カルト・ヴィタルがない場合の眼の手術と費用

要点。まず、よく取り違えられる点をはっきりさせておきます。carte Vitale（フランスの健康保険証）を持っていないことと、保険の資格がないことは、同じではありません。加入はしていて、カードをなくした、期限が切れた、まだ発行されていない、という場合は、attestation de droits（保険資格の証明書）があれば足り、ふつうの被保険者として扱われます。このページは、保険の資格が有効になっていない方に向けたものです。公的な医療保障がなくても、手術は受けられます。ただし「いくら払うことになるのか」という問いへの答えは、受ける手術によってまったく変わります。屈折矯正手術（レーシック、PRK、SMILE、有水晶体眼内レンズ）では、ご自身の保険の状況によって変わることはありません。これらは、どなたにも払い戻されない手術だからです。白内障の手術では、大きく変わります。この手術は、通常 Assurance Maladie（公的医療保険）の給付の対象だからです。

変わること、変わらないこと

手術被保険者には払い戻される？保険の資格がない場合
レーシック、PRK、SMILEいいえ、まったく違いはありません。同じ定額料金で、補足の医療保険（mutuelle、ミュチュエル）も同じように使えます
有水晶体眼内レンズ（ICL）いいえ、まったく違いはありません。見積書も同じで、補足の医療保険（mutuelle）も同じように使えます
白内障はいAssurance Maladie の負担分がなくなり、費用はかなり高くなります
眼科の診察一部が払い戻されます全額をお支払いいただきます
屈折矯正手術の術前検査いいえ、まったく違いはありません。術前検査は別途のご請求で、料金はどなたも同じです

屈折矯正手術：保険の状況によって費用は変わりません

Assurance Maladie は、どのような見え方の異常を矯正する場合でも、どの患者さんであっても、屈折矯正手術を払い戻しません。眼鏡やコンタクトレンズによる矯正の代わりとみなしているからです。ですから、30年前から加入している方も、公的な医療保障のない方も、まったく同じ金額をお支払いになります。実際の料金は、屈折矯正手術の費用のページにまとめています。

術式料金含まれるもの
PRK両眼で2,500ユーロ手術、はじめの1か月の経過観察、はじめの6か月以内に医学的な必要が認められた場合の追加照射
レーシック両眼で3,000ユーロ手術、はじめの1か月の経過観察、はじめの6か月以内に医学的な必要が認められた場合の追加照射
SMILE両眼で3,300ユーロ手術、はじめの1か月の経過観察、はじめの6か月以内に医学的な必要が認められた場合の追加照射
有水晶体眼内レンズ ICL EVO見積もりによります執刀医の技術料は片眼1,200ユーロ、Clinique Sainte-Geneviève の定額料金は650ユーロ＋48ユーロ（両眼）、眼内レンズは片眼790〜1,250ユーロ、麻酔科医の技術料は別途

ここから、よく誤解される2つのことが導かれます。

  • Aide médicale de l’État は、屈折矯正手術の費用をまかなえません。AME（国による医療扶助）は、「Sécurité sociale（フランスの公的医療保険）の料金の範囲内で」医療をまかなう仕組みです。これらの手術には協定料金そのものがないため、払い戻す対象がありません。
  • ヨーロッパの書式S2も、同じく使えません。この許可が下りるのは、その医療がお住まいの国の制度で給付の対象となっている場合にかぎられます。治療を目的としない手術は、これにあたりません。

いっぽう、補足の医療保険（mutuelle）は、被保険者の方とまったく同じように使えます。これは、いま述べたことから直接に導かれます。これらの手術はどなたに対しても Assurance Maladie が払い戻さないため、これをまかなう補足の保険は、払い戻しの算定基礎に対する割合ではなく、ユーロで表された定額の給付というかたちで支払います。この定額は契約によっておよそ200〜1,000ユーロで、Sécurité sociale への加入の有無には左右されません。すでにお持ちのフランスの mutuelle ― 勤務先、配偶者、以前の契約によるもので、加入には通常、公的な制度に属していることが前提となります ― 外国の保険、あるいは「au premier euro」（初回1ユーロから。フランスの公的制度に加入していない方のために作られた形の契約）と呼ばれる国際的な保険。この3つは、いずれも使うことができます。検査のあとにお渡しするくわしい見積書が、保険会社にお送りいただく書類です。手術の日を決める前に、書面での同意を取りつけてください。

白内障：保険の資格がないことが重くのしかかるのは、ここです

白内障の手術の費用は3つに分かれ、そのうち2つは通常、保険でまかなわれます。保険の資格がない場合、まさにこの2つがご自身の負担に移ります。この3つの内訳と、眼内レンズごとの料金表は、白内障手術の費用のページにあります。

  • 手術の定額料金と、クリニックの費用（手術室、日帰りの滞在、麻酔）。被保険者の方はまかなわれますが、保険の資格がない場合は全額をお支払いいただきます。この金額を決めるのは施設であって、執刀医ではありません。
  • 眼内レンズ。標準的な単焦点の眼内レンズは LPPR（償還の対象となる医療材料のリスト）に登録されており、それにもとづいて給付されます。プレミアムと呼ばれる眼内レンズ（多焦点、EDOF、トーリック）はこのリストから外れており、保険の資格があってもなくても、ご自身の負担となります。保険の資格がない場合は、単焦点の算定基礎そのものもなくなります。
  • 執刀医の技術料。見積書をお作りし、手術の前にお渡しします。

保険の資格がない場合、2通の別々の見積書をお作りします ― これは、この場合に特有のことです。クリニックが日帰りの定額料金と麻酔の見積書を発行します。もう給付の対象とならない部分です。Tourabaly医師は、別に執刀の技術料の見積書をお渡しします。この2つの書類は、異なる2つの主体から出るもので、いずれも手術の前にお渡しします。

これに加えて、クリニック独自の受け入れの条件があります。これは施設が定めるもので、診療所が決めるものではありません。クリニックの同意が得られるまで、手術の日を確定することはできません。

ご自身の状況によって、受けられる制度が決まります

滞在許可証をお持ちで、フランスにお住まいの方

おそらく Protection universelle maladie（PUMa、フランスの国民医療保障の制度）の対象となります。これは、安定して適法にお住まいであることを前提とします。お勤めの方であれば、居住期間の条件なしに資格が開かれます。そうでない場合は、フランスに3か月お住まいであることを示す必要があります ― これは居住期間の条件であって、保険契約でいう待機期間ではありません ― 居住の安定は、そのほかに年間6か月を超えるかどうかで判断されます。この場合、手術の前にもっとも役に立つのは、お住まいの地域の医療保険の窓口（caisse）で資格を開いておくことです。そうすれば、ふつうの患者さんとして、それに応じた給付を受けられます。

有効な滞在許可証をお持ちでなく、フランスにお住まいの方

Aide médicale de l’État は、フランスに3か月を超えてお住まいで、3か月を超える滞在許可証をお持ちでない方を対象とし、収入の条件があります。本土では、単身の方で年間10,421ユーロ、家族が1人増えるごとに4,169ユーロが加算されます。Sécurité sociale の料金の範囲内で、医療と入院の費用を100％まかないます。認められる期間は1年で、窓口には2か月の回答期限があります。この期限を過ぎて返事がない場合は、拒否とみなされます。白内障は治療にあたる手術ですから対象になりえますが、屈折矯正手術は決して対象になりません。ただし、大切な留保があります。急を要しない、あらかじめ予定された手術 ― そのなかには白内障の手術も含まれます ― は、この制度に入って9か月が経ってからでなければ給付されません。治療を受けないことで重い結果が生じる場合には、窓口の医務担当の事前の同意により、それより早く給付されることもあります。これらの金額と決まりは毎年見直されますので、いま有効な基準を窓口でお確かめください。

欧州連合、欧州経済領域（EEE）、またはスイスで保険に加入している方

carte européenne d’assurance maladie（CEAM、欧州健康保険カード）は、滞在中に生じた、医学的に必要な医療をまかないます。医療を目的とした渡航はまかないません。あらかじめ予定された医療には事前の許可が必要で、それが書式S2です。お住まいの国の医療保険の機関に申請してください。CLEISS ではありません。CLEISS は案内はしますが、申請の審査は行いません。回答までの期間は、許可を出す国の規則で決まっており、ヨーロッパ共通の決まりがあるわけではありません。お住まいの窓口にお尋ねのうえ、予定している日よりかなり前に申請してください。許可が下りるのは、その医療がお住まいの国の給付の対象であり、かつその国では医学的に許容できる期間内に受けられない場合です。

どこにも保険をお持ちでない方

その場合、手術の費用は全額ご自身の負担となり、日程を決める前に見積書をお渡しします。民間の保険に入るという方法もあります。「au premier euro」と呼ばれる国際的な契約は、Sécurité sociale への加入を求めずに払い戻し、医学的に必要と判断された白内障の手術をまかないます。知っておいていただきたい限界が2つあります。こうした契約には通常待機期間があり、加入前からある病気は対象から外されます。ですから、診断がついてから加入しても、役に立つことはほとんどありません。そして旅行保険のほうは、あらかじめ予定された手術を、ほぼつねに対象から外しています。

実際の進め方

  • 術前検査のあとに、くわしい見積書をお渡しします。この時点でお約束をいただくことはありません。保険の資格がない方の白内障の場合は、2通になります。Tourabaly医師の執刀の技術料の見積書と、日帰りの定額料金と麻酔をまかなうクリニックの見積書です。
  • 手術のあとに、領収済みの請求書（facture acquittée）をお渡しします。これが、フランスの、あるいは外国の保険会社にお送りいただく書類です。
  • ご事情が許すなら、保険の資格を開いておくことが、いちばん得になる手立てです。手術の前に地域の医療保険の窓口を訪ねておくだけで、白内障でご負担いただく額はまるごと変わることがあります。

請求書：払い戻しを左右する書類

これは、手遅れになってから気づかれることがもっとも多い点です。手術の費用をご自身でお支払いになる場合、払い戻しを受けられるかどうかを決めるのは見積書ではなく、領収済みの請求書です。保険会社は ― とくに外国の会社は ― 記載の足りない書類を受けつけません。お渡しする請求書に何が書かれていて、それぞれが何のためにあるのかをご説明します。

記載事項なぜ求められるのか
医師の氏名と RPPS 番号その手術を、医師会に登録された医師が行ったことを証明します
患者さんの氏名と生年月日保険契約の記載と、正確に一致している必要があります
手術の日付保障の期間内であること、待機期間のあとであることを確かめます
手術の名称と、あればその CCAM のコード保険会社が手術を特定するために使います。屈折矯正手術は診療報酬の分類の外にあるためコードがなく、名称だけが根拠となります
金額、通貨、支払いの方法払い戻し額を算定する土台になります
「acquittée（領収済み）」の記載と、支払いの日付その金額が実際に支払われたことを証明します。払い戻しの条件です

役に立つ2つの点をお伝えします。まず、それぞれの主体が、自分に関わる分を請求します。白内障の場合、執刀の技術料の請求書と、クリニックの請求書を別々に受け取られます ― 見積書と同じです。両方を保険会社にお送りください。そうしないと、お支払いになった金額の一部しか払い戻されません。次に、原本を保管してください。外国の機関の多くは原本を求め、書類を返しません。保険会社が翻訳を求める場合、その費用はご自身の負担となります。書類を出す段になって気づくより、あらかじめ備えておかれるほうがよいでしょう。

よくあるご質問

carte Vitale を持っていなくても、手術を受けられますか？

はい。公的な医療保障がないことは、手術を受けるうえで、医学的にも事務的にも妨げにはなりません。それが決めるのは、だれがいくら払うかということだけです。

公的な医療保障がないと、料金は変わりますか？

いいえ。技術料も定額料金も、すべての患者さんで同じです。変わるのは請求する金額ではなく、払い戻される部分です。保険の資格がなければ、その部分はゼロになります。

AME でレーシックの費用をまかなえますか？

いいえ。AME が払い戻すのは Sécurité sociale の料金の範囲内であり、屈折矯正手術には協定料金がありません。いっぽう白内障の手術は治療にあたる手術ですから、AME の対象になりえます。

ヨーロッパの者ですが、carte européenne d’assurance maladie で手術はまかなえますか？

あらかじめ予定された手術については、いいえ。CEAM がまかなうのは、滞在中に生じた、医学的に必要な医療です。予定された医療には、お住まいの国の機関が発行する書式S2が必要です。

外国の保険会社は、フランスの請求書を受けつけてくれますか？

請求書には、医師の氏名と RPPS 番号、ご自身の氏名、手術の日付と名称、お支払いになった金額、そして「acquittée（領収済み）」の記載が必要です。白内障では請求書を2通お渡しします ― 執刀医のものと、クリニックのものです。両方をお送りください。原本は保管し、ご契約が求める場合は翻訳もご用意ください。

公的な医療保障がない場合、見積書はだれが作るのですか？

白内障では、2通の見積書をお渡しします。Tourabaly医師が、執刀の技術料の見積書を作ります。クリニックが、日帰りの定額料金と麻酔の見積書を作ります。保険の資格がないため、もう給付の対象とならない部分です。この2つは、異なる2つの主体が出す、別々の書類です。

Sécurité sociale に入っていなくても、mutuelle は使えますか？

屈折矯正手術については、はい。しかも被保険者の方と同じ条件です。これらの手術はどなたにも払い戻されないため、これをまかなう補足の保険は、Sécurité sociale の算定基礎とは関わりのない、ユーロで表された定額の給付というかたちで支払います。いっぽう白内障では、Sécurité sociale の算定基礎に対する割合で計算される保障は、資格が有効になっていなければ働きません。見積書を補足の保険にお送りになり、書面での同意をお求めください。

民間の保険で、手術の費用をまかなえますか？

はい。フランスの mutuelle、外国の保険、あるいは「au premier euro」と呼ばれる国際的な契約 ― フランスの公的制度に加入していない方のために作られた形の契約です ― のいずれもお使いいただけます。白内障については、留保が一つあります。こうした契約には通常、待機期間があり、加入のときにすでに診断のついている病気は対象から外されます。ですから、診断がついてから加入しても、役に立つことはほとんどありません。

カシャンの診療所 · 電話 +33 1 45 47 08 11
パリ13区の診療所 · 電話 +33 1 89 31 30 60

参考にした資料