Canábis e pressão intraocular: porque baixar a tensão do olho não basta para tratar um glaucoma

«Disseram-me que a canábis baixa a tensão do olho. É verdade?» A resposta honesta é sim. O efeito foi medido pela primeira vez em 1971, foi reproduzido desde então, e ninguém o contesta seriamente. O que falta não é o efeito. É tudo o resto: a duração, a via de administração, a tolerância, os efeitos sobre o resto do organismo, e a mínima demonstração de que um campo visual tenha sido preservado.

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O efeito existe, dura algumas horas, e é aí que tudo se decide

Sim, a canábis faz baixar a pressão intraocular. Não é um boato de sala de espera: é uma observação publicada em 1971 em onze voluntários, com uma descida de cerca de 30 % após inalação. Os autores já assinalavam, no mesmo artigo, que a pressão voltava a subir ao fim de algumas horas. Meio século depois, é esta segunda frase que se tornou a mais importante das duas.

O mal-entendido vem do lugar que a expressão «tensão do olho» ocupa na conversa sobre o glaucoma. A pressão intraocular é o único fator de risco sobre o qual se sabe agir, e baixá-la continua a ser a base de todos os tratamentos existentes. Mas não é a doença. A doença é o desaparecimento progressivo das fibras do nervo ótico, que continua de noite como de dia, sem o mínimo sintoma até um estádio já avançado.

Um tratamento do glaucoma não é, portanto, uma substância que faz baixar a pressão. É uma substância que a mantém baixa de forma permanente, durante décadas, sem lesar mais nada pelo caminho. Uma gota de colírio tomada de manhã ainda atua na manhã seguinte. É esta propriedade, e não a potência do efeito, que faz um medicamento.

Toda a questão está nesse desfasamento. Um produto cuja ação dura três a quatro horas deixa, todos os dias, vinte horas durante as quais a pressão volta ao seu nível inicial. As revisões publicadas nos últimos dez anos convergem neste ponto preciso, sejam quais forem as suas nuances quanto ao resto.

Por que mecanismo é que o THC faz baixar a pressão?

Por recetores que existem naturalmente no olho. O sistema endocanabinoide não foi inventado para responder à canábis: está presente nos corpos ciliares, que produzem o humor aquoso, e no trabeculado, que o escoa. O tetra-hidrocanabinol (THC) fixa-se aí e modifica os dois lados do equilíbrio, travando um pouco a produção e, sobretudo, facilitando o escoamento.

Estão em causa três famílias de recetores. O CB1 é o mais bem documentado no corpo ciliar. O CB2 está presente no trabeculado, onde modula a migração das células e a organização da matriz. Um terceiro, o GPR18, foi identificado no rato, onde regula a pressão independentemente dos dois primeiros. O CB1 interage, aliás, com o recetor beta-2 adrenérgico, precisamente aquele que os colírios betabloqueantes visam.

Impõe-se aqui uma precisão, válida para boa parte da literatura sobre este tema: estes mecanismos foram descritos no rato, no coelho, ou em células de trabeculado em cultura. A aplicação local de THC no rato baixa a pressão em cerca de 28 % durante oito horas, e este efeito depende mesmo do sexo do animal. É um resultado elegante, mas não permite prever nem a duração nem a amplitude do que aconteceria num doente.

O alerta não é teórico. Uma análise retrospetiva realizada em mais de 37.000 participantes da UK Biobank procurou a assinatura genética destes recetores na descida de pressão observada nos consumidores. Não a encontrou: nem o CB1 nem o GPR18 explicavam o efeito medido no ser humano. Os seus autores concluíam que o interesse de um tratamento do glaucoma baseado na canábis continuava duvidoso.

Três a quatro horas, depois a tolerância

A cinética é o principal obstáculo, e é conhecida desde as primeiras séries. Por via oral, a pressão atinge o seu mínimo por volta das duas horas e o efeito desaparece à quarta. Por via intravenosa, a descida culmina entre os trinta e os noventa minutos. Por via local, um agonista canabinoide de síntese testado no ser humano baixava a pressão cerca de 20 a 30 % à primeira hora, sem diferença significativa em relação ao placebo já a partir da segunda hora.

Traduzido na prática, isto significa seis a oito tomas para cobrir um dia, todos os dias, para o resto da vida. Nenhum protocolo médico alguma vez funcionou a este ritmo, e não é uma questão de disciplina: é uma questão de dose cumulada.

Um ensaio tentou. Nove doentes receberam THC por via oral, de 2,5 a 20 mg quatro vezes por dia. Surgiu tolerância nos nove, ou seja, a mesma dose produzia um efeito cada vez menos marcado. Apenas um doente foi até ao fim das trinta e seis semanas previstas; os outros oito interromperam entre a terceira e a vigésima oitava semana. Só quatro tinham atingido a pressão-alvo, com descidas de 1 a 5 mmHg.

Vale a pena comparar esta ordem de grandeza com os tratamentos atuais. Os análogos das prostaglandinas, numa instilação diária, baixam a pressão cerca de 5,6 mmHg; os inibidores da anidrase carbónica, cerca de 2,5 mmHg. Os estudos da década de 1970 comparavam a canábis a um arsenal terapêutico inteiramente renovado desde então. Esses trabalhos não foram desmentidos: foram ultrapassados.

Todas as vias de administração foram experimentadas

Fumada, oral, sublingual, intravenosa, em gotas: nenhuma resultou. Não é por falta de se ter procurado, mas o número de doentes envolvidos continua a ser minúsculo. Desde 2000, só se contam um punhado de estudos humanos sobre os canabinoides e a pressão intraocular, com amostras de cinco a vinte e quatro participantes. As revistas de oftalmologia dizem-no sem rodeios: este nível de prova não permite nenhuma recomendação.

A série mais citada continua a ser a de dezoito doentes glaucomatosos que inalaram um cigarro calibrado. A pressão baixou 4,1 mmHg aos trinta minutos, com um máximo de 6,6 mmHg aos noventa minutos. Ao mesmo tempo, cinco participantes apresentaram hipotensão postural, oito uma ansiedade com aceleração cardíaca, nove uma hiperemia conjuntival com queda da pálpebra, e os dezoito uma alteração do estado de consciência. Estes efeitos fazem parte do resultado.

A via local parecia a solução evidente: porquê expor todo o organismo quando o alvo é o olho? Esbarra numa dificuldade química. Os canabinoides são muito pouco solúveis em água, o que durante muito tempo obrigou a veículos oleosos mal tolerados pela superfície ocular. As formulações recentes melhoram claramente este aspeto, mas foram avaliadas no coelho e no rato.

Existem, no entanto, dois derivados da canábis sob forma farmacêutica. O dronabinol, um THC de síntese, baixa a pressão de voluntários saudáveis na dose de 7,5 mg. A nabilona produz uma descida de cerca de 28 %, com um pico entre as duas e as quatro horas. Nenhum dos dois está autorizado no glaucoma, e nenhum foi objeto de um ensaio que medisse a evolução do campo visual.

O CBD não é um THC livre dos seus inconvenientes

É a ideia mais difundida e mais errada. Como o canabidiol não tem efeito psicotrópico, imagina-se facilmente que ofereceria o benefício ocular sem a sensação de estar sob influência. O único ensaio humano que os comparou diz o contrário. Em seis doentes tratados por via sublingual, 5 mg de THC baixavam significativamente a pressão às duas horas, enquanto 20 e 40 mg de CBD não faziam melhor do que o placebo. A dose de 40 mg chegou mesmo a provocar uma subida transitória à quarta hora.

O trabalho experimental que se seguiu explica-o em parte. No rato, o CBD não só não baixa a pressão, como bloqueia o efeito do THC quando os dois são administrados em conjunto: as duas moléculas não trabalham na mesma direção. Uma nanoemulsão de CBD aplicada localmente no rato reduziu a inflamação da superfície ocular sem alterar a pressão.

Outros resultados pré-clínicos vão num sentido mais favorável, e a honestidade obriga a citá-los também. Num segmento anterior de porco perfundido, o CBD aumenta o escoamento do humor aquoso em menos de uma hora. No coelho normotenso, uma nanoemulsão de CBD fez baixar a pressão até cerca de 4,5 mmHg, com um pico por volta das duas horas e meia.

Estes trabalhos justificam que se continue a procurar, e mais nada. Nenhum foi realizado no ser humano, e o único ensaio humano disponível continua a ser aquele em que se viu a pressão subir de novo. Um doente que substituísse o seu colírio por um óleo de CBD trocaria um tratamento cujo efeito está demonstrado por um produto cujo efeito ocular, no ser humano, não está.

O que a canábis faz noutros locais enquanto faz baixar a pressão

Uma objeção surge regularmente na literatura, mais subtil do que a dos efeitos psíquicos: a canábis também baixa a pressão arterial. Ora o nervo ótico é irrigado por vasos cuja perfusão depende da diferença entre a pressão arterial e a pressão intraocular. Baixar as duas simultaneamente poderia, em teoria, anular o benefício. Esta hipótese não está resolvida.

Aliás, os dados humanos nem todos vão no mesmo sentido. Em vinte e quatro voluntários saudáveis, 5 mg de dronabinol aumentaram o débito sanguíneo ao nível da cabeça do nervo ótico sem alterar a pressão. Este resultado isolado depõe antes contra o receio de uma hipoperfusão, mas incide sobre vinte e quatro pessoas saudáveis observadas uma única vez, o que não permite concluir para um doente tratado durante vinte anos.

O resto dos efeitos indesejáveis é mais bem conhecido. A metanálise de referência sobre os usos médicos da canábis, incidindo sobre setenta e nove ensaios e mais de seis mil participantes, encontra um aumento do risco de efeitos indesejáveis a curto prazo: tonturas, boca seca, náuseas, sonolência, desorientação. Num doente de setenta e cinco anos que ainda conduz e já toma vários tratamentos, estes efeitos não são anedóticos.

Junta-se a questão do fumo, quando é essa a via escolhida. A combustão expõe a superfície ocular e as vias respiratórias aos mesmos produtos que o tabaco. Ora, nas coortes que examinaram os fatores de risco do glaucoma, é o tabagismo que surge como fator associado, e não a canábis.

No consumidor regular, a retina funciona pior

É a vertente menos conhecida do tema, e a mais solidamente estabelecida no ser humano. Uma série de trabalhos realizados em França comparou, por eletrorretinografia, a atividade elétrica da retina de consumidores regulares com a de controlos. O sinal proveniente das células ganglionares, precisamente as que formam o nervo ótico, está atrasado nos consumidores: cerca de 98,6 milissegundos contra 88,4, ou seja, um desfasamento mediano de 8,4 milissegundos.

O mesmo grupo encontrou anomalias noutros patamares do processamento retiniano: respostas dos cones atrasadas tanto ao acender como ao apagar do estímulo, anomalias dos potenciais oscilatórios atribuídas às células amácrinas. A intensidade destas anomalias varia com o nível de consumo.

Estes atrasos não se veem e não fazem baixar a acuidade medida numa tabela de letras: traduzem um abrandamento do processamento do sinal, não uma lesão. Há um dado que merece ser conhecido: em quarenta consumidores envolvidos num programa de redução, alguns parâmetros melhoraram ao fim de oito a doze semanas. O fenómeno parece, portanto, ser pelo menos parcialmente reversível.

Outros trabalhos, em simulador de condução, encontram uma diminuição da sensibilidade ao contraste, da visão estereoscópica e da recuperação após encandeamento. Por fim, o olho seco é um motivo frequente de consulta nos consumidores regulares; é por vezes por esta porta que o tema chega, bem antes de qualquer questão sobre a pressão. Os nossos conselhos sobre o olho seco aplicam-se então sem particularidade.

A canábis pode tornar-nos glaucomatosos?

Não, de acordo com os dados atuais. A pergunta merece ser feita com franqueza, porque inquieta doentes que não se atrevem a abordá-la. A abordagem mais sólida para lhe responder é a randomização mendeliana, que usa as variantes genéticas associadas ao consumo como substituto de um sorteio. Aplicada ao glaucoma primário de ângulo aberto, não encontra nenhuma associação: o odds ratio é de 1,04 para o consumo ao longo da vida e de 0,97 para a perturbação do uso, com intervalos de confiança que incluem a ausência de efeito.

A coorte UK Biobank chega à mesma conclusão: o consumo de canábis não estava aí associado de forma significativa ao aparecimento de um glaucoma, ao passo que a idade e o tabaco estavam. Uma observação secundária merece, no entanto, ser mencionada: os participantes que declaravam pelo menos cem consumos tinham recebido o diagnóstico cerca de dez anos mais cedo do que os outros.

Este resultado não diz que a canábis antecipa a doença. Pode traduzir diferenças de idade, de estilo de vida ou de recurso aos cuidados de saúde entre os grupos, e os autores não o interpretam como uma relação de causa e efeito. Cito-o porque consta dos dados, e porque um artigo que só retivesse os resultados tranquilizadores não seria fiável.

A conclusão útil é, portanto, dupla. Nada indica que consumir canábis provoque um glaucoma; nada indica tampouco que proteja dele, apesar da descida de pressão observada durante algumas horas. Um efeito pontual sobre um fator de risco não se traduz mecanicamente num efeito sobre uma doença que se joga em trinta anos.

A neuroproteção, uma pista em aberto mas ainda em laboratório

É o argumento mais interessante a favor dos canabinoides, e aquele que exige mais cautela. A hipótese: independentemente da pressão, certos canabinoides protegeriam diretamente as células ganglionares da retina, através de uma ação sobre o stress oxidativo, a excitotoxicidade e a inflamação. Se se confirmasse no ser humano, mudaria a questão, pois visaria a doença e não o seu fator de risco.

Os resultados experimentais são reais. A ativação do sistema endocanabinoide preserva células ganglionares em modelos animais. O canabinol, um derivado minoritário, associa aí ação neuroprotetora e descida de pressão. Uma revisão sistemática dedicada aos recetores CB1, CB2 e TRPV1 nos modelos animais de glaucoma recenseia o conjunto destes trabalhos.

A palavra importante da frase anterior é «animais». Nenhuma destas experiências foi reproduzida no ser humano, e a história da neuroproteção em oftalmologia é uma longa lista de moléculas que protegiam perfeitamente os roedores e em nada mudaram os ensaios clínicos.

Aliás, um resultado impõe prudência no sentido inverso: no rato BALB/c, a administração sistémica de THC provoca lesões retinianas. Não se pode, portanto, apresentar a molécula como intrinsecamente protetora da retina; consoante a dose, a via e a espécie, ela protege ou lesa. Só um ensaio clínico resolve este tipo de situação.

O que dizem as sociedades científicas, o que diz a lei, e o que eu respondo

As revisões de oftalmologia publicadas nos últimos dez anos convergem: a canábis não é recomendada como tratamento do glaucoma, devido à brevidade do efeito, à tolerância, aos efeitos sistémicos e à ausência de dados sobre o campo visual. A American Academy of Ophthalmology e a American Glaucoma Society dizem-no explicitamente: não recomendam a canábis, seja sob que forma for, para tratar um glaucoma. Esta posição é constante, incluindo nas publicações que reconhecem o interesse da investigação sobre os canabinoides.

O desfasamento em relação à perceção do público é mensurável. Uma análise de setecentas mensagens publicadas nas redes sociais encontrou 72 % de opiniões favoráveis ao uso da canábis contra o glaucoma, contra 18 % de opiniões desfavoráveis, estas últimas provenientes muito maioritariamente de oftalmologistas e de meios de comunicação médicos.

No plano legal, em França, a canábis está classificada como estupefaciente. Existe um enquadramento para o uso médico de certos produtos dela derivados, mas visa um número limitado de situações clínicas, das quais o glaucoma não faz parte, e nenhum medicamento canabinoide aí dispõe de autorização para esta indicação. Em contrapartida, se estiver em causa um fator de risco, o rastreio do glaucoma segue, esse sim, um percurso perfeitamente estabelecido.

Perguntas frequentes

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Fontes científicas

• Joshi N, et al. Cannabinoids for the Treatment of Glaucoma: A Review. Med Cannabis Cannabinoids 2024. PMID 39474241
• Passani A, et al. Cannabinoids in Glaucoma Patients: The Never-Ending Story. J Clin Med 2020. PMID 33302608
• Wang MTM, Danesh-Meyer HV. Cannabinoids and the eye. Surv Ophthalmol 2021. PMID 32763339
• Bondok M, et al. Adverse Ocular Impact and Emerging Therapeutic Potential of Cannabis and Cannabinoids: A Narrative Review. Clin Ophthalmol 2024. PMID 39629058
• Novack GD. Cannabinoids for treatment of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2016. PMID 26840343
• Sun X, et al. Marijuana for Glaucoma: A Recipe for Disaster or Treatment? Yale J Biol Med 2015. PMID 26339209
• Rafuse P, Buys YM. Medical use of cannabis for glaucoma (editorial). Can J Ophthalmol 2019. PMID 30851777
• Elhusseiny AM, et al. Lifestyle modifications and environmental risk factors for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2025. PMID 39446700
• Bhartiya S, et al. Complementary and Alternate Management of Glaucoma: The Verdict so Far. J Curr Glaucoma Pract 2014. PMID 26997809
• Panahi Y, et al. The arguments for and against cannabinoids application in glaucomatous retinopathy. Biomed Pharmacother 2017. PMID 28027538
• Pinar-Sueiro S, et al. Cannabinoid applications in glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol 2011. PMID 21414525
• Ige M, et al. Herbal Medicines in Glaucoma Treatment. Yale J Biol Med 2020. PMID 32607093
• Benbadis SR, et al. Medical marijuana in neurology. Expert Rev Neurother 2014. PMID 25427150
• Whiting PF, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015. PMID 26103030
• Katsimpris A, et al. Cannabis use and the risk of primary open-angle glaucoma: a Mendelian randomization study. Sci Rep 2023. PMID 37949880
• Lehrer S, Rheinstein PH. Cannabis smoking and glaucoma in the UK Biobank cohort. J Fr Ophtalmol 2022. PMID 35093258
• Lehrer S, Rheinstein PH. Cannabis, Intraocular Pressure, and the Growth Arrest-Specific 7 (GAS7) Gene: A Retrospective Analysis. Cureus 2022. PMID 35411287
• Yakobashvili D, et al. Public Perception of Marijuana Use for the Treatment of Glaucoma. J Glaucoma 2023. PMID 36897646
• Miller S, et al. Δ9-Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol Differentially Regulate Intraocular Pressure. Invest Ophthalmol Vis Sci 2018. PMID 30550613
• Aebersold AS, et al. The Effects of Cannabidiol on Aqueous Humor Outflow and Trabecular Meshwork Cell Signaling. Cells 2022. PMID 36230968
• Senapati S, et al. Cannabidiol Loaded Topical Ophthalmic Nanoemulsion Lowers Intraocular Pressure in Normotensive Dutch-Belted Rabbits. Pharmaceutics 2022. PMID 36559077
• Rebibo L, et al. The dose-dependent effect of a stabilized cannabidiol nanoemulsion on ocular surface inflammation and intraocular pressure. Int J Pharm 2022. PMID 35245638
• Warjri GB, et al. Role of Endocannabinoids in Glaucoma: A Review. J Curr Glaucoma Pract 2025. PMID 40417140
• Caldwell MD, et al. A GPR18-based signalling system regulates IOP in murine eye. Br J Pharmacol 2013. PMID 23461720
• Kumar A, Song ZH. Effects of palmitoylethanolamide on aqueous humor outflow. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012. PMID 22589443
• Rapino C, et al. Neuroprotection by (endo)Cannabinoids in Glaucoma and Retinal Neurodegenerative Diseases. Curr Neuropharmacol 2018. PMID 28738764
• Gallo Afflitto G, et al. CB1R, CB2R and TRPV1 expression and modulation in in vivo, animal glaucoma models: A systematic review. Biomed Pharmacother 2022. PMID 35468582
• Somvanshi RK, et al. Cannabinol modulates neuroprotection and intraocular pressure: A potential multi-target therapeutic intervention for glaucoma. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis 2022. PMID 34921975
• Zhang Z, et al. Systemic administration with tetrahydrocannabinol causes retinal damage in BALB/c mice. Hum Exp Toxicol 2020. PMID 31680560
• Kokona D, et al. Endogenous and Synthetic Cannabinoids as Therapeutics in Retinal Disease. Neural Plast 2016. PMID 26881135
• Schwitzer T, et al. Association Between Regular Cannabis Use and Ganglion Cell Dysfunction. JAMA Ophthalmol 2017. PMID 27930757
• Schwitzer T, et al. Variations of retinal dysfunctions with the level of cannabis use in regular users. Front Psychiatry 2022. PMID 36465284
• Schwitzer T, et al. Delayed on- and off-retinal responses of cones pathways in regular cannabis users. J Psychiatr Res 2021. PMID 33636687
• Polli L, et al. Oscillatory potentials abnormalities in regular cannabis users: Amacrine cells dysfunction as a marker of central dopaminergic modulation. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2021. PMID 32860840
• Ortiz-Peregrina S, et al. Effects of Smoking Cannabis on Visual Function and Driving Performance. Int J Environ Res Public Health 2020. PMID 33287427
• Ortiz-Peregrina S, et al. Effects of cannabis on visual function and self-perceived visual quality. Sci Rep 2021. PMID 33462319
• Ortiz-Peregrina S, et al. Comparison of the effects of alcohol and cannabis on visual function and driving performance. Drug Alcohol Depend 2022. PMID 35717788
• Dhingra D, et al. Illicit drugs: Effects on eye. Indian J Med Res 2019. PMID 31719293
• Hepler RS, Frank IR. Marihuana smoking and intraocular pressure. JAMA 1971. PMID 5109652
• Merritt JC, Crawford WJ, Alexander PC, et al. Effect of marihuana on intraocular and blood pressure in glaucoma. Ophthalmology 1980;87(3):222-228.
• Newell FW, Stark P, Jay WM, Schanzlin DJ. Nabilone: a pressure-reducing synthetic benzopyran in open-angle glaucoma. Ophthalmology 1979. PMID 530560
• Hommer N, Kallab M, Szegedi S, et al. The effect of orally administered dronabinol on optic nerve head blood flow in healthy subjects. Clin Pharmacol Ther 2020. PMID 31977076
• American Glaucoma Society. Position statement: marijuana and the treatment of glaucoma. 2009. PMID 20160576 — American Academy of Ophthalmology, Does marijuana help treat glaucoma? aao.org

Este artigo tem uma vocação informativa e não substitui uma consulta médica. As indicações, os benefícios esperados e os riscos dependem de cada situação individual. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.