がん治療が目に及ぼす影響:何を、誰に伝えるべきか

涙が止まらない、視界がかすむ、まぶたの下に砂が入ったような感じがする——がん治療中はこうした症状がよくみられ、その大半は軽く、元に戻ります。数日以内の受診が望ましいものもあれば、すぐに受診すべきものが2つか3つあり、自覚症状だけではそれらを見分けられません。視界のかすみは単なる乾燥のこともあれば、角膜や網膜の異常が現れた最初のサインであることもあります。この記事は、次回の腫瘍内科受診時に伝えればよいことと、早急な検査が必要なことを整理します。

概要

目が影響を受けやすい臓器である理由

解剖学的に3つの理由があります。角膜上皮は数日で入れ替わるため、分裂の速い細胞を狙う薬剤の影響を受けやすいのです。網膜は非常に細い血管で栄養される神経組織です。最後に、最新の治療薬が標的とする経路は腫瘍細胞だけのものではなく、その多くが網膜でも働いています。

頻度と重症度は混同されがちですが、分けて考える必要があります。頻度が高い症状ほど、重症度は低い傾向にあります。免疫療法を受けた41,020人の患者を含む、主に米国のカルテデータを集めた国際データベースでは、1年間で最も多く記録された5つの症状はドライアイ(2%)、結膜炎(0.87%)、眼瞼炎(0.51%)、前部ぶどう膜炎(0.39%)、角膜炎(0.38%)でした。いずれも眼の表面の症状であり、眼底の症状ではありません。

これから述べるすべてに共通する原則が一つあります。どのような眼症状であっても、自己判断でがん治療を中止したり、間隔をあけたり、減量したりしてよい理由にはならないということです。眼科医は診察し、病名をつけ、重症度を評価して情報を伝え、決定するのは腫瘍医です。

流涙

涙が止まらないときは、涙道を疑う

これは最もよくある受診理由でありながら、最も見落とされやすいものでもあります。多くの場合、涙が過剰に作られているのではなく、うまく排出されていないのです。最もよく研究されている薬剤は5-フルオロウラシルと、乳がんや肺がんに用いられるタキサン系薬剤のドセタキセルです。そのしくみは、まず涙小管という、涙を鼻へ排出する細い管に炎症が起こり、続いて狭窄が生じるというものです。

投与の間隔だけでなく、累積投与量も関係します。2026年のレビューは2つの状況を区別しています。流涙そのものはどのような投与スケジュールでも多くみられますが、涙道カテーテル検査で確認される解剖学的な狭窄は、ドセタキセルを毎週投与されている患者、または転移がんの状況で長期間治療を受けている患者にほぼ限られてみられます。3週間ごとに短期間治療を受けた患者では、閉塞の報告ははるかにまれで、術後補助療法の状況では、著者らは公表された症例を把握していないとしています。2017年のより古いレビューは、頻度は低いものの原因となりうる他の薬剤として、S-1、カペシタビン、イマチニブ、局所使用のマイトマイシンC、放射性ヨウ素を挙げています。

早めに伝えるべき理由はここにあります。単なる炎症の段階であれば、点眼薬だけで十分なことが多いのです。ドセタキセルを毎週投与されている場合、狭窄が再発または進行し始めた時点で細いシリコンチューブを留置すれば涙小管を開いた状態に保つことができ、その結果、より侵襲の大きい、目と鼻をつなぐバイパス手術を避けられる可能性があります。日本人患者3例の症例集積は、流涙のすべてが狭窄の完成を意味するわけではないことを示しています。涙点が狭くなっていた1例は洗浄を伴う涙道プロービングで改善し、残る2例では流涙がドセタキセルの中止または人工涙液の使用で消失しました。3例だけでは一般的な規則とはいえません。

眼表面

ドライアイ、まぶたの炎症、まつ毛の異常な伸長

これは最もよくみられる症状群です。肺がん、大腸がん、頭頸部がんに用いられるEGF受容体阻害薬(エルロチニブ、セツキシマブなど)投与中に眼科を受診した患者を対象とした、発表時点(2013年)で最大規模の症例集積では、涙液層の機能不全、眼瞼炎、その後にまつ毛の異常がみられ、角膜びらんがあったのはわずか2例でした。ほぼ全例が治療によって改善しましたが、乾燥とまつ毛の異常は6か月から17か月後も残っていました。

この乾燥は、他のドライアイの場合と同じ方法で治療します。防腐剤無添加の人工涙液、まぶたのケア、環境の見直しです。ドライアイへの対処法は別の記事で詳しく解説しています。違うのは重症度と持続期間で、より強力に、より長く治療する必要があることが多い点です。

まつ毛が伸びる現象、いわゆる睫毛異常伸長(トリコメガリー)は、いつも患者を驚かせます。治療の変更が必要になるわけではありませんが、まつ毛が長くなると目を刺激することが多く、角膜表面を傷つけることもあります。エルロチニブ投与中に報告されたある症例は、角膜潰瘍のような重い合併症を防ぐために、これを見分けておく必要があると指摘しています。2025年のヨーロッパの見解は、結膜炎、マイボーム腺の炎症、乾燥を同じ枠組みに位置づけています。他の薬剤にもそれぞれの特徴があり、オキサリプラチン、シクロホスファミド、シタラビン、ドセタキセルでは眼瞼結膜炎が、アナストロゾール、メトトレキサート、5-フルオロウラシルでは乾燥がみられます。実際には、痛み、視力低下、まぶしさがなければ、これらは緊急を要するものではなく、次回の受診時に伝えれば十分です。

角膜

視界のかすみと異物感:抗体薬物複合体による角膜症

抗体薬物複合体(ADC)は、腫瘍を認識する抗体と、それが運ぶ細胞傷害性分子を組み合わせた薬剤です。一部のADCは角膜上皮にも作用し、細隙灯検査で確認できる微小な嚢胞を生じさせます。患者は視界がかすむ、まぶしく感じる、砂が入ったような感じがすると訴えます。頻度は高いものの、多くは軽度で、何より可逆的です。

この数字は、不安をあおるのと同じくらい安心材料にもなります。婦人科腫瘍領域で用いられる抗体薬物複合体に関する2025年の総説によると、ミルベツキシマブ ソラブタンシン投与患者の最大56%、チソツマブ ベドチン投与患者の50~60%に眼表面の障害がみられますが、これらの事象のうちグレード3以上に達するものは10%未満です。発症までの期間の中央値は1.3か月ですが、10か月後に発症した例もあり、警戒は最初の数クールだけで終わるものではありません。ミルベツキシマブ投与患者682例を対象とした安全性解析では、視界のかすみが43%の患者にみられ、グレード3以上の視界のかすみは5%、眼症状による治療中止は1%で、視界のかすみのエピソードの71%は完全に消失しました。

多発性骨髄腫に用いられるベランタマブ マフォドチンでは、角膜症がより顕著です。DREAMM-2試験の最終解析では、2.5 mg/kgの用量では29%の患者に、3.4 mg/kgの用量では25%の患者にみられる、グレード3または4の最も頻度の高い有害事象の一つに位置づけられています。これはこの薬剤クラスに特有の作用であり、対処が可能です。DREAMM-2試験では、治療開始前および投与ごとに角膜と視力の検査が行われ、眼症状は投与の延期または減量によって管理されました。ミルベツキシマブについては、公表されている推奨事項として、初回投与前の検査、その後最初の8サイクルは1サイクルおきの検査、毎日の潤滑点眼薬、そして期間を区切ったステロイド点眼薬の使用が示されています。いずれの薬剤でも、視界のかすみを黙っていてはいけません。投与の延期や一時的な減量は、まさに治療を継続できるようにするためのものです。

網膜

視界の中心に見える染み:分子標的治療薬による網膜症

特に悪性黒色腫や一部の肺がんに用いられるMEK阻害薬は、網膜中心部の下に液体がたまる原因となります。17件のランダム化比較試験のメタ解析によると、MEK阻害薬の併用によって、あらゆる原因を含めた眼障害のリスクは2.88倍(95%信頼区間:1.42~5.85)、視界のかすみのリスクは4.10倍、脈絡網膜症のリスクは8.36倍、網膜剥離のリスクは8.98倍に上昇すると推定されています。これらの倍率は高い数値ですが、このメタ解析は眼障害のリスク増加を約7.3%と算出しており、臨床レビューはこれらの障害を頻度の高いものとしながらも、多くは視力への影響を伴わないとしています。

重要なのは、これらの障害がその後どうなるかです。臨床レビューによれば、多くは治療開始から数日から数週間で症状が現れますが、ほとんどは無症状で、投与量を変えなくても自然に軽快します。視力を本当に脅かす症例も存在しますが、まれです。現時点では系統的なスクリーニングの推奨はありませんが、治療前の基準となる検査を行っておくと、後になって既存の異常と薬剤による影響を区別するのに役立ちます。リスクのある患者——眼の炎症や感染の既往、既知の黄斑または網膜の疾患がある患者——では定期的な経過観察が正当化される場合があり、治療中に視覚症状が生じた場合は速やかな眼科受診につなげるべきです。ERK阻害薬投与を受けた61例のうち、網膜症を発症した20例は両眼に病変がみられました。視力低下は57.5%の眼にみられ、多くは1~2段階の低下にとどまりました。液体は治療なしで消退し、その時点で視力は治療前の値と有意差がなくなり、網膜症を理由に治療を中止または減量した患者はいませんでした。

他の薬剤群にもそれぞれの特徴があります。FGF受容体阻害薬は主に眼表面と網膜に影響します。ALK阻害薬は光視症、調節障害、視界のかすみを引き起こし、報告されている影響の中には白内障も含まれます。他の抗がん剤と併用されるセリネクソルによる治療を受けた174例のレビューでは、19.5%に眼症状がみられました——視界のかすみ12.6%、乾燥12.1%(うち10.9%は軽度)、加齢による核白内障の進行4%——で、いずれの影響も治療の中止にはつながりませんでした。見逃してはならない症状は、視界の中心部分の形がゆがむ、あるいは見えなくなることです。

ホルモン療法

タモキシフェン:頻度は低いが、回復はしない

これは、症状が出るのを待つよりもスクリーニングが優先される数少ない分野の一つです。視力が低下してからタモキシフェンを中止しても、視力はほとんど、あるいはまったく改善しません。自覚症状が出る前に兆候を見つけておくに越したことはありません。

頻度については、最近の2つのレビューの見解が一致しておらず、この食い違いは覆い隠すのではなく知っておく価値があります。一方のレビューは、1日20mgを2年以上服用した患者の最大12%に網膜症がみられ、そのうち視力低下を自覚するのは多くても半数程度としています。もう一方のレビューは0.9%~12%という幅を示し、発症までの期間は3週間~13年に及ぶとしています。このばらつきの一因はおそらく検出方法の違いにあり、OCTでは自覚症状がまったくない患者でも異常が確認できることがあります。

確認しておくべき所見は、黄斑周囲の細かい結晶様沈着物、黄斑浮腫、内層にみられる高反射沈着物、ときに中心窩中心部にみられる小さな空洞などです。少数例を対象とした比較的小規模な比較シリーズでは、病変のある13眼すべてでOCT上の中心窩形状の不整がみられ、85%で網膜外層の障害がみられ、これらの画像は別の黄斑疾患である2型黄斑毛細血管拡張症の画像と比較されています。最新のレビューが提案する経過観察は、治療開始から2年を過ぎた時点から6か月ごとのOCTですが、もう一方のレビューは、万人に認められたスクリーニング方法は存在しないと指摘しています。最後に一点、タモキシフェン網膜症が確認されたからといって、自己判断でタモキシフェンを中止してよいわけではありません。最新のレビューによれば、現在の対応方針は、がんの予後が許す範囲でタモキシフェンを中止するというものであり——これは眼科の検査結果を手元に、腫瘍内科が下す決定です。抗がん剤以外の薬剤も網膜や視神経に影響を及ぼすことがありますが、これは別の話題であり、別の記事で扱います。

免疫療法

免疫療法中の目の赤みと痛み:ぶどう膜炎

免疫チェックポイント阻害薬は、免疫システムにかかったブレーキを外し、腫瘍を攻撃させる薬剤です。その代償として、目を含むあらゆる臓器に自己免疫反応による影響が及ぶことがあります。ぶどう膜炎は、その中でも最も特徴的な眼合併症で、目が赤くなり、痛み、まぶしさを感じ、視界がかすみ、飛蚊症が現れます。

数字で見てみましょう。この言葉は、実際以上に不安を感じさせてしまうことがあるからです。免疫療法を受けた71,931例の患者と、免疫療法を受けていない同数のがん患者を比較したある研究では、ぶどう膜炎のリスクが2.39倍(2.07~2.75)に上昇していました。内訳は、抗PD-1抗体単独で1.98倍、抗PD-1抗体と抗CTLA-4抗体の併用では5.04倍です。これらの倍率は、もともとまれな事象に対するものです。2018年のレビューはぶどう膜炎の頻度を約1%、2024年のレビューは0.3~0.4%としており、先に触れたデータベースでは1年間の前部ぶどう膜炎の頻度が0.39%で、薬剤のクラスによって差があり、抗CTLA-4抗体と抗PD-1抗体の併用では1.39%、抗PD-L1抗体単独では0.14%でした。

経過はむしろ良好です。公表された126例のレビューでは、発症までの期間の中央値は9週間、83.6%が最初の6か月以内に発症し、大多数の患者が、ステロイド(点眼、局所注射、または全身投与)の使用と原因薬剤の中止によって、治療前の視力とほぼ同じレベル(1段階以内の差)まで回復しています。より頻度の高いドライアイは、臨床試験で1~4%の患者にみられますが、ほとんどが軽度から中等度です。ここで押さえておくべき点があります。免疫療法中の赤く痛む目は、他に証明されない限り単なる結膜炎ではないということです。治療はまず局所的なものから始めます。2024年のレビューにまとめられた腫瘍学的推奨(ASCO、SITC、NCCN)では、軽症の場合は免疫療法を継続し、中等症になった時点で休止するとされており、その決定は腫瘍医が行います。

放射線治療

放射線治療後:まず乾燥、その後に網膜の変化

放射線治療による眼への影響は、2つの異なる時間軸で現れます。治療後数週間は、眼表面に症状が出ます。頭頸部がんに対して放射線治療を受けた90例を対象とした前向き研究では、48例(53.3%)に乾燥がみられ、線量が増えるほど頻度も高くなりました。19例を対象としたより小規模な研究では、84.2%に乾燥がみられ、その中には耐容線量を下回る線量を受けた患者も複数含まれていました。この結果から、著者らはこの部位に放射線治療を受けるすべての患者に眼科受診を勧めています。

もう一つの時間軸は、数か月から数年単位です。放射線網膜症は、網膜の細い血管が徐々に詰まっていく病態で、その結果、虚血、黄斑中心部の浮腫、視力低下が生じます。これは主に眼内または眼周囲の腫瘍に放射線治療を行った後にみられ、そのリスクは放射線そのものだけでなく、患者側の要因——糖尿病や高血圧など——にも左右されます。

この病態は糖尿病網膜症によく似ており、治療法も共通しています。抗VEGF薬の硝子体内注射が、浮腫を軽減し視力を安定させる治療として最も裏付けのある方法で、必要に応じてステロイドインプラントや虚血部位への光凝固術を併用します。OCTを使えば、眼底検査で確認できるようになる前の段階で浮腫の始まりを捉えることができます。過度に悲観する必要はありません。頻度は照射部位によって異なり、良性とされる眼窩腫瘍に対する定位分割放射線治療後、中央値8年以上追跡された25例のシリーズでは、放射線網膜症を発症したのはわずか3例でした。

移植

骨髄移植後:眼GVHDによる乾燥

これは、この記事で扱う中で最も重症のドライアイであり、ありふれた不快感と混同してはいけないものです。ドナー由来の幹細胞移植を受けたあと、移植された免疫細胞が受け手の体を異物と認識してしまうことがあります。これが移植片対宿主病(GVHD)です。その慢性型は移植患者の最大70%にみられ、眼への影響はその中でも最も頻度の高い症状の一つです。

症状としては、著しい乾燥、マイボーム腺機能不全、角膜炎、結膜炎がみられます。ありふれた乾燥と異なるのは線維化がみられる点で、涙腺と結膜は単に炎症を起こすだけでなく、組織そのものが破壊されて瘢痕化します。そのため治療は人工涙液を数滴差すだけでは済まず、長期にわたるものになります。

移植を受けたすべての患者に知っておいてほしい点が一つあります。眼への影響は、病気の他の症状より先に現れることがあるということです。移植後に目が乾く、赤くなる、まぶしく感じるようになった場合、それは単なる快適さの問題ではなく、血液内科医にとって有用な情報です。診断は国際的なコンセンサス基準に基づいて行われます。単一の決まった治療法はなく、集中的な潤滑療法、局所抗炎症薬、涙点閉鎖、そして難治性の場合は自己血清や強膜レンズを組み合わせて対応します。

対処法

何を、誰に、いつまでに伝えるべきか

以下の目安は、引用した研究から導かれた基準ではなく、日常診療上の目安です。その日のうちに:急激な視力低下、まぶしさを伴う赤く痛む目、視界の中心に急速に広がる霧やしみ。数日以内に:持続する視界のかすみ、抗体薬物複合体投与中の羞明を伴う異物感、ドセタキセル投与中の持続的な流涙、直線の歪み。次回の受診時に:乾燥、チクチクする感じ、起床時にまぶたが張り付く、まつ毛が伸びる、痛みを伴わない軽度の充血。

誰に伝えればよいのでしょうか。まず、あなたの腫瘍内科または血液内科のチームです。彼らはあなたの治療計画と、どの程度で治療を延期すべきかという基準を把握しており、適切なタイミングで眼科受診の手配をしてくれます。視力の急激な低下や目の赤み・痛みがあり、その日のうちにチームに連絡がつかない場合は、迷わず眼科救急を受診してください。これらの症状を「治療が終わってから」に取っておいてはいけません。ここで取り上げた症状の多くは、早く対処するほどうまく対応でき、放置すると回復不能になるものも複数あります。

そして、眼科医が行わないこともあります。それは、あなたのがん治療そのものを変更することです。眼科医は診察し、測定し、重症度のグレードをつけ、眼の治療を提案し、腫瘍医に向けた報告書を作成します。治療を休止するか、減量するか、継続するかを決めるのは腫瘍医であり、その判断は天秤のようなもので、眼科医はその一方の皿を担っているにすぎません。この役割分担によって、多くの場合、がん治療を犠牲にすることなく目の治療を行うことができます。

よくあるご質問

診察：Cachan、Paris 13、Sorbonne Saint-Michel診療所（パリ5区） · 電話 +33 1 45 47 08 11

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この記事は一般的な情報を提供することを目的としており、医師の診察に代わるものではありません。適応、期待される効果、そしてリスクは、それぞれの状況によって異なります。視覚に関するご質問がある場合は、眼科医にご相談ください。