Effetti delle terapie oncologiche sugli occhi: cosa segnalare, e a chi

Un occhio che lacrima in continuazione, una vista che si annebbia, una sensazione di sabbia sotto la palpebra: durante un trattamento oncologico, questi disturbi sono frequenti e, per la maggior parte, benigni e reversibili. Alcuni meritano una visita nei giorni successivi, due o tre impongono di essere esaminati senza attendere, e la sensazione soggettiva non basta a distinguerli: una vista annebbiata può essere solo secchezza, oppure il primo segno di un problema alla cornea o alla retina. Questo articolo distingue ciò che va segnalato alla prossima visita oncologica da ciò che richiede un esame rapido.

ORIENTARSI

Perché l’occhio rientra tra gli organi sensibili

Per tre ragioni anatomiche. L’epitelio della cornea si rinnova in pochi giorni, il che lo espone ai farmaci diretti contro le cellule a divisione rapida. La retina è un tessuto nervoso irrorato da vasi di calibro molto piccolo. Infine, le vie bersaglio delle terapie moderne non sono esclusive delle cellule tumorali: diverse sono attive anche nella retina.

Bisogna distinguere due nozioni che si confondono volentieri: la frequenza e la gravità. Gli effetti più frequenti sono i meno gravi. In un database internazionale di cartelle cliniche, prevalentemente statunitense, che raccoglie 41.020 pazienti trattati con immunoterapia, i cinque disturbi più registrati nell’anno erano la secchezza oculare (2%), la congiuntivite (0,87%), la blefarite (0,51%), l’uveite anteriore (0,39%) e la cheratite (0,38%): la superficie dell’occhio, non il fondo.

Una regola attraversa tutto ciò che segue: un sintomo oculare non giustifica mai di interrompere, diradare o ridurre un trattamento antitumorale di propria iniziativa. L’oculista osserva, definisce, valuta la gravità e trasmette; la decisione spetta all’oncologo.

LACRIMAZIONE

Un occhio che lacrima senza sosta: pensi alle vie lacrimali

È il motivo di consulto più classico e più misconosciuto. Il più delle volte, le lacrime non vengono prodotte in eccesso: si drenano male. I due farmaci meglio documentati sono il 5-fluorouracile e il docetaxel, un taxano impiegato nei tumori della mammella e del polmone. Il meccanismo: un’infiammazione seguita da un restringimento dei canalicoli, questi sottili condotti che drenano le lacrime verso il naso.

Il ritmo di somministrazione conta, e anche la dose cumulativa. Una revisione del 2026 distingue due situazioni: la lacrimazione è frequente indipendentemente dallo schema, ma il restringimento anatomico riscontrato al cateterismo si osserva quasi esclusivamente nelle pazienti che ricevono docetaxel ogni settimana, o trattate a lungo in situazione metastatica. Nelle pazienti trattate ogni tre settimane per una durata breve, l’ostruzione è segnalata molto più raramente; in situazione adiuvante, gli autori non ne conoscono alcun caso pubblicato. Una revisione più datata, del 2017, cita altri trattamenti più raramente in causa: S-1, capecitabina, imatinib, mitomicina C in applicazione locale, iodio radioattivo.

Ecco perché bisogna segnalarlo presto. Finché si tratta solo di un’infiammazione, i colliri bastano spesso. Sotto docetaxel settimanale, non appena un restringimento recidiva o progredisce, l’inserimento di un sottile tubicino di silicone mantiene aperto il canalicolo e può evitare una cicatrice definitiva — quindi un intervento di derivazione tra l’occhio e il naso, più pesante. Una serie giapponese di tre pazienti ricorda che non ogni lacrimazione segnala un’ostruzione costituita: il paziente i cui punti lacrimali erano ristretti è migliorato con un sondaggio e lavaggio, mentre negli altri due la lacrimazione è scomparsa con la sospensione del docetaxel o con lacrime artificiali. Tre pazienti non fanno una regola.

SUPERFICIE

Occhi secchi, palpebre irritate, ciglia che si allungano

È il problema più comune. La serie più ampia pubblicata, al momento della sua uscita nel 2013, di pazienti inviati in oftalmologia sotto inibitori del recettore dell’EGF — erlotinib, cetuximab, impiegati nei tumori del polmone, del colon-retto e ORL — riscontra una disfunzione del film lacrimale, una blefarite, poi anomalie delle ciglia; solo due pazienti presentavano un’erosione della cornea. Quasi tutti sono stati trattati con successo, ma la secchezza e le anomalie delle ciglia persistevano 6-17 mesi dopo.

Questa secchezza si tratta con gli stessi strumenti delle altre secchezze oculari: sostituti lacrimali senza conservanti, igiene delle palpebre, correzione dell’ambiente — la condotta da tenere di fronte a una secchezza oculare è illustrata in un articolo dedicato. La differenza sta nell’intensità e nella durata: spesso bisogna trattare più intensamente e più a lungo.

L’allungamento delle ciglia, o trichomegalia, sorprende sempre. Non obbliga a modificare il trattamento, ma ciglia lunghe spesso irritano l’occhio e possono ledere la superficie della cornea: un caso pubblicato sotto erlotinib ricorda che bisogna riconoscerlo per prevenire complicanze severe come un’ulcera della cornea. La presa di posizione europea del 2025 colloca nello stesso quadro congiuntivite, infiammazione delle ghiandole di Meibomio e secchezza. Altre molecole hanno la loro firma: blefarocongiuntivite con l’oxaliplatino, la ciclofosfamide, la citarabina e il docetaxel; secchezza con l’anastrozolo, il metotrexato e il 5-fluorouracile. In pratica, in assenza di dolore, calo della vista e fastidio alla luce, nulla di tutto ciò è urgente: va segnalato alla visita successiva.

CORNEA

Vista offuscata e corpo estraneo: la cheratopatia dei coniugati anticorpo-farmaco

Questi farmaci associano un anticorpo, che riconosce il tumore, e una molecola citotossica che trasporta fino ad esso. Alcuni raggiungono anche l’epitelio della cornea, dove producono minuscole cisti visibili alla lampada a fessura. Il paziente descrive una vista che si annebbia, un fastidio alla luce, un granello di sabbia. Frequente, spesso moderato, e soprattutto reversibile.

I numeri sdrammatizzano tanto quanto mettono in guardia. Una sintesi del 2025 sui coniugati impiegati in ginecologia oncologica riporta problemi della superficie in fino al 56% delle pazienti sotto mirvetuximab soravtansine e nel 50-60% sotto tisotumab vedotin, ma meno del 10% di questi eventi raggiunge il grado 3 o superiore. Il tempo mediano di comparsa è di 1,3 mesi, con casi fino a dieci mesi: la vigilanza non si ferma ai primi cicli. Un’analisi di sicurezza su 682 pazienti sotto mirvetuximab riscontra una vista offuscata nel 43% delle pazienti, una vista offuscata di grado 3 o superiore nel 5%, un’interruzione del trattamento per causa oculare nell’1%; il 71% degli episodi di vista offuscata è regredito completamente.

Con il belantamab mafodotin, impiegato nel mieloma multiplo, la cheratopatia è più marcata: l’analisi finale dello studio DREAMM-2 la colloca tra gli effetti di grado 3 o 4 più frequenti, nel 29% dei pazienti alla dose di 2,5 mg/kg e nel 25% a quella di 3,4 mg/kg. È un effetto proprio di questa classe, e si gestisce. Nello studio DREAMM-2, un esame della cornea e dell’acuità visiva veniva effettuato prima del trattamento e poi prima di ogni somministrazione, e i problemi oculari venivano gestiti con rinvii o riduzioni di dose. Per il mirvetuximab, le raccomandazioni pubblicate prevedono un esame prima del primo ciclo, poi un ciclo su due durante i primi otto cicli, colliri lubrificanti ogni giorno e, a periodi, un collirio corticosteroideo. In entrambi i casi, non nasconda una vista offuscata: il rinvio o la riduzione temporanea della dose mirano proprio a permettere di proseguire il trattamento.

RETINA

Una macchia al centro della vista: le retinopatie delle terapie mirate

Gli inibitori di MEK, impiegati in particolare nel melanoma e in alcuni tumori del polmone, provocano un accumulo di liquido sotto la retina centrale. Una metanalisi di 17 studi randomizzati stima che la loro aggiunta moltiplichi per 2,88 il rischio di problemi oculari per tutte le cause (intervallo di confidenza al 95%: 1,42-5,85), per 4,10 quello di vista offuscata, per 8,36 quello di coriorretinopatia e per 8,98 quello di distacco della retina. Questi rapporti sono elevati; la metanalisi quantifica il sovrappiù di rischio di problemi oculari a quasi il 7,3%, e le rassegne cliniche descrivono questi problemi come frequenti, ma il più delle volte senza ripercussioni sulla vista.

L’essenziale sta nell’evoluzione di questi problemi. Le rassegne cliniche descrivono effetti che compaiono nei primi giorni o nelle prime settimane, il più delle volte asintomatici, che regrediscono da soli senza modifica della dose; i casi che minacciano realmente la vista esistono ma restano rari. Al momento non esiste una raccomandazione di screening sistematico, anche se un esame di riferimento prima del trattamento aiuta in seguito a distinguere un’anomalia preesistente da un effetto del farmaco. Un monitoraggio regolare può giustificarsi nei pazienti a rischio — pregressa infiammazione o infezione dell’occhio, malattia nota della macula o della retina —, e qualsiasi disturbo visivo durante il trattamento deve portare a un esame oftalmologico rapido. Su 61 pazienti trattati con inibitori di ERK, i 20 che avevano sviluppato una retinopatia presentavano un interessamento di entrambi gli occhi; l’acuità è calata nel 57,5% degli occhi, soprattutto di una o due linee; il liquido si è riassorbito senza trattamento, l’acuità non differiva più in modo significativo dal suo valore iniziale, e nessun paziente ha dovuto interrompere o ridurre il proprio trattamento a causa della retinopatia.

Altre famiglie hanno il loro profilo. Gli inibitori del recettore dell’FGF colpiscono soprattutto la superficie e la retina. Gli inibitori di ALK danno fenomeni luminosi, disturbi dell’accomodazione e vista offuscata, e una cataratta figura tra gli effetti riportati. Una rassegna di 174 pazienti trattati con selinexor, associato ad altri trattamenti antitumorali, riscontra un effetto oculare nel 19,5% di essi — vista offuscata 12,6%, secchezza 12,1% (lieve nel 10,9%), progressione di una cataratta nucleare legata all’età 4% — senza che nessuno di questi effetti abbia portato a interrompere il trattamento. Il sintomo da non lasciar passare resta la deformazione o la scomparsa di una zona al centro della vista.

ORMONOTERAPIA

Tamoxifene: poco frequente, ma senza recupero

È uno dei rari capitoli in cui lo screening prende il sopravvento sull’attesa del sintomo: una volta calata l’acuità visiva, l’interruzione del tamoxifene la migliora solo in parte o per nulla. Meglio individuare i segni prima del disturbo.

Sulla frequenza, le due rassegne recenti non dicono la stessa cosa, e questo scarto merita di essere conosciuto piuttosto che appianato. La prima riporta una retinopatia fino al 12% delle pazienti che assumono 20 mg al giorno per più di due anni, di cui al massimo la metà sviluppa un calo di acuità percepibile. La seconda fornisce una forbice dallo 0,9% al 12%, con tempi da tre settimane a tredici anni. Parte di questa dispersione è probabilmente dovuta ai metodi: l’OCT può mostrare anomalie anche in pazienti senza alcun sintomo.

Ciò che si cerca: sottili depositi cristallini attorno alla macula, un edema maculare, depositi iperriflettenti negli strati interni, talvolta piccole cavità al centro della fovea. Una serie comparativa di piccole dimensioni, su 13 occhi colpiti, riscontra all’OCT un’irregolarità del contorno della fovea in tutti questi occhi e un interessamento degli strati esterni della retina nell’85% di essi, e confronta queste immagini con quelle di un’altra malattia maculare, la teleangectasia maculare di tipo 2. La sorveglianza proposta dalla rassegna più recente è un OCT ogni sei mesi a partire da due anni di trattamento; l’altra rassegna ricorda che nessun metodo di screening è ammesso da tutti. Un ultimo punto: constatare una retinopatia da tamoxifene non significa interrompere il tamoxifene da soli. Secondo la rassegna più recente, la gestione attuale consiste nell’interrompere il tamoxifene nella misura in cui la prognosi del tumore lo consente — decisione oncologica, presa con la relazione oftalmologica in mano. Anche altri farmaci non antitumorali possono raggiungere la retina o il nervo ottico: argomento distinto, trattato in un articolo separato.

IMMUNOTERAPIA

Occhio rosso e dolente sotto immunoterapia: l’uveite

Gli inibitori dei checkpoint immunitari rimuovono un freno del sistema immunitario affinché attacchi il tumore. Il prezzo da pagare è un insieme di effetti autoimmuni che possono colpire qualsiasi organo, occhio compreso. L’uveite ne è il problema oculare più caratteristico: l’occhio diventa rosso, dolente, infastidito dalla luce, la vista si vela, compaiono corpi mobili.

Quantifichiamo, perché la parola preoccupa più di quanto dovrebbe. Uno studio che ha appaiato 71.931 pazienti trattati con immunoterapia ad altrettanti pazienti oncologici che non l’avevano ricevuta riscontra un rischio di uveite moltiplicato per 2,39 (2,07-2,75): moltiplicato per 1,98 sotto anti-PD-1 da solo, per 5,04 in caso di associazione anti-PD-1 e anti-CTLA-4. Questi moltiplicatori si applicano a un evento raro: una rassegna del 2018 situa la frequenza dell’uveite intorno all’1%, una rassegna del 2024 tra lo 0,3 e lo 0,4%, e il database citato sopra riscontra lo 0,39% di uveiti anteriori nell’anno, con un gradiente secondo la classe — 1,39% sotto associazione anti-CTLA-4 e anti-PD-1 contro 0,14% sotto anti-PD-L1.

L’evoluzione è piuttosto rassicurante. Una rassegna di 126 casi pubblicati mostra un’insorgenza a 9 settimane di mediana, con l’83,6% dei casi che compaiono nei primi sei mesi, e un recupero a una linea dall’acuità iniziale nella grande maggioranza dei pazienti, sotto corticosteroidi (in collirio, in iniezione locale o per via generale) e con la sospensione del farmaco responsabile. La secchezza oculare, più banale, riguarda l’1-4% dei pazienti negli studi, quasi sempre lieve o moderata. Tenga presente questo: un occhio rosso e dolente sotto immunoterapia non è una congiuntivite fino a prova contraria. Il trattamento è anzitutto locale. Le raccomandazioni oncologiche riprese in una rassegna del 2024 (ASCO, SITC, NCCN) mantengono l’immunoterapia nelle forme lievi e la sospendono già dalle forme moderate; la decisione spetta all’oncologo.

RADIOTERAPIA

Dopo una radioterapia: prima la secchezza, poi la retina

Gli effetti oculari della radioterapia si dispiegano su due scale temporali. Nelle settimane successive, è la superficie a soffrire. Uno studio prospettico su 90 pazienti irradiati per un tumore delle vie aerodigestive superiori ha riscontrato una secchezza in 48 di essi, ovvero il 53,3%, con un’incidenza crescente con la dose. Una serie più piccola, su 19 pazienti, descrive una secchezza nell’84,2% — compresi diversi pazienti che avevano ricevuto dosi inferiori alle soglie di tolleranza, da cui la visita oftalmologica che i suoi autori raccomandano per ogni paziente irradiato in questa regione.

La seconda scala si misura in mesi e anni. La retinopatia attinica (da radiazioni) è un danno ai piccoli vasi della retina, che si ostruiscono progressivamente: ne risultano un’ischemia, un edema del centro della macula e un calo della vista. Si osserva soprattutto dopo l’irradiazione di un tumore intraoculare o perioculare, e il suo rischio dipende dal paziente — diabete e ipertensione vi contribuiscono — quanto dall’irradiazione.

Il quadro assomiglia a quello di una retinopatia diabetica e si tratta con le stesse armi: le iniezioni intravitreali di anti-VEGF costituiscono il trattamento meglio documentato per ridurre l’edema e stabilizzare la vista, completate se necessario da un impianto di corticosteroide o da una fotocoagulazione delle zone ischemiche. L’OCT individua un edema iniziale prima che sia visibile al fondo oculare. Una precisazione contro il catastrofismo: la frequenza dipende da cosa è stato irradiato — in una serie di 25 pazienti seguiti per una mediana di oltre otto anni dopo radioterapia stereotassica frazionata per un tumore orbitario ritenuto benigno, solo 3 pazienti hanno sviluppato una retinopatia attinica.

TRAPIANTO

Dopo un trapianto di midollo: la secchezza da GVHD oculare

È la secchezza più severa di questo articolo, e quella che non va confusa con un fastidio ordinario. Dopo un trapianto di cellule staminali provenienti da un donatore, le cellule immunitarie trapiantate possono riconoscere l’organismo ricevente come estraneo: è la reazione del trapianto contro l’ospite. La sua forma cronica riguarda fino al 70% dei pazienti trapiantati, e il coinvolgimento oculare ne è una delle espressioni più frequenti.

Si manifesta con una secchezza marcata, una disfunzione delle ghiandole di Meibomio, una cheratite, una congiuntivite. Ciò che la distingue da una secchezza banale è la fibrosi: le ghiandole lacrimali e la congiuntiva non sono soltanto irritate, si distruggono e cicatrizzano. Il trattamento non può quindi limitarsi a qualche goccia di lacrime artificiali, e si protrae nel tempo.

Un punto merita di essere conosciuto da ogni paziente trapiantato: il coinvolgimento oculare può precedere le altre manifestazioni della malattia. Un occhio che diventa secco, rosso o sensibile alla luce dopo un trapianto non è dunque un dettaglio di comfort, è un’informazione utile per l’ematologo. La diagnosi si basa su criteri di consenso internazionali. Non esiste un protocollo unico: la gestione combina lubrificazione intensiva, antinfiammatori locali, occlusione dei punti lacrimali e, nelle forme resistenti, siero autologo o lenti sclerali.

COSA FARE

Cosa segnalare, a chi, ed entro quanto tempo

I tempi indicati qui sotto sono punti di riferimento della pratica corrente, non soglie tratte dagli studi citati. In giornata: calo improvviso della vista, occhio rosso e dolente con fastidio alla luce, velo o macchia che si instaura rapidamente al centro della vista. Nei giorni successivi: vista offuscata persistente, sensazione di corpo estraneo con fotofobia sotto coniugato anticorpo-farmaco, lacrimazione permanente sotto docetaxel, deformazione delle linee rette. Alla prossima visita: secchezza, formicolio, palpebre incollate al risveglio, ciglia che si allungano, arrossamento moderato senza dolore.

A chi dirlo? Anzitutto alla sua équipe di oncologia o di ematologia: conosce il suo protocollo e le soglie che vi fanno scattare un rinvio, ed è lei che organizzerà la visita oftalmologica con la giusta tempistica. In caso di calo improvviso della vista o di occhio rosso e dolente, se non è raggiungibile in giornata, si rivolga senza attendere a un pronto soccorso oftalmologico. Non rimandi questi sintomi a «dopo il trattamento»: la maggior parte dei problemi descritti qui si gestisce tanto meglio quanto prima viene presa in carico, e diversi diventano definitivi se lasciati evolvere.

E quel che l’oculista non farà: modificare il suo trattamento antitumorale. Esamina, misura, attribuisce un grado di gravità, propone una terapia oculare e scrive una relazione destinata all’oncologo. La decisione di sospendere, ridurre o mantenere spetta a quest’ultimo: essa mette in gioco una bilancia di cui l’oculista detiene solo un piatto. Questa ripartizione permette, il più delle volte, di curare l’occhio senza amputare il trattamento.

Domande frequenti

Consultazioni a Cachan, a Paris 13 e presso lo studio Sorbonne Saint-Michel (Paris 5ᵉ) · Tel. +33 1 45 47 08 11

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Questo articolo ha una finalità informativa e non sostituisce una visita medica. Le indicazioni, i benefici attesi e i rischi dipendono da ogni situazione individuale. Per qualsiasi domanda riguardante la sua vista, consulti un oculista.