Effets des traitements du cancer sur les yeux : quoi signaler, et à qui

Un œil qui pleure en permanence, une vision qui se brouille, une sensation de sable sous la paupière : pendant un traitement contre le cancer, ces gênes sont fréquentes et, pour l’essentiel, bénignes et réversibles. Quelques-unes méritent une consultation dans les jours qui suivent, deux ou trois imposent d’être vues sans attendre, et le ressenti ne suffit pas à les distinguer : une vision floue peut n’être qu’une sécheresse, ou le premier signe d’une atteinte de la cornée ou de la rétine. Cet article trie ce qui se signale à la prochaine consultation d’oncologie et ce qui justifie un examen rapide.

REPÈRES

Pourquoi l’œil figure parmi les organes sensibles

Pour trois raisons anatomiques. L’épithélium de la cornée se renouvelle en quelques jours, ce qui l’expose aux médicaments visant les cellules à division rapide. La rétine est un tissu nerveux irrigué par des vaisseaux de très petit calibre. Enfin, les voies que ciblent les thérapies modernes ne sont pas propres aux cellules tumorales : plusieurs sont actives dans la rétine.

Il faut séparer deux notions qu’on confond volontiers : la fréquence et la gravité. Les effets les plus fréquents sont les moins sérieux. Dans une base internationale de dossiers médicaux, majoritairement américaine, regroupant 41 020 patients traités par immunothérapie, les cinq atteintes les plus enregistrées dans l’année étaient la sécheresse oculaire (2 %), la conjonctivite (0,87 %), la blépharite (0,51 %), l’uvéite antérieure (0,39 %) et la kératite (0,38 %) : la surface de l’œil, pas le fond.

Une règle traverse tout ce qui suit : un symptôme oculaire ne justifie jamais d’arrêter, d’espacer ou de diminuer un traitement anticancéreux de sa propre initiative. L’ophtalmologue regarde, nomme, évalue la sévérité et transmet ; la décision revient à l’oncologue.

LARMOIEMENT

Un œil qui pleure sans arrêt : pensez aux voies lacrymales

C’est le motif de consultation le plus classique et le plus méconnu. Le plus souvent, les larmes ne sont pas produites en excès : elles s’évacuent mal. Les deux médicaments les mieux documentés sont le 5-fluorouracile et le docétaxel, un taxane des cancers du sein et du poumon. Le mécanisme : une inflammation puis un rétrécissement des canalicules, ces fins conduits qui drainent les larmes vers le nez.

Le rythme d’administration compte, et la dose cumulée aussi. Une revue de 2026 distingue deux situations : le larmoiement est fréquent quel que soit le schéma, mais le rétrécissement anatomique constaté au cathétérisme s’observe presque exclusivement chez les patientes recevant du docétaxel chaque semaine, ou traitées longtemps en situation métastatique. Chez les patientes traitées toutes les trois semaines sur une durée courte, l’obstruction est bien plus rarement rapportée ; en situation adjuvante, les auteurs n’en connaissent aucun cas publié. Une revue plus ancienne, de 2017, cite d’autres traitements plus rarement en cause : S-1, capécitabine, imatinib, mitomycine C en application locale, iode radioactif.

Voici pourquoi il faut le dire tôt. Tant qu’il ne s’agit que d’une inflammation, des collyres suffisent souvent. Sous docétaxel hebdomadaire, dès qu’un rétrécissement récidive ou progresse, la pose d’un fin tube de silicone maintient le canalicule ouvert et peut éviter une cicatrice définitive — donc une chirurgie de dérivation entre l’œil et le nez, plus lourde. Une série japonaise de trois patients rappelle que tout larmoiement ne signe pas une obstruction constituée : le patient dont les points lacrymaux étaient rétrécis a été amélioré par un sondage avec lavage, et chez les deux autres le larmoiement a disparu à l’arrêt du docétaxel ou sous larmes artificielles. Trois patients ne font pas une règle.

SURFACE

Yeux secs, paupières irritées, cils qui s’allongent

C’est le lot commun. La plus grande série publiée à sa parution, en 2013, de patients adressés en ophtalmologie sous inhibiteurs du récepteur de l’EGF — erlotinib, cétuximab, employés dans les cancers du poumon, colorectaux et ORL — retrouve un dysfonctionnement du film lacrymal, une blépharite, puis des anomalies des cils ; deux patients seulement avaient une érosion de la cornée. Presque tous ont été pris en charge avec succès, mais la sécheresse et les anomalies des cils persistaient 6 à 17 mois plus tard.

Cette sécheresse se traite avec les mêmes outils que les autres sécheresses de l’œil : substituts lacrymaux sans conservateur, hygiène des paupières, correction de l’environnement — la conduite à tenir devant une sécheresse oculaire est détaillée dans un article dédié. La différence tient à l’intensité et à la durée : il faut souvent traiter plus fort et plus longtemps.

L’allongement des cils, ou trichomégalie, surprend toujours. Il n’oblige pas à modifier le traitement, mais des cils longs irritent souvent l’œil et peuvent léser la surface de la cornée : un cas publié sous erlotinib rappelle qu’il faut le reconnaître pour prévenir des complications sévères comme un ulcère de la cornée. La prise de position européenne de 2025 range dans le même tableau conjonctivite, inflammation des glandes de Meibomius et sécheresse. D’autres molécules ont leur signature : blépharoconjonctivite avec l’oxaliplatine, le cyclophosphamide, la cytarabine et le docétaxel ; sécheresse avec l’anastrozole, le méthotrexate et le 5-fluorouracile. En pratique, en l’absence de douleur, de baisse de vision et de gêne à la lumière, rien de cela n’est urgent : cela se signale à la consultation suivante.

CORNÉE

Vision floue et corps étranger : la kératopathie des conjugués anticorps-médicament

Ces médicaments associent un anticorps, qui reconnaît la tumeur, et une molécule cytotoxique qu’il transporte jusqu’à elle. Certains atteignent aussi l’épithélium de la cornée, où ils produisent de minuscules kystes visibles à la lampe à fente. Le patient décrit une vision qui se brouille, une gêne à la lumière, un grain de sable. Fréquent, souvent modéré, et surtout réversible.

Les chiffres dédramatisent autant qu’ils préviennent. Une synthèse de 2025 sur les conjugués employés en gynécologie oncologique rapporte des atteintes de la surface chez jusqu’à 56 % des patientes sous mirvétuximab soravtansine et 50 à 60 % sous tisotumab védotine, mais moins de 10 % de ces événements atteignent le grade 3 ou plus. Le délai médian d’apparition est de 1,3 mois, avec des cas jusqu’à dix mois : la vigilance ne s’arrête pas aux premières cures. Une analyse de sécurité sur 682 patientes sous mirvétuximab retrouve une vision floue chez 43 % des patientes, une vision floue de grade 3 ou plus chez 5 %, un arrêt du traitement pour cause oculaire chez 1 % ; 71 % des épisodes de vision floue ont régressé complètement.

Avec le bélantamab mafodotine, utilisé dans le myélome multiple, la kératopathie est plus marquée : l’analyse finale de l’essai DREAMM-2 la place parmi les effets de grade 3 ou 4 les plus fréquents, chez 29 % des patients à la dose de 2,5 mg/kg et chez 25 % à celle de 3,4 mg/kg. C’est un effet propre à cette classe, et il se gère. Dans l’essai DREAMM-2, un examen de la cornée et de l’acuité visuelle était pratiqué avant le traitement puis avant chaque administration, et les atteintes oculaires étaient gérées par des reports ou des réductions de dose. Pour le mirvétuximab, les recommandations publiées prévoient un examen avant la première cure, puis un cycle sur deux pendant les huit premiers cycles, des collyres lubrifiants chaque jour et, par périodes, un collyre corticoïde. Dans les deux cas, ne taisez pas une vision floue : le report ou la réduction temporaire de dose vise précisément à permettre de poursuivre le traitement.

RÉTINE

Une tache au centre de la vision : les rétinopathies des thérapies ciblées

Les inhibiteurs de MEK, utilisés notamment dans le mélanome et certains cancers du poumon, provoquent une accumulation de liquide sous la rétine centrale. Une méta-analyse de 17 essais randomisés estime que leur adjonction multiplie par 2,88 le risque d’atteinte oculaire toutes causes confondues (intervalle de confiance à 95 % : 1,42 à 5,85), par 4,10 celui de vision floue, par 8,36 celui de choriorétinopathie et par 8,98 celui de décollement de la rétine. Ces rapports sont élevés ; la méta-analyse chiffre le surcroît de risque d’atteinte oculaire à près de 7,3 %, et les revues cliniques décrivent ces atteintes comme fréquentes, mais le plus souvent sans retentissement visuel.

L’essentiel est dans le devenir de ces atteintes. Les revues cliniques décrivent des effets survenant dans les premiers jours ou semaines, le plus souvent asymptomatiques, régressant seuls sans modification de dose ; les cas menaçant réellement la vision existent mais restent rares. Il n’existe pas aujourd’hui de recommandation de dépistage systématique, même si un examen de référence avant traitement aide à distinguer plus tard une anomalie préexistante d’un effet du médicament. Un suivi régulier peut se justifier chez les patients à risque — antécédent d’inflammation ou d’infection de l’œil, maladie connue de la macula ou de la rétine —, et tout trouble visuel sous traitement doit conduire à un examen ophtalmologique rapide. Sur 61 patients traités par inhibiteurs d’ERK, les 20 ayant développé une rétinopathie avaient une atteinte des deux yeux ; l’acuité a baissé dans 57,5 % des yeux, surtout d’une à deux lignes ; le liquide s’est résorbé sans traitement, l’acuité ne différait alors plus significativement de sa valeur initiale, et aucun patient n’a dû arrêter ni réduire son traitement à cause de la rétinopathie.

D’autres familles ont leur profil. Les inhibiteurs du récepteur du FGF touchent surtout la surface et la rétine. Les inhibiteurs d’ALK donnent des phénomènes lumineux, des troubles de l’accommodation et une vision floue, et une cataracte figure parmi les effets rapportés. Une revue de 174 patients traités par sélinexor, associé à d’autres traitements anticancéreux, retrouve un effet oculaire chez 19,5 % d’entre eux — vision floue 12,6 %, sécheresse 12,1 % (légère dans 10,9 %), progression d’une cataracte nucléaire liée à l’âge 4 % — sans qu’aucun de ces effets ait conduit à interrompre le traitement. Le symptôme à ne pas laisser passer reste la déformation ou la disparition d’une zone au centre de la vision.

HORMONOTHÉRAPIE

Tamoxifène : peu fréquent, mais sans récupération

C’est l’un des rares chapitres où le dépistage prend le pas sur l’attente du symptôme : une fois l’acuité visuelle baissée, l’arrêt du tamoxifène ne l’améliore que peu ou pas. Autant repérer les signes avant la gêne.

Sur la fréquence, les deux revues récentes ne disent pas la même chose, et cet écart mérite d’être connu plutôt que lissé. La première retient une rétinopathie chez jusqu’à 12 % des patientes prenant 20 mg par jour pendant plus de deux ans, dont la moitié au plus développe une baisse d’acuité perceptible. La seconde donne une fourchette de 0,9 % à 12 %, avec des délais de trois semaines à treize ans. Une part de cette dispersion tient probablement aux méthodes : l’OCT peut montrer des anomalies même chez des patientes sans aucun symptôme.

Ce que l’on cherche : de fins dépôts cristallins autour de la macula, un œdème maculaire, des dépôts hyperréflectifs dans les couches internes, parfois de petites cavités au centre de la fovéa. Une série comparative de faible effectif, sur 13 yeux atteints, retrouve en OCT une irrégularité du contour de la fovéa dans tous ces yeux et une atteinte des couches externes de la rétine dans 85 % d’entre eux, et compare ces images à celles d’une autre maladie maculaire, la télangiectasie maculaire de type 2. La surveillance proposée par la revue la plus récente est un OCT tous les six mois à partir de deux ans de traitement ; l’autre revue rappelle qu’aucune méthode de dépistage n’est admise par tous. Un point, enfin : constater une rétinopathie au tamoxifène ne veut pas dire arrêter le tamoxifène de soi-même. Selon la revue la plus récente, la prise en charge actuelle consiste à arrêter le tamoxifène dans la mesure où le pronostic du cancer le permet — décision d’oncologie, prise avec le compte rendu ophtalmologique en main. D’autres médicaments non anticancéreux peuvent eux aussi atteindre la rétine ou le nerf optique : sujet distinct, traité dans un article séparé.

IMMUNOTHÉRAPIE

Œil rouge et douloureux sous immunothérapie : l’uvéite

Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire lèvent un frein du système immunitaire pour qu’il attaque la tumeur. Le prix en est un ensemble d’effets auto-immuns pouvant toucher n’importe quel organe, l’œil compris. L’uvéite en est l’atteinte oculaire la plus caractéristique : l’œil devient rouge, douloureux, gêné par la lumière, la vision se voile, des corps flottants apparaissent.

Quantifions, parce que le mot inquiète plus qu’il ne devrait. Une étude appariant 71 931 patients traités par immunothérapie à autant de patients atteints de cancer ne l’ayant pas reçue retrouve un risque d’uvéite multiplié par 2,39 (2,07 à 2,75) : multiplié par 1,98 sous anti-PD-1 seul, par 5,04 en cas d’association anti-PD-1 et anti-CTLA-4. Ces multiplicateurs s’appliquent à un événement rare : une revue de 2018 situe la fréquence de l’uvéite autour de 1 %, une revue de 2024 entre 0,3 et 0,4 %, et la base citée plus haut retrouve 0,39 % d’uvéites antérieures dans l’année, avec un gradient selon la classe — 1,39 % sous association anti-CTLA-4 et anti-PD-1 contre 0,14 % sous anti-PD-L1.

L’évolution est plutôt rassurante. Une revue de 126 cas publiés montre une survenue à 9 semaines de médiane, 83,6 % des cas apparaissant dans les six premiers mois, et une récupération à une ligne près de l’acuité initiale chez la grande majorité des patients, sous corticoïdes (en collyre, en injection locale ou par voie générale) et avec l’arrêt du médicament en cause. La sécheresse oculaire, plus banale, concerne 1 à 4 % des patients dans les essais, presque toujours légère à modérée. Retenez ceci : un œil rouge et douloureux sous immunothérapie n’est pas une conjonctivite jusqu’à preuve du contraire. Le traitement est d’abord local. Les recommandations oncologiques reprises dans une revue de 2024 (ASCO, SITC, NCCN) maintiennent l’immunothérapie dans les formes légères et la suspendent dès les formes modérées ; la décision revient à l’oncologue.

RADIOTHÉRAPIE

Après une radiothérapie : la sécheresse d’abord, la rétine ensuite

Les effets oculaires de la radiothérapie se déploient sur deux échelles de temps. Dans les semaines qui suivent, c’est la surface qui souffre. Une étude prospective sur 90 patients irradiés pour un cancer des voies aérodigestives supérieures a retrouvé une sécheresse chez 48 d’entre eux, soit 53,3 %, avec une incidence croissant avec la dose. Une série plus petite, sur 19 patients, décrit une sécheresse chez 84,2 % — y compris chez plusieurs ayant reçu des doses inférieures aux seuils de tolérance, d’où l’avis ophtalmologique que ses auteurs recommandent pour tout patient irradié dans cette région.

La seconde échelle se compte en mois et en années. La rétinopathie radique est une atteinte des petits vaisseaux de la rétine, qui se bouchent progressivement : il en résulte une ischémie, un œdème du centre de la macula et une baisse de vision. Elle s’observe surtout après irradiation d’une tumeur intraoculaire ou péri-oculaire, et son risque dépend du patient — diabète et hypertension y contribuent — comme de l’irradiation.

Le tableau ressemble à celui d’une rétinopathie diabétique et se traite avec les mêmes armes : les injections intravitréennes d’anti-VEGF constituent le traitement le mieux étayé pour réduire l’œdème et stabiliser la vision, complétées au besoin par un implant de corticoïde ou une photocoagulation des zones ischémiques. L’OCT repère un œdème débutant avant qu’il ne soit visible au fond d’œil. Une nuance contre le catastrophisme : la fréquence dépend de ce qui a été irradié — dans une série de 25 patients suivis en médiane plus de huit ans après radiothérapie stéréotaxique fractionnée pour une tumeur orbitaire réputée bénigne, 3 patients seulement ont développé une rétinopathie radique.

GREFFE

Après une greffe de moelle : la sécheresse du GVHD oculaire

C’est la sécheresse la plus sévère de cet article, et celle qu’il ne faut pas confondre avec une gêne ordinaire. Après une greffe de cellules souches provenant d’un donneur, les cellules immunitaires greffées peuvent reconnaître l’organisme receveur comme étranger : c’est la réaction du greffon contre l’hôte. Sa forme chronique concerne jusqu’à 70 % des patients greffés, et l’atteinte oculaire en est l’une des expressions les plus fréquentes.

Elle se manifeste par une sécheresse marquée, un dysfonctionnement des glandes de Meibomius, une kératite, une conjonctivite. Ce qui la distingue d’une sécheresse banale, c’est la fibrose : les glandes lacrymales et la conjonctive ne sont pas seulement irritées, elles se détruisent et cicatrisent. Le traitement ne peut donc se limiter à quelques gouttes de larmes artificielles, et il s’installe dans la durée.

Un point mérite d’être connu de tout patient greffé : l’atteinte oculaire peut précéder les autres manifestations de la maladie. Un œil qui devient sec, rouge ou sensible à la lumière après une greffe n’est donc pas un détail de confort, c’est une information utile à l’hématologue. Le diagnostic repose sur des critères de consensus internationaux. Il n’existe pas de protocole unique : la prise en charge combine lubrification intensive, anti-inflammatoires locaux, obturation des points lacrymaux et, dans les formes rebelles, sérum autologue ou lentilles sclérales.

CONDUITE À TENIR

Ce qu’il faut signaler, à qui, et dans quel délai

Les délais ci-dessous sont des repères de pratique courante, pas des seuils tirés des études citées. Dans la journée : baisse de vision brutale, œil rouge et douloureux avec gêne à la lumière, voile ou tache s’installant rapidement au centre de la vision. Dans les jours qui viennent : vision floue persistante, sensation de corps étranger avec photophobie sous conjugué anticorps-médicament, larmoiement permanent sous docétaxel, déformation des lignes droites. À la prochaine consultation : sécheresse, picotements, paupières collées au réveil, cils qui s’allongent, rougeur modérée sans douleur.

À qui le dire ? D’abord à votre équipe d’oncologie ou d’hématologie : elle connaît votre protocole et les seuils qui y déclenchent un report, et c’est elle qui organisera l’avis ophtalmologique dans le bon tempo. En cas de baisse brutale de la vision ou d’œil rouge et douloureux, si elle n’est pas joignable dans la journée, consultez sans attendre un service d’urgences ophtalmologiques. Ne réservez pas ces symptômes pour « après le traitement » : la plupart des atteintes décrites ici se gèrent d’autant mieux qu’elles sont prises tôt, et plusieurs deviennent définitives si on les laisse évoluer.

Et ce que l’ophtalmologue ne fera pas : modifier votre traitement anticancéreux. Il examine, mesure, attribue un grade de sévérité, propose un traitement oculaire et écrit un compte rendu destiné à l’oncologue. La décision de suspendre, réduire ou maintenir appartient à ce dernier : elle met en jeu une balance dont l’ophtalmologue ne détient qu’un plateau. Cette répartition permet, le plus souvent, de traiter l’œil sans amputer le traitement.

Questions fréquentes

Consultations à Cachan, à Paris 13 et au cabinet Sorbonne Saint-Michel (Paris 5ᵉ) · Tél. 01 45 47 08 11

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Cet article a une vocation d’information et ne remplace pas une consultation médicale. Les indications, les bénéfices attendus et les risques dépendent de chaque situation individuelle. Pour toute question concernant votre vision, consultez un ophtalmologiste.