Lo esencial. Primera precisión, porque la confusión es frecuente: no tener carte Vitale no es lo mismo que no tener derechos abiertos. Si usted está afiliado pero su tarjeta se ha perdido, ha caducado o todavía no se ha fabricado, basta con un certificado de derechos (attestation de droits) y usted es un paciente asegurado ordinario; esta página se dirige a quienes no tienen los derechos abiertos. No tener cobertura de la Seguridad Social francesa no le impide operarse. En cambio, la respuesta a la pregunta «¿cuánto voy a pagar?» depende enteramente de la intervención: en la cirugía refractiva (LASIK, PRK, SMILE, implante ICL), su situación administrativa no cambia nada, porque estos actos no están reembolsados para nadie. En la cirugía de la catarata, cambia mucho, porque ese acto sí lo cubre normalmente la Assurance Maladie (el seguro público de enfermedad francés).
Lo que cambia y lo que no cambia
| Intervención | ¿Reembolsada para un asegurado? | Sin cobertura pública francesa |
|---|---|---|
| LASIK, PRK, SMILE | No, nunca | Ninguna diferencia: la misma tarifa, y el seguro complementario se moviliza igual |
| Implante fáquico ICL | No, nunca | Ninguna diferencia: presupuesto idéntico, y el seguro complementario se moviliza igual |
| Catarata | Sí | Desaparece la parte que asume la Assurance Maladie: coste claramente superior |
| Consulta de oftalmología | Parcialmente | A pagar íntegramente |
| Estudio preoperatorio refractivo | No, nunca | Ninguna diferencia: está incluido en la tarifa |
Cirugía refractiva: su situación no cambia el precio
La Assurance Maladie no reembolsa la cirugía refractiva, sea cual sea el defecto visual corregido y sea cual sea el paciente: considera que sustituye a una corrección óptica. Un paciente afiliado desde hace treinta años y un paciente sin ninguna cobertura pagan, por tanto, exactamente lo mismo. El detalle de las tarifas aplicadas figura en la página dedicada a los precios de la cirugía refractiva.
| Técnica | Tarifa | Qué incluye |
|---|---|---|
| PRK | 2.500 € los dos ojos | Tarifa global; estudio y colirios aparte |
| LASIK | 3.000 € los dos ojos | Tarifa global; estudio y colirios aparte |
| SMILE | 3.300 € los dos ojos | Tarifa global; estudio y colirios aparte |
| Implante fáquico ICL EVO | Según presupuesto | Honorarios del cirujano 1.200 €/ojo, tarifa de la Clínica Sainte-Geneviève 650 € + 48 € (los dos ojos), implante de 790 a 1.250 €/ojo, honorarios del anestesista aparte |
De ahí se derivan dos consecuencias que a menudo se entienden mal:
- La Aide médicale de l’État no puede financiar una cirugía refractiva. La AME (ayuda médica del Estado, destinada a las personas en situación irregular) cubre la asistencia «dentro del límite de las tarifas de la Seguridad Social»; como estos actos no tienen ninguna tarifa convenida, no hay nada que reembolsar.
- El formulario S2 europeo tampoco sirve. El formulario S2 (formulaire S2 en Francia) es el mismo documento en toda la Unión Europea: autoriza una asistencia programada en otro Estado miembro. Ahora bien, esa autorización solo se concede si la asistencia figura entre las prestaciones previstas por la legislación de su Estado de residencia, lo que no ocurre con un acto sin finalidad terapéutica.
En cambio, su seguro complementario sí puede intervenir, exactamente igual que para un paciente asegurado. Es la consecuencia directa de lo anterior: puesto que la Assurance Maladie no reembolsa nada a nadie por estos actos, las complementarias que los cubren lo hacen mediante un importe a tanto alzado expresado en euros, y no mediante un porcentaje calculado sobre una base de reembolso. Ese importe, del orden de 200 a 1.000 € según el contrato, no depende por tanto de su afiliación a la Seguridad Social francesa. Puede dirigirse a un seguro complementario francés (mutuelle) que ya tenga contratado —a través de un empleador, del cónyuge o de un contrato anterior, ya que suscribirlo supone por lo general estar adscrito a un régimen obligatorio—, a un seguro de salud español o latinoamericano que contemple la cobertura en el extranjero, o a un seguro internacional llamado «al primer euro», fórmula concebida precisamente para quienes no están afiliados al régimen francés. El presupuesto detallado que se le entrega tras el estudio preoperatorio es el documento que debe remitirles; pídales un acuerdo por escrito antes de fijar una fecha de intervención.
Catarata: aquí es donde pesa de verdad la falta de cobertura
La cirugía de la catarata se descompone en tres partidas, dos de las cuales están normalmente cubiertas. Sin derechos abiertos en la Seguridad Social francesa, son precisamente esas dos las que pasan a su cargo. El detalle de estos tres apartados, con la tabla de implantes, figura en la página precios de la cirugía de cataratas.
- La tarifa quirúrgica y los gastos de clínica (quirófano, estancia ambulatoria, anestesia): cubiertos para un asegurado, íntegramente a su cargo sin derechos abiertos. Su importe lo fija el centro, no el cirujano.
- El implante intraocular: el implante monofocal estándar está inscrito en la LPPR (la lista francesa de productos y prestaciones reembolsables) y se cubre sobre esa base. Los implantes llamados premium (multifocales, EDOF, tóricos) quedan excluidos y siguen a su cargo, tenga o no derechos abiertos. Sin derechos abiertos, la base de reembolso del monofocal desaparece a su vez.
- Los honorarios del cirujano: son objeto de un presupuesto, entregado antes de la intervención.
Sin derechos abiertos se le emiten dos presupuestos distintos, y esa es una particularidad de esta situación. La clínica emite el presupuesto de la tarifa ambulatoria y de la anestesia, partidas que ya no están cubiertas; el Dr. Tourabaly le entrega por separado el presupuesto de sus honorarios quirúrgicos. Son dos documentos que proceden de dos entidades diferentes y se le entregan antes de la intervención.
A ello se añaden las condiciones de admisión propias de la clínica, que dependen del centro y no de la consulta. No puede reservarse ninguna fecha de intervención antes de su conformidad.
Su situación determina sus derechos
Reside en Francia con permiso de residencia
Probablemente le corresponda la Protection universelle maladie (PUMa, la protección universal de enfermedad francesa), que exige una residencia estable y regular. Si trabaja, la afiliación es inmediata. Si no trabaja, hay que acreditar tres meses de presencia previa en Francia: se trata de una condición de antigüedad de residencia, no de un periodo de carencia en el sentido de los contratos de seguro privado. La estabilidad de la residencia, criterio distinto, se aprecia por su parte sobre más de seis meses al año. En ese caso, el trámite más útil antes de cualquier cirugía es abrir sus derechos ante su caja del seguro de enfermedad: volverá a ser un paciente ordinario, con la cobertura correspondiente.
Reside en Francia sin permiso de residencia en vigor
La Aide médicale de l’État se dirige a las personas que residen en Francia desde hace más de tres meses, sin permiso de residencia de más de tres meses, y con recursos por debajo de un límite: 10.421 € al año para una persona sola en la Francia metropolitana, incrementados en 4.169 € por persona adicional. Cubre la asistencia médica y hospitalaria al 100 % dentro del límite de las tarifas de la Seguridad Social francesa, se concede por un año, y la caja dispone de dos meses para responder; transcurrido ese plazo, el silencio equivale a denegación. Puede por tanto aplicarse a una catarata, que es un acto terapéutico, pero nunca a una cirugía refractiva. Una reserva importante, no obstante: algunos actos programados sin carácter urgente, entre ellos la cirugía de la catarata, solo se cubren tras nueve meses de antigüedad en el dispositivo, o antes si media el acuerdo previo del servicio médico de la caja cuando la falta de asistencia tendría consecuencias graves. Como estos importes y estas reglas se revisan cada año, compruebe el baremo en vigor ante su caja.
Está asegurado en la Unión Europea, el EEE o Suiza
La tarjeta sanitaria europea, la Tarjeta Sanitaria Europea (TSE) en España, llamada CEAM en Francia, cubre la asistencia médicamente necesaria que surge durante una estancia; no cubre una estancia motivada por razones médicas. Para una asistencia programada hace falta una autorización previa, el formulario S2, que debe solicitar a su propia entidad aseguradora de residencia (en España, el Instituto Nacional de la Seguridad Social, INSS), nunca al CLEISS, que informa pero no tramita ningún expediente. El plazo de respuesta lo fija la normativa del país que expide la autorización, y no una regla europea uniforme: infórmese ante su propia entidad aseguradora y presente la solicitud bastante antes de la fecha prevista. La autorización presupone que la asistencia figure entre las prestaciones de su país y que allí no pueda dispensarse en un plazo médicamente aceptable, condición que, en la práctica, no se cumple en la cirugía refractiva.
No está asegurado en ningún país
La intervención corre entonces íntegramente por su cuenta, y el presupuesto se le entrega antes de cualquier programación. Un seguro privado sigue siendo posible: los contratos internacionales llamados «al primer euro» reembolsan sin exigir afiliación a la Seguridad Social francesa, y cubren la cirugía de la catarata cuando está médicamente indicada. Es la vía habitual para los pacientes que llegan de América Latina o que residen en Francia sin estar afiliados. Si ya tiene un seguro de salud en su país de origen, compruebe antes de viajar si incluye cobertura en el extranjero y reembolso sobre factura, y no solo asistencia en caso de urgencia. Dos límites que conviene conocer: estos contratos aplican por lo general un periodo de carencia y excluyen las patologías anteriores a la contratación, por lo que contratar después del diagnóstico rara vez sirve de algo; y los seguros de viaje excluyen casi siempre las intervenciones programadas.
Cómo funciona en la práctica
- Se le entrega un presupuesto detallado tras el estudio preoperatorio, sin compromiso. Para una catarata sin derechos abiertos se trata de dos documentos: el presupuesto de honorarios quirúrgicos del Dr. Tourabaly y el de la clínica, que cubre la tarifa ambulatoria y la anestesia.
- Se le entrega una factura pagada después de la intervención: es el documento que hay que remitir a una complementaria o a una aseguradora, francesa o extranjera.
- Abrir sus derechos sigue siendo el trámite más rentable si su situación lo permite. Una cita en la caja primaria del seguro de enfermedad antes de la intervención puede cambiar por completo el importe a su cargo en una catarata.
La factura: el documento del que depende su reembolso
Es el punto que más a menudo se descubre demasiado tarde. Cuando usted paga la intervención de su bolsillo, no es el presupuesto sino la factura pagada, la que lleva la mención «acquittée», la que le permite obtener el reembolso, y una aseguradora, sobre todo extranjera, rechaza un documento incompleto. Esto es lo que contiene la que se le entrega, y para qué sirve cada mención.
| Mención | Por qué se exige |
|---|---|
| Identidad del facultativo, número RPPS (registro nacional de profesionales sanitarios en Francia) | Acredita que el acto lo ha realizado un médico inscrito en el Colegio de Médicos |
| Identidad y fecha de nacimiento del paciente | Debe coincidir exactamente con el contrato de seguro |
| Fecha de la intervención | Permite comprobar que está dentro del periodo de garantía, una vez superado el periodo de carencia |
| Denominación del acto y su código CCAM (clasificación francesa de los actos médicos) cuando existe | Permite a la aseguradora identificar el acto. Como la cirugía refractiva está fuera de nomenclatura, no tiene código: solo la denominación da fe |
| Importe, divisa y forma de pago | Base del cálculo del reembolso |
| Mención «acquittée» (pagada) y fecha del pago | Prueba que la cantidad se ha abonado efectivamente, condición del reembolso |
Dos precisiones útiles. En primer lugar, cada entidad factura lo que le corresponde: en una catarata recibirá la factura de los honorarios quirúrgicos y, por separado, la de la clínica, igual que ocurre con los presupuestos. Envíe las dos a su aseguradora; de lo contrario, solo le reembolsará una parte de lo que ha pagado. En segundo lugar, conserve los originales: muchos organismos extranjeros los reclaman y no devuelven la documentación. Si su aseguradora exige una traducción al español, y algunas la piden jurada, corre por su cuenta: anticípela en lugar de descubrirla al presentar el expediente.
Preguntas frecuentes
¿Puedo operarme si no tengo carte Vitale?
Sí. No tener cobertura de la Seguridad Social francesa no es un obstáculo médico ni administrativo para operarse. La carte Vitale, la tarjeta sanitaria francesa, solo determina quién paga y en qué proporción.
¿La tarifa es diferente si no tengo cobertura social?
No. Los honorarios y las tarifas son idénticos para todos los pacientes. Lo que cambia no es el precio que se pide, sino la parte reembolsada, nula cuando no hay derechos abiertos.
¿Puede la AME financiar un LASIK?
No. La AME reembolsa dentro del límite de las tarifas de la Seguridad Social francesa, y la cirugía refractiva no tiene tarifa convenida. En cambio, sí puede aplicarse a una cirugía de la catarata, que es un acto terapéutico.
Estoy asegurado en la Unión Europea: ¿cubre mi tarjeta sanitaria europea la operación?
No, si se trata de una intervención programada. La TSE, llamada CEAM en Francia, cubre la asistencia médicamente necesaria que surge durante una estancia. Para una asistencia programada hace falta un formulario S2 expedido por su entidad aseguradora de residencia (en España, el INSS).
¿Aceptará mi aseguradora extranjera la factura francesa?
Debe incluir la identidad y el número RPPS del facultativo, su identidad, la fecha y la denominación del acto, el importe abonado y la mención «acquittée». En una catarata se le entregan dos facturas, la del cirujano y la de la clínica: envíe las dos. Conserve los originales y prevea una traducción si su contrato la exige.
¿Quién emite el presupuesto si no tengo cobertura social?
En una catarata se le entregan dos presupuestos. El Dr. Tourabaly emite el de sus honorarios quirúrgicos. La clínica emite el de la tarifa ambulatoria y la anestesia, partidas que dejan de estar cubiertas al no haber derechos abiertos. Son dos documentos independientes, emitidos por dos entidades distintas.
¿Puede intervenir mi seguro complementario si no tengo Seguridad Social?
Sí en la cirugía refractiva, y en las mismas condiciones que para un paciente asegurado: como estos actos no los reembolsa nadie, las complementarias que los cubren lo hacen mediante un importe a tanto alzado en euros, independiente de cualquier base de la Seguridad Social. En la catarata, en cambio, las garantías calculadas como porcentaje de la base de la Seguridad Social no se activan si sus derechos no están abiertos. Remita el presupuesto a su complementaria y pídale un acuerdo por escrito.
¿Puede un seguro privado hacerse cargo de la operación?
Sí. Una complementaria francesa, un seguro extranjero o un contrato internacional llamado «al primer euro», fórmula concebida para quienes no están afiliados al régimen francés, pueden intervenir todos ellos. Una reserva en la catarata: estos contratos prevén por lo general un periodo de carencia y excluyen las patologías ya diagnosticadas en el momento de la contratación. Contratar después del diagnóstico rara vez sirve de algo.
Consulta de Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11
Consulta de París 13 · Tel. +33 1 89 31 30 60
Fuentes
- Service-Public: Aide médicale de l’État (AME) (en francés)
- Service-Public: Protection universelle maladie (PUMa) (en francés)
- CLEISS: Formulaire S2, droit aux soins programmés (en francés)