Efeitos dos tratamentos do cancro nos olhos: o que sinalizar, e a quem

Um olho que chora permanentemente, uma visão que fica turva, uma sensação de areia sob a pálpebra: durante um tratamento oncológico, estes incómodos são frequentes e, na sua maioria, benignos e reversíveis. Alguns merecem uma consulta nos dias seguintes, dois ou três exigem ser vistos sem esperar, e a sensação por si só não basta para os distinguir: uma visão turva pode ser apenas secura, ou o primeiro sinal de uma lesão da córnea ou da retina. Este artigo distingue o que se sinaliza na próxima consulta de oncologia do que justifica um exame rápido.

PONTOS-CHAVE

Porque é que o olho está entre os órgãos sensíveis

Por três razões anatómicas. O epitélio da córnea renova-se em poucos dias, o que o expõe aos medicamentos dirigidos às células de divisão rápida. A retina é um tecido nervoso irrigado por vasos de calibre muito pequeno. Por fim, as vias visadas pelas terapias modernas não são exclusivas das células tumorais: várias estão ativas na retina.

Importa separar duas noções que se confundem facilmente: a frequência e a gravidade. Os efeitos mais frequentes são os menos graves. Numa base internacional de registos médicos, maioritariamente americana, reunindo 41.020 doentes tratados com imunoterapia, as cinco alterações mais registadas no ano foram a secura ocular (2%), a conjuntivite (0,87%), a blefarite (0,51%), a uveíte anterior (0,39%) e a queratite (0,38%): a superfície do olho, não o fundo.

Uma regra atravessa tudo o que se segue: um sintoma ocular nunca justifica interromper, espaçar ou diminuir um tratamento oncológico por iniciativa própria. O oftalmologista observa, identifica, avalia a gravidade e transmite; a decisão cabe ao oncologista.

LACRIMEJO

Um olho que chora sem parar: pense nas vias lacrimais

É o motivo de consulta mais clássico e mais desconhecido. Na maioria dos casos, as lágrimas não são produzidas em excesso: é a drenagem que funciona mal. Os dois medicamentos mais bem documentados são o 5-fluorouracilo e o docetaxel, um taxano usado nos cancros da mama e do pulmão. O mecanismo: uma inflamação seguida de um estreitamento dos canalículos, esses finos condutos que drenam as lágrimas para o nariz.

O ritmo de administração conta, e a dose cumulativa também. Uma revisão de 2026 distingue duas situações: o lacrimejo é frequente seja qual for o esquema, mas o estreitamento anatómico constatado no cateterismo observa-se quase exclusivamente nas doentes que recebem docetaxel semanalmente, ou tratadas durante muito tempo em contexto metastático. Nas doentes tratadas de três em três semanas por um período curto, a obstrução é relatada com muito menos frequência; em contexto adjuvante, os autores não têm conhecimento de nenhum caso publicado. Uma revisão mais antiga, de 2017, cita outros tratamentos mais raramente implicados: S-1, capecitabina, imatinib, mitomicina C em aplicação local, iodo radioativo.

Eis porque é importante dizê-lo cedo. Enquanto se tratar apenas de uma inflamação, os colírios bastam frequentemente. Sob docetaxel semanal, assim que um estreitamento recidiva ou progride, a colocação de um fino tubo de silicone mantém o canalículo aberto e pode evitar uma cicatriz definitiva — logo, uma cirurgia de derivação entre o olho e o nariz, mais pesada. Uma série japonesa de três doentes recorda que nem todo o lacrimejo indica uma obstrução constituída: o doente cujos pontos lacrimais estavam estreitados melhorou com uma sondagem com lavagem, e nos outros dois o lacrimejo desapareceu com a suspensão do docetaxel ou com lágrimas artificiais. Três doentes não fazem uma regra.

SUPERFÍCIE

Olhos secos, pálpebras irritadas, pestanas que se alongam

É o problema mais comum. Publicada em 2013, a maior série até então reunida de doentes referenciados à oftalmologia sob inibidores do recetor do EGF — erlotinib, cetuximab, usados nos cancros do pulmão, colorretais e ORL — encontra uma disfunção do filme lacrimal, uma blefarite, depois alterações das pestanas; apenas dois doentes tinham uma erosão da córnea. Quase todos foram tratados com sucesso, mas a secura e as alterações das pestanas persistiam 6 a 17 meses depois.

Esta secura trata-se com as mesmas ferramentas que as outras securas oculares: substitutos lacrimais sem conservantes, higiene das pálpebras, correção do ambiente — a conduta a adotar perante uma secura ocular está detalhada num artigo dedicado. A diferença está na intensidade e na duração: é frequentemente necessário tratar mais forte e por mais tempo.

O alongamento das pestanas, ou tricomegalia, surpreende sempre. Não obriga a modificar o tratamento, mas pestanas longas irritam frequentemente o olho e podem lesar a superfície da córnea: um caso publicado sob erlotinib recorda que é preciso reconhecê-lo para prevenir complicações graves como uma úlcera da córnea. A tomada de posição europeia de 2025 inclui no mesmo quadro conjuntivite, inflamação das glândulas de Meibomius e secura. Outras moléculas têm a sua assinatura própria: blefaroconjuntivite com a oxaliplatina, a ciclofosfamida, a citarabina e o docetaxel; secura com o anastrozol, o metotrexato e o 5-fluorouracilo. Na prática, na ausência de dor, de diminuição da visão e de incómodo com a luz, nada disto é urgente: isso sinaliza-se na consulta seguinte.

CÓRNEA

Visão turva e corpo estranho: a queratopatia dos conjugados anticorpo-fármaco

Estes medicamentos associam um anticorpo, que reconhece o tumor, a uma molécula citotóxica que o anticorpo transporta até ao tumor. Alguns atingem também o epitélio da córnea, onde produzem pequeníssimos quistos visíveis à lâmpada de fenda. O doente descreve uma visão que fica turva, um incómodo com a luz, um grão de areia. Frequente, geralmente moderado, e sobretudo reversível.

Os números tranquilizam tanto quanto alertam. Uma síntese de 2025 sobre os conjugados usados em ginecologia oncológica relata alterações da superfície em até 56% das doentes sob mirvetuximab soravtansina e 50 a 60% sob tisotumab vedotina, mas menos de 10% destes eventos atingem o grau 3 ou superior. O prazo mediano de aparecimento é de 1,3 meses, com casos até aos dez meses: a vigilância não se limita aos primeiros ciclos. Uma análise de segurança em 682 doentes sob mirvetuximab encontra visão turva em 43% das doentes, visão turva de grau 3 ou superior em 5%, suspensão do tratamento por causa ocular em 1%; 71% dos episódios de visão turva regrediram completamente.

Com o belantamab mafodotina, usado no mieloma múltiplo, a queratopatia é mais marcada: a análise final do ensaio DREAMM-2 coloca-a entre os efeitos de grau 3 ou 4 mais frequentes, em 29% dos doentes na dose de 2,5 mg/kg e em 25% na dose de 3,4 mg/kg. É um efeito próprio desta classe, e é controlável. No ensaio DREAMM-2, um exame da córnea e da acuidade visual era realizado antes do tratamento e depois antes de cada administração, e as alterações oculares eram geridas com adiamentos ou reduções de dose. Para o mirvetuximab, as recomendações publicadas preveem um exame antes do primeiro ciclo, depois um ciclo em cada dois durante os primeiros oito ciclos, colírios lubrificantes todos os dias e, por períodos, um colírio corticoide. Em ambos os casos, não oculte uma visão turva: o adiamento ou a redução temporária da dose visa precisamente permitir continuar o tratamento.

RETINA

Uma mancha no centro da visão: as retinopatias das terapias-alvo

Os inibidores de MEK, usados nomeadamente no melanoma e em alguns cancros do pulmão, provocam uma acumulação de líquido sob a retina central. Uma meta-análise de 17 ensaios aleatorizados estima que a sua associação multiplica por 2,88 o risco de alteração ocular de qualquer causa (intervalo de confiança a 95%: 1,42 a 5,85), por 4,10 o de visão turva, por 8,36 o de coriorretinopatia e por 8,98 o de descolamento da retina. Estes rácios são elevados; a meta-análise calcula o excesso de risco de alteração ocular em cerca de 7,3%, e as revisões clínicas descrevem estas alterações como frequentes, mas geralmente sem repercussão visual.

O essencial está na evolução destas alterações. As revisões clínicas descrevem efeitos que surgem nos primeiros dias ou semanas, geralmente assintomáticos, regredindo por si só sem alteração de dose; os casos que ameaçam realmente a visão existem mas continuam raros. Não existe hoje nenhuma recomendação de rastreio sistemático, mesmo que um exame de referência antes do tratamento ajude a distinguir mais tarde uma anomalia pré-existente de um efeito do medicamento. Um seguimento regular pode justificar-se nos doentes de risco — antecedente de inflamação ou de infeção do olho, doença conhecida da mácula ou da retina —, e qualquer alteração visual sob tratamento deve levar a um exame oftalmológico rápido. Em 61 doentes tratados com inibidores de ERK, os 20 que desenvolveram uma retinopatia tinham alteração dos dois olhos; a acuidade diminuiu em 57,5% dos olhos, sobretudo de uma a duas linhas; o líquido reabsorveu-se sem tratamento, a acuidade deixou então de diferir significativamente do seu valor inicial, e nenhum doente teve de interromper nem reduzir o seu tratamento por causa da retinopatia.

Outras famílias têm o seu perfil próprio. Os inibidores do recetor do FGF afetam sobretudo a superfície e a retina. Os inibidores de ALK provocam fenómenos luminosos, alterações da acomodação e visão turva, e uma catarata figura entre os efeitos relatados. Uma revisão de 174 doentes tratados com selinexor, associado a outros tratamentos oncológicos, encontra um efeito ocular em 19,5% deles — visão turva 12,6%, secura 12,1% (ligeira em 10,9%), progressão de uma catarata nuclear relacionada com a idade 4% — sem que nenhum destes efeitos tenha levado à interrupção do tratamento. O sintoma a não deixar passar continua a ser a deformação ou o desaparecimento de uma zona no centro da visão.

HORMONOTERAPIA

Tamoxifeno: pouco frequente, mas sem recuperação

É um dos raros capítulos em que o rastreio prevalece sobre a espera do sintoma: uma vez a acuidade visual diminuída, a suspensão do tamoxifeno melhora-a pouco ou nada. Vale mais identificar os sinais antes do incómodo.

Quanto à frequência, as duas revisões recentes não dizem o mesmo, e esta discrepância merece ser conhecida em vez de esbatida. A primeira regista uma retinopatia em até 12% das doentes que tomam 20 mg por dia durante mais de dois anos, das quais no máximo metade desenvolve uma diminuição de acuidade percetível. A segunda dá um intervalo de 0,9% a 12%, com prazos de três semanas a treze anos. Parte desta dispersão deve-se provavelmente aos métodos: o OCT pode mostrar alterações mesmo em doentes sem qualquer sintoma.

O que se procura: pequenos depósitos cristalinos à volta da mácula, um edema macular, depósitos hiper-refletivos nas camadas internas, por vezes pequenas cavidades no centro da fóvea. Uma série comparativa de reduzida dimensão, sobre 13 olhos atingidos, encontra em OCT uma irregularidade do contorno da fóvea em todos esses olhos e uma alteração das camadas externas da retina em 85% deles, e compara estas imagens às de outra doença macular, a telangiectasia macular tipo 2. A vigilância proposta pela revisão mais recente é um OCT de seis em seis meses a partir de dois anos de tratamento; a outra revisão recorda que nenhum método de rastreio é aceite por todos. Um ponto, por fim: constatar uma retinopatia por tamoxifeno não significa suspender o tamoxifeno por iniciativa própria. Segundo a revisão mais recente, a abordagem atual consiste em suspender o tamoxifeno na medida em que o prognóstico do cancro o permita — decisão de oncologia, tomada com o relatório oftalmológico em mãos. Outros medicamentos não oncológicos podem também atingir a retina ou o nervo ótico: tema distinto, tratado num artigo separado.

IMUNOTERAPIA

Olho vermelho e doloroso sob imunoterapia: a uveíte

Os inibidores dos pontos de controlo imunitário libertam um travão do sistema imunitário para que ele ataque o tumor. O preço é um conjunto de efeitos autoimunes que podem atingir qualquer órgão, o olho incluído. A uveíte é a alteração ocular mais característica: o olho fica vermelho, doloroso, incomodado pela luz, a visão turva-se, aparecem corpos flutuantes.

Quantifiquemos, porque a palavra preocupa mais do que devia. Um estudo que emparelhou 71.931 doentes tratados com imunoterapia com igual número de doentes com cancro que não a receberam encontra um risco de uveíte multiplicado por 2,39 (2,07 a 2,75): multiplicado por 1,98 sob anti-PD-1 isolado, por 5,04 em caso de associação anti-PD-1 e anti-CTLA-4. Estes multiplicadores aplicam-se a um acontecimento raro: uma revisão de 2018 situa a frequência da uveíte à volta de 1%, uma revisão de 2024 entre 0,3 e 0,4%, e a base citada acima encontra 0,39% de uveítes anteriores no ano, com um gradiente consoante a classe — 1,39% sob associação anti-CTLA-4 e anti-PD-1 contra 0,14% sob anti-PD-L1.

A evolução é antes tranquilizadora. Uma revisão de 126 casos publicados mostra um aparecimento com mediana de 9 semanas, 83,6% dos casos surgindo nos primeiros seis meses, e uma recuperação a uma linha da acuidade inicial na grande maioria dos doentes, sob corticoides (em colírio, em injeção local ou por via geral) e com a suspensão do medicamento causador. A secura ocular, mais banal, afeta 1 a 4% dos doentes nos ensaios, quase sempre ligeira a moderada. Retenha isto: um olho vermelho e doloroso sob imunoterapia não é uma conjuntivite até prova em contrário. O tratamento é antes de mais local. As recomendações oncológicas retomadas numa revisão de 2024 (ASCO, SITC, NCCN) mantêm a imunoterapia nas formas ligeiras e suspendem-na a partir das formas moderadas; a decisão cabe ao oncologista.

RADIOTERAPIA

Depois de uma radioterapia: primeiro a secura, depois a retina

Os efeitos oculares da radioterapia desenrolam-se em duas escalas de tempo. Nas semanas seguintes, é a superfície que sofre. Um estudo prospetivo com 90 doentes irradiados por um cancro das vias aerodigestivas superiores encontrou secura em 48 deles, ou seja 53,3%, com uma incidência a crescer com a dose. Uma série mais pequena, com 19 doentes, descreve secura em 84,2% — incluindo em vários que receberam doses inferiores aos limiares de tolerância, daí a avaliação oftalmológica que os seus autores recomendam para todo o doente irradiado nesta região.

A segunda escala conta-se em meses e em anos. A retinopatia radica é uma alteração dos pequenos vasos da retina, que se obstruem progressivamente: daí resulta uma isquemia, um edema do centro da mácula e uma diminuição da visão. Observa-se sobretudo após irradiação de um tumor intraocular ou peri-ocular, e o seu risco depende do doente — a diabetes e a hipertensão contribuem para isso — tal como da irradiação.

O quadro assemelha-se ao de uma retinopatia diabética e trata-se com as mesmas armas: as injeções intravítreas de anti-VEGF constituem o tratamento mais bem fundamentado para reduzir o edema e estabilizar a visão, complementadas se necessário por um implante de corticoide ou uma fotocoagulação das zonas isquémicas. O OCT deteta um edema em início antes de ele ser visível no fundo do olho. Um contraponto ao catastrofismo: a frequência depende do que foi irradiado — numa série de 25 doentes seguidos com mediana de mais de oito anos após radioterapia estereotáxica fracionada para um tumor orbitário considerado benigno, apenas 3 doentes desenvolveram uma retinopatia radica.

TRANSPLANTE

Depois de um transplante de medula: a secura da DECH ocular

É a secura mais grave deste artigo, e a que não deve ser confundida com um incómodo comum. Após um transplante de células estaminais proveniente de um dador, as células imunitárias transplantadas podem reconhecer o organismo recetor como estranho: é a reação do enxerto contra o hospedeiro. A sua forma crónica afeta até 70% dos doentes transplantados, e a alteração ocular é uma das suas expressões mais frequentes.

Manifesta-se por uma secura marcada, uma disfunção das glândulas de Meibomius, uma queratite, uma conjuntivite. O que a distingue de uma secura banal é a fibrose: as glândulas lacrimais e a conjuntiva não estão apenas irritadas, destroem-se e cicatrizam. O tratamento não se pode, portanto, limitar a algumas gotas de lágrimas artificiais, e instala-se na duração.

Um ponto merece ser conhecido de todo o doente transplantado: a alteração ocular pode preceder as outras manifestações da doença. Um olho que fica seco, vermelho ou sensível à luz depois de um transplante não é, portanto, um pormenor de conforto, é uma informação útil para o hematologista. O diagnóstico assenta em critérios de consenso internacionais. Não existe um protocolo único: a abordagem combina lubrificação intensiva, anti-inflamatórios locais, obturação dos pontos lacrimais e, nas formas rebeldes, soro autólogo ou lentes esclerais.

O QUE FAZER

O que é preciso sinalizar, a quem, e em que prazo

Os prazos abaixo são referências de prática corrente, não limiares retirados dos estudos citados. No próprio dia: diminuição brutal da visão, olho vermelho e doloroso com incómodo à luz, véu ou mancha a instalar-se rapidamente no centro da visão. Nos dias seguintes: visão turva persistente, sensação de corpo estranho com fotofobia sob conjugado anticorpo-fármaco, lacrimejo permanente sob docetaxel, deformação das linhas retas. Na próxima consulta: secura, picadas, pálpebras coladas ao acordar, pestanas que se alongam, vermelhidão moderada sem dor.

A quem dizê-lo? Primeiro à sua equipa de oncologia ou de hematologia: ela conhece o seu protocolo e os limiares que aí desencadeiam um adiamento, e é ela que organizará a avaliação oftalmológica no momento certo. Em caso de diminuição brutal da visão ou de olho vermelho e doloroso, se não estiver contactável no próprio dia, consulte sem esperar um serviço de urgências oftalmológicas. Não guarde estes sintomas para «depois do tratamento»: a maioria das alterações aqui descritas trata-se tanto melhor quanto mais cedo for detetada, e várias tornam-se definitivas se forem deixadas evoluir.

E o que o oftalmologista não fará: modificar o seu tratamento oncológico. Ele examina, mede, atribui um grau de gravidade, propõe um tratamento ocular e escreve um relatório destinado ao oncologista. A decisão de suspender, reduzir ou manter pertence a este último: ela põe em jogo uma balança da qual o oftalmologista detém apenas um dos pratos. Esta repartição permite, na maioria dos casos, tratar o olho sem amputar o tratamento.

Perguntas frequentes

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Este artigo tem uma vocação informativa e não substitui uma consulta médica. As indicações, os benefícios esperados e os riscos dependem de cada situação individual. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.