

O glaucoma corrói o campo visual periférico sem que o doente se aperceba, o que faz dele o candidato ideal para esta questão. Um estudo americano com 2.000 condutores de 70 anos ou mais comparou os acidentes responsáveis dos cinco anos anteriores: as 206 pessoas glaucomatosas tinham uma taxa multiplicada por 1,65 (1,20 a 2,28). Entre elas, o risco acrescido estava ligado à alteração do campo visual — multiplicado por 2,11 em caso de défice grave, com um intervalo amplo de 1,09 a 4,09 — e não à acuidade nem ao contraste, para os quais não foi encontrada nenhuma associação.

O que se observa na prática converge. Uma revisão sistemática de 23 estudos regista, em caso de défice do campo moderado a grave, tempos de reação mais longos perante os perigos, uma manutenção da faixa de rodagem degradada e um incómodo agravado à noite. Em simulador, o tempo para travar passava de 2,39 segundos nos controlos para 3,39 segundos em 52 doentes glaucomatosos. Um teste de perceção do perigo mostra um atraso médio de 0,73 segundos nos condutores portadores de uma doença ocular, ou seja, cerca de dezasseis metros de distância de paragem suplementar a 80 km/h.

É preciso, no entanto, olhar para o outro lado. Na meta-análise de 101 estudos, a associação entre glaucoma e acidentes não resiste: risco relativo de 1,27, mas um intervalo entre 0,67 e 2,42, com uma heterogeneidade extrema entre trabalhos. Uma coorte francesa de 12.460 condutores verifica mesmo que o glaucoma se acompanha de uma quilometragem reduzida e de um evitamento de certas situações, sem aumento do número de acidentes. Por outras palavras: a gravidade do défice conta, o diagnóstico por si só nada diz.

CONTRASTES

A sensibilidade aos contrastes, a função que ninguém mede

A sensibilidade aos contrastes é a capacidade de distinguir uma forma do seu fundo quando as suas luminosidades são próximas: um carro escuro num pavimento molhado, um peão de casaco cinzento ao crepúsculo. Degrada-se com a idade, a catarata incipiente e o glaucoma, muitas vezes bem antes de a acuidade se alterar. Um estudo que comparou sete parâmetros visuais em 151 doentes glaucomatosos observa que as medidas de contraste são as que melhor explicam o incómodo relatado e a atividade física diária — já a interrupção da condução depende sobretudo da acuidade —, e que são raramente realizadas na prática.

Os dados de condução real dão-lhe razão. Num estudo americano em que 854 condutores com mais de 60 anos tinham o seu veículo equipado com câmaras e sensores durante um a dois anos, a sensibilidade aos contrastes medida em iluminação mesópica — a da penumbra — estava associada aos acidentes responsáveis, com uma razão de taxas de 1,50 (1,16 a 1,93). Já a mesma medida realizada em plena luz não estava associada a nenhum aumento do risco. Noutro estudo instrumentado, bem mais pequeno — setenta e um condutores seguidos durante duas semanas —, cada ganho de 0,1 unidade logarítmica de sensibilidade acompanhava-se de menos 30% de eventos críticos: travagens, acelerações e viragens bruscas, não acidentes.

Em simulador noturno, em quinze indivíduos idosos isentos de doença ocular, a sensibilidade aos contrastes previa a distância a que um obstáculo era detetado, ao passo que a acuidade convencional em alto contraste não o conseguia. A consequência prática é imediata: o doente que declara «vejo pior para conduzir» quando a sua acuidade é excelente não está a inventar. Está a descrever uma função que a consulta padrão não observou.

CONDUÇÃO NOTURNA

A noite, os faróis e os halos

A condução noturna é a situação mais exigente, e a mais mortífera: a distância percorrida igual, a mortalidade é aí mais elevada do que de dia, em particular nas colisões que envolvem peões e ciclistas, cuja menor visibilidade é o principal fator apontado. Sob a iluminação mesópica da estrada noturna, o conjunto das funções visuais degrada-se, e esta degradação acentua-se com a idade e com a doença ocular.

O encandeamento acrescenta a sua parte. Em circuito fechado, de noite, vinte e seis condutores idosos que se queixavam de dificuldades noturnas viram a sua pontuação de condução cair na presença de faróis intermitentes: a deteção de peões diminuía 38%. O desempenho era melhor explicado pela sensibilidade ao movimento e pela acuidade medida em iluminação mesópica, não pela acuidade clássica em plena luz.

O que se sente como um «véu» luminoso não é necessariamente o que se pensa. Numa experiência dedicada, a luz difusa intraocular medida por um aparelho especializado previa mal a distância de reconhecimento dos obstáculos, ao passo que a sensibilidade aos contrastes medida na presença de encandeamento, essa, a previa fortemente.

CATARATA

Catarata: o que a operação muda para a condução

Comecemos pelo que os doentes vivem. Em 99 condutores com mais de 50 anos portadores de catarata em ambos os olhos, 85,9% declaravam dificuldades em conduzir à noite e 73,7% à chuva. A pontuação de incómodo estava correlacionada com a sensibilidade aos contrastes, e não com a acuidade visual. É exatamente o perfil descrito acima: a queixa precede o número.

E a operação? É aqui que os dados são os mais encorajadores de todo o artigo. Na meta-análise de 101 estudos, a cirurgia da catarata é a única intervenção associada a uma redução do risco de acidente, com um risco quase reduzido a metade: 0,55 (0,34 a 0,92). A heterogeneidade entre os três estudos em causa convida, no entanto, a reter a direção do efeito mais do que a sua magnitude.

Um estudo prospetivo em simulador traz o pormenor que faltava. Quarenta e quatro condutores com mais de 55 anos portadores de catarata bilateral foram avaliados antes de qualquer cirurgia, após a operação do primeiro olho, e depois após a do segundo. A taxa de acidentes e quase acidentes baixou 36% após o primeiro olho, depois 47% após o segundo, em relação à situação inicial. O segundo olho traz, portanto, um ganho próprio.

APÓS A OPERAÇÃO

«Quando posso voltar a conduzir?»

Comecemos por uma honestidade necessária: nenhum dos estudos reunidos para este artigo fixa um prazo em dias após uma cirurgia ocular. Não é um número universal, é uma apreciação individual, e cabe ao cirurgião que operou — detalhamos os critérios concretos na nossa página dedicada à condução após uma operação da catarata. O que é avaliável são as condições: visão ao longe recuperada e estável, incómodo à luz resolvido, campo visual binocular suficiente e ausência de complicações. Achar a sua visão boa na sala de estar, em plena luz, não tem grande relação com uma ultrapassagem noturna à chuva.

O tema mais concreto é o dos halos. Após a implantação de um implante multifocal, uma parte dos doentes percebe anéis luminosos à volta das fontes de luz, incómodos sobretudo à noite: numa pequena série comparativa, 40% dos portadores de um implante bifocal relatavam este fenómeno, em particular ao volante. Uma série de quarenta doentes comparou um trifocal e um implante de profundidade de foco estendida: halos e encandeamento eram aí menos percebidos com o implante de profundidade de foco estendida, mas as pontuações de condução noturna relatadas pelos doentes eram melhores no grupo trifocal. Estas amostras são pequenas: descrevem uma tendência, não quantificam um risco. À escala das meta-análises — vinte e dois estudos e 2.200 olhos —, halos e encandeamento não diferem significativamente entre estas duas famílias.

Após uma cirurgia refrativa a laser, a lógica é a mesma. As disfotopsias — halos, encandeamento, visão noturna degradada — podem surgir, e um caso publicado ilustra que um tratamento da presbiopia mal centrado pode provocá-las de forma duradoura, ao ponto de justificar uma reintervenção cirúrgica que as fez desaparecer. É um caso isolado, e nada diz sobre a frequência do fenómeno. Diz, em contrapartida, algo de útil: um incómodo noturno persistente após um LASIK deve ser assinalado, examina-se, e tem por vezes uma explicação mecânica identificável.

UM SÓ OLHO

E se eu só vejo de um olho?

É preciso dizer aqui o que não sei. Nenhuma das revisões sistemáticas reunidas para este artigo fornece uma estimativa própria do risco de acidente nos condutores que só veem de um olho; a mais completa delas, que examinou 48 estudos, não consegue aliás decidir para a maioria das situações visuais.

O que se pode descrever são as duas perdas. A primeira é a visão do relevo, que assenta na comparação entre as duas imagens. A segunda é uma amputação do campo visual do lado do olho que já não vê, com um setor que só continua coberto por movimentos da cabeça. A primeira conta talvez menos do que se imagina: na análise dos sete parâmetros visuais citada acima, foram a acuidade, depois o campo, que melhor explicavam a interrupção da condução, e não a estereoacuidade. Essa análise incidia sobre doentes glaucomatosos, que não estão na situação de um olho único: indica uma direção, não mede o risco de um condutor que só vê de um olho.

A compensação, essa, está documentada indiretamente. Em condutores glaucomatosos avaliados em circuito fechado com registo dos movimentos oculares, os que produziam as sacadas mais amplas obtinham as melhores pontuações de condução — uma relação ausente nos controlos. Varrer ativamente o olhar não é, portanto, uma consolação: é uma pista séria, que os autores deste trabalho — treze doentes e dez controlos — propõem avaliar como uma reabilitação possível. Isto não dispensa um parecer médico dedicado, pois a visão de um só olho é tratada especificamente pela regulamentação francesa da carta de condução. E seja qual for o contexto, três situações impõem não pegar no volante e consultar no próprio dia: uma baixa brutal da visão, o aparecimento súbito de uma zona cega no campo, uma visão dupla. Se um destes sinais se instalar bruscamente e se acompanhar de outra perturbação neurológica — fraqueza de um lado, alteração da fala —, em França, ligue para o 15 ou o 112; noutro país, marque o número de emergência do seu país.

AUTONOMIA

Deixar de conduzir: o que isso custa realmente

Este capítulo vem em último lugar quando deveria muitas vezes vir em primeiro. Uma revisão Cochrane dedicada ao rastreio visual dos condutores idosos recorda-o sem rodeios: a interrupção da condução acompanha-se de consequências emocionais negativas, depressão e perda de independência. Uma revisão de neurologia acrescenta que, nas alterações do campo visual periférico, a dificuldade em conduzir leva à interrupção, a interrupção à perda de autonomia, e a perda de autonomia à depressão.

Os números sobem com a gravidade, sem a acompanhar regularmente. Numa coorte japonesa de glaucomas de ângulo aberto seguidos durante três anos, a interrupção da condução dizia respeito a 1,3% dos controlos, 5,3% dos glaucomas ligeiros, 22,7% dos glaucomas moderados e 18,2% dos glaucomas graves — estes dois últimos grupos contando apenas 22 e 11 pessoas. Numa série canadiana, 19% dos doentes tinham deixado de conduzir, com uma diferença marcada consoante a gravidade — 33% contra 8%. À escala das meta-análises, a interrupção da condução está associada ao glaucoma e, ainda mais fortemente, à degenerescência macular relacionada com a idade.

Fica uma nuance que muda o tom da conversa: muitos condutores adaptam-se por si mesmos, e bem. Um estudo americano em condução naturalística, incidindo em 473 mudanças de direção para a esquerda, mostra-o claramente: os condutores portadores de um défice visual tinham menos comportamentos problemáticos do que os outros, o que os autores atribuem a esta prudência adquirida. O objetivo de uma consulta não é, portanto, retirar as chaves: é acompanhar uma adaptação que, na maioria das vezes, já começou.

REGULAMENTAÇÃO

O que diz a lei, e porque não encontrará aqui nenhum número

Existem em França exigências visuais legais para obter e conservar a carta de condução, incidindo nomeadamente sobre a acuidade visual e sobre o campo visual. Não são as mesmas consoante se trate de uma carta ligeira ou de uma carta pesada e profissional, sendo estas últimas nitidamente mais estritas, e preveem casos particulares, entre os quais o da visão de um só olho. Não as retomamos aqui, voluntariamente: um limiar isolado das suas condições de aplicação não ajuda ninguém, e é o médico credenciado que o confronta com a sua situação. O texto de referência é o despacho de 28 de março de 2022, que fixa a lista das afeções médicas incompatíveis com a condução, ou compatíveis sob determinadas condições; está disponível ao público e pode ser consultado em Légifrance e em Service-Public.fr. O limiar aplicável à carta B está, aliás, indicado na nossa página dedicada à acuidade visual.

O segundo ponto é igualmente importante: não é o seu oftalmologista que decide. A aptidão depende de um médico credenciado pelo préfet (o representante do Estado no departamento francês), ou de uma comissão médica. O papel do oftalmologista é fornecer as medições — acuidade, campo visual, por vezes mais — e explicar o que elas implicam. Um neurocirurgião reformado publicou o seu próprio caso: aos 81 anos, apresentava uma amputação de um quadrante do campo visual que não o incomodava em nenhuma atividade quotidiana, e que só reconheceu graças à sua profissão. A autoavaliação, por si só, não basta.

Por fim, estes próprios limiares são objeto de debate. Uma comparação das regras europeias mostra que constituem um menor denominador comum entre os Estados-membros, e que o valor-limite pertinente para o campo visual continua indeterminado. Um estudo recente aplicou os critérios suíços, suecos, noruegueses e britânicos — quatro países europeus que invocam a mesma norma, sem serem todos membros da União — aos mesmos 243 doentes: as taxas de aptidão variavam entre 65% e 86% consoante o país. E a revisão Cochrane não encontrou nenhum estudo que demonstrasse que um rastreio visual dos condutores idosos reduzisse os acidentes.

Perguntas frequentes

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Este artigo tem uma vocação informativa e não substitui uma consulta médica. As indicações, os benefícios esperados e os riscos dependem de cada situação individual. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.