Каннабис и внутриглазное давление: почему одного снижения давления в глазу недостаточно для лечения глаукомы

«Мне сказали, что каннабис снижает давление в глазу. Это правда?» Честный ответ — да. Этот эффект был впервые измерен в 1971 году, с тех пор неоднократно подтверждён, и всерьёз его никто не оспаривает. Не хватает не самого эффекта. Не хватает всего остального: длительности действия, пути введения, толерантности, влияния на весь остальной организм и хотя бы малейшего доказательства того, что при этом удалось сохранить поле зрения.

РАЗБИРАЕМСЯ

Эффект существует, длится несколько часов — и именно в этом всё дело

Да, каннабис действительно снижает ВГД. Это не слух из зала ожидания: это наблюдение, опубликованное в 1971 году по данным одиннадцати добровольцев, со снижением примерно на 30 % после ингаляции. Уже в той же статье авторы отмечали, что через несколько часов давление возвращалось к исходному уровню. Полвека спустя именно эта вторая фраза оказалась важнее первой.

Путаница возникает из-за того, какое место выражение «давление в глазу» занимает в разговоре о глаукоме. ВГД — единственный фактор риска, на который умеют воздействовать, и его снижение остаётся основой всех существующих методов лечения. Но это не сама болезнь. Болезнь — это постепенная гибель волокон зрительного нерва, которая продолжается днём и ночью, без каких-либо симптомов вплоть до уже далеко зашедшей стадии.

Поэтому лечение глаукомы — это не вещество, которое снижает давление. Это вещество, которое постоянно поддерживает его на низком уровне на протяжении десятилетий, не повреждая при этом ничего другого. Капля, закапанная утром, продолжает действовать и на следующее утро. Именно это свойство, а не сила эффекта, делает вещество лекарством.

Весь вопрос заключается именно в этом разрыве. У средства, действие которого длится три-четыре часа, каждый день остаётся двадцать часов, в течение которых давление успевает вернуться к исходному уровню. Обзоры, опубликованные за последние десять лет, сходятся именно в этом пункте, какими бы ни были их расхождения в остальном.

За счёт какого механизма THC снижает давление?

За счёт рецепторов, которые естественным образом присутствуют в глазу. Эндоканнабиноидная система возникла не в ответ на появление каннабиса: она присутствует в цилиарном теле, которое вырабатывает водянистую влагу, и в трабекулярной сети, через которую эта влага оттекает. Тетрагидроканнабинол (THC) связывается с этими рецепторами и воздействует на обе стороны этого равновесия: немного снижает выработку влаги и, что более важно, облегчает её отток.

Здесь задействованы три семейства рецепторов. CB1 лучше всего изучен в цилиарном теле. CB2 присутствует в трабекулярной сети, где он регулирует миграцию клеток и организацию межклеточного матрикса. Третий рецептор, GPR18, был обнаружен у мышей: он регулирует давление независимо от первых двух. Кроме того, CB1 взаимодействует с бета-2-адренорецептором — тем самым, на который воздействуют бета-блокирующие глазные капли.

Здесь необходимо уточнение, справедливое для доброй половины литературы по этой теме: перечисленные механизмы были описаны у мышей, у кроликов или на культуре клеток трабекулярной сети. Местное применение THC у мышей снижает давление примерно на 28 % в течение восьми часов, причём этот эффект зависит даже от пола животного. Это изящный результат, но он не позволяет предсказать ни длительность, ни выраженность эффекта у человека.

Это напоминание не отвлечённое. Ретроспективный анализ, включивший более 37 000 участников когорты UK Biobank, попытался найти генетический след этих рецепторов в снижении давления, наблюдаемом у потребителей каннабиса. Найти его не удалось: ни CB1, ни GPR18 не объясняли эффект, зафиксированный у человека. Авторы исследования заключили, что польза лечения глаукомы на основе каннабиса остаётся сомнительной.

Три-четыре часа, а затем толерантность

Главное препятствие — это кинетика действия, известная ещё по первым сериям наблюдений. При пероральном приёме давление достигает минимума примерно через два часа, а к четвёртому часу эффект уже исчезает. При внутривенном введении снижение достигает пика между тридцатой и девяностой минутой. При местном применении синтетический агонист каннабиноидных рецепторов, испытанный у человека, снижал давление примерно на 20–30 % через час, но уже со второго часа значимого отличия от плацебо не было.

На практике это означает шесть-восемь приёмов в сутки, каждый день, до конца жизни. Ни один медицинский протокол никогда не работал в таком ритме, и дело здесь не в дисциплинированности пациента: дело в накопленной дозе.

Такая попытка была предпринята в одном исследовании. Девять пациентов получали THC перорально, от 2,5 до 20 мг четыре раза в день. Толерантность развилась у всех девяти, то есть одна и та же доза давала всё более слабый эффект. Только один пациент дошёл до конца запланированных тридцати шести недель; остальные восемь прекратили участие между третьей и двадцать восьмой неделей. Целевого давления достигли лишь четверо, со снижением от 1 до 5 мм рт. ст.

Эти цифры стоит сопоставить с современными методами лечения. Аналоги простагландинов при однократном закапывании в сутки снижают давление примерно на 5,6 мм рт. ст.; ингибиторы карбоангидразы — примерно на 2,5 мм рт. ст. Исследования 1970-х годов сравнивали каннабис с арсеналом средств, с тех пор полностью обновившимся. Эти работы не были опровергнуты — их просто превзошли.

Были испробованы все пути введения

Курение, пероральный, подъязычный, внутривенный пути, глазные капли — ни один не привёл к результату. Дело не в недостатке попыток: просто число пациентов, включённых в такие исследования, остаётся ничтожно малым. С 2000 года было проведено лишь несколько исследований каннабиноидов и ВГД у человека, с выборками от пяти до двадцати четырёх участников. Офтальмологические обзоры формулируют это без обиняков: такой уровень доказательности не позволяет давать никаких рекомендаций.

Наиболее часто цитируемая серия наблюдений — это исследование восемнадцати пациентов с глаукомой, куривших сигарету со стандартизированной дозой. Давление снизилось на 4,1 мм рт. ст. через тридцать минут, с максимумом снижения 6,6 мм рт. ст. через девяносто минут. При этом у пяти участников развилась постуральная гипотензия, у восьми — тревога с учащением сердцебиения, у девяти — покраснение конъюнктивы с опущением века, а у всех восемнадцати — изменение состояния сознания. Эти эффекты — неотъемлемая часть результата.

Местное применение казалось очевидным решением: зачем подвергать воздействию весь организм, если мишень — это глаз? Но оно наталкивается на химическую трудность. Каннабиноиды очень плохо растворимы в воде, что долгое время вынуждало использовать масляные основы, плохо переносимые поверхностью глаза. Современные составы заметно улучшают ситуацию, но испытывались они у кроликов и мышей.

Тем не менее два производных каннабиса существуют в виде лекарственных препаратов. Дронабинол, синтетический THC, снижает давление у здоровых добровольцев в дозе 7,5 мг. Набилон даёт снижение примерно на 28 % с пиком между вторым и четвёртым часом. Ни один из них не разрешён к применению при глаукоме, и ни для одного не проводилось исследование, оценивающее динамику поля зрения.

CBD — это не THC, избавленный от своих недостатков

Это самое распространённое и самое ошибочное представление. Поскольку каннабидиол не обладает психоактивным действием, легко вообразить, что он давал бы тот же эффект для глаза, но без ощущения опьянения. Единственное исследование у человека, сравнившее оба вещества, говорит об обратном. У шести пациентов, получавших препараты подъязычно, 5 мг THC значимо снижали давление через два часа, тогда как 20 и 40 мг CBD не действовали лучше плацебо. Доза 40 мг даже вызвала временное повышение давления к четвёртому часу.

Последующая экспериментальная работа отчасти объясняет этот результат. У мышей CBD не только не снижает давление, но и блокирует эффект THC при их совместном введении: эти два вещества действуют не в одном и том же направлении. Наноэмульсия CBD, нанесённая местно у мышей, уменьшала воспаление поверхности глаза, не влияя на давление.

Другие доклинические данные более благоприятны, и честность требует привести и их. На перфузируемом переднем сегменте глаза свиньи CBD усиливает отток водянистой влаги менее чем за час. У нормотензивных кроликов наноэмульсия CBD снижала давление примерно на 4,5 мм рт. ст., с пиком действия около двух с половиной часов.

Эти работы оправдывают продолжение исследований — и ничего больше. Ни одна из них не проводилась у человека, а единственное доступное исследование у человека — то самое, в котором давление, наоборот, повысилось. Пациент, который заменил бы свои капли маслом CBD, отказался бы от лечения с доказанным эффектом в пользу средства, глазной эффект которого у человека не доказан.

Что каннабис делает с остальным организмом, пока снижает давление

В литературе регулярно встречается одно возражение, более тонкое, чем довод о психических эффектах: каннабис снижает и артериальное давление. А зрительный нерв кровоснабжается сосудами, перфузия которых зависит от разницы между артериальным и внутриглазным давлением. Одновременное снижение обоих показателей теоретически могло бы свести на нет всю пользу. Эта гипотеза не решена окончательно.

К тому же данные, полученные у человека, не все указывают в одну сторону. У двадцати четырёх здоровых добровольцев 5 мг дронабинола увеличивали кровоток в области головки зрительного нерва, не изменяя давления. Этот отдельный результат скорее говорит против опасений по поводу гипоперфузии, но он получен у двадцати четырёх здоровых людей при однократном наблюдении, что не позволяет делать выводы для пациента, получающего лечение на протяжении двадцати лет.

Остальные нежелательные эффекты изучены лучше. Ключевой мета-анализ по медицинскому применению каннабиса, включивший семьдесят девять исследований и более шести тысяч участников, обнаружил повышенный риск краткосрочных нежелательных эффектов: головокружение, сухость во рту, тошноту, сонливость, дезориентацию. У пациента семидесяти пяти лет, который всё ещё водит машину и уже принимает несколько препаратов, эти эффекты нельзя считать незначительными.

Добавляется и вопрос курения, если выбран именно этот способ употребления. Горение подвергает поверхность глаза и дыхательные пути воздействию тех же веществ, что и табачный дым. При этом в когортах, изучавших факторы риска глаукомы, именно курение табака выступает как связанный фактор, а не каннабис.

У регулярных потребителей сетчатка работает хуже

Это наименее известная сторона темы — и наиболее надёжно установленная у человека. Серия исследований, проведённых во Франции, сравнила методом электроретинографии электрическую активность сетчатки регулярных потребителей и лиц контрольной группы. Сигнал, исходящий от ганглиозных клеток — тех самых, что формируют зрительный нерв, — у потребителей задержан: примерно 98,6 миллисекунды против 88,4, то есть медианное отставание в 8,4 миллисекунды.

Та же группа исследователей обнаружила отклонения и на других этапах обработки сигнала сетчаткой: задержку ответов колбочек как при включении, так и при выключении стимула, а также отклонения осцилляторных потенциалов, приписываемые амакриновым клеткам. Выраженность этих отклонений связана с уровнем потребления.

Эти задержки незаметны и не снижают остроту зрения, измеряемую по таблице с буквами: они отражают замедление обработки сигнала, а не повреждение. Стоит знать один факт: у сорока потребителей, участвовавших в программе снижения потребления, некоторые показатели улучшились через восемь-двенадцать недель. Это позволяет предположить, что данное явление, по крайней мере частично, обратимо.

Другие исследования, проведённые на симуляторе вождения, обнаруживают снижение контрастной чувствительности, стереоскопического зрения и скорости восстановления после ослепления светом. Наконец, сухость глаз — частый повод обращения к врачу у регулярных потребителей; иногда именно с этого начинается разговор, задолго до всякого вопроса о давлении. В этом случае наши рекомендации по сухости глаз применимы без каких-либо особенностей.

Вызывает ли каннабис глаукому?

Судя по имеющимся данным — нет. Этот вопрос стоит задать честно, поскольку он тревожит пациентов, которые не решаются его поднять. Наиболее надёжный подход к ответу — менделевская рандомизация, использующая генетические варианты, связанные с потреблением, как аналог случайного распределения. Применённая к первичной открытоугольной глаукоме, она не выявляет никакой связи: отношение шансов составляет 1,04 для употребления каннабиса на протяжении жизни и 0,97 для расстройства, связанного с его употреблением, при этом доверительные интервалы включают отсутствие эффекта.

Когорта UK Biobank приходит к тому же выводу: употребление каннабиса не было значимо связано с развитием глаукомы, тогда как возраст и курение табака — были. Тем не менее стоит упомянуть одно второстепенное наблюдение: у участников, сообщивших как минимум о ста случаях употребления, диагноз был поставлен примерно на десять лет раньше, чем у остальных.

Этот результат не означает, что каннабис ускоряет развитие болезни. Он может отражать различия в возрасте, образе жизни или обращении за медицинской помощью между группами, и сами авторы не трактуют его как причинно-следственную связь. Я привожу его потому, что он присутствует в данных, и потому, что статья, отбирающая только успокаивающие результаты, не заслуживала бы доверия.

Полезный вывод здесь двойной. Ничто не указывает на то, что употребление каннабиса вызывает глаукому; но ничто не указывает и на то, что оно от неё защищает, несмотря на снижение давления, наблюдаемое в течение нескольких часов. Кратковременный эффект на фактор риска не переходит механически в эффект на заболевание, которое развивается на протяжении тридцати лет.

Нейропротекция: перспективное направление, пока не вышедшее за стены лаборатории

Это самый интересный довод в пользу каннабиноидов — и тот, с которым нужно обращаться наиболее осторожно. Гипотеза такова: независимо от давления, некоторые каннабиноиды могли бы напрямую защищать ганглиозные клетки сетчатки за счёт воздействия на окислительный стресс, эксайтотоксичность и воспаление. Если бы это подтвердилось у человека, это изменило бы саму постановку вопроса, поскольку речь шла бы уже о воздействии на саму болезнь, а не на её фактор риска.

Экспериментальные результаты реальны. Активация эндоканнабиноидной системы защищает ганглиозные клетки в животных моделях. Каннабинол, минорный каннабиноид, сочетает в себе нейропротекторное действие и снижение давления. Систематический обзор, посвящённый рецепторам CB1, CB2 и TRPV1 в животных моделях глаукомы, обобщает всю совокупность этих работ.

Важное слово в предыдущей фразе — «животных». Ни один из этих экспериментов не был воспроизведён у человека, а история нейропротекции в офтальмологии представляет собой длинный список молекул, которые прекрасно защищали грызунов и никак не изменили результаты клинических исследований.

Впрочем, один результат заставляет проявлять осторожность и в обратном направлении: у мышей линии BALB/c системное введение THC вызывает повреждения сетчатки. Поэтому нельзя представлять эту молекулу как изначально защищающую сетчатку — в зависимости от дозы, пути введения и вида животного она либо защищает, либо повреждает. Только клиническое исследование способно разрешить подобную ситуацию.

Что говорят научные сообщества, что говорит закон и что отвечаю я

Офтальмологические обзоры, опубликованные за последние десять лет, сходятся в одном: каннабис не рекомендуется в качестве средства лечения глаукомы — из-за кратковременности эффекта, толерантности, системных эффектов и отсутствия данных о влиянии на поле зрения. American Academy of Ophthalmology и American Glaucoma Society прямо пишут об этом: они не рекомендуют каннабис ни в какой форме для лечения глаукомы. Эта позиция остаётся неизменной, в том числе в публикациях, признающих интерес к исследованиям каннабиноидов.

Разрыв с общественным восприятием поддаётся измерению. Анализ семисот сообщений, опубликованных в социальных сетях, выявил 72 % мнений, положительно оценивающих применение каннабиса против глаукомы, против 18 % отрицательных отзывов, причём последние в подавляющем большинстве исходили от офтальмологов и медицинских СМИ.

С правовой точки зрения во Франции каннабис отнесён к категории наркотических веществ. Существует нормативная база, регулирующая медицинское применение некоторых производных препаратов, но она охватывает ограниченный перечень клинических ситуаций, в число которых глаукома не входит, и ни один каннабиноидный препарат не имеет разрешения по этому показанию. При этом, если у вас есть фактор риска, скрининг глаукомы, напротив, представляет собой полностью отработанный маршрут наблюдения.

Частые вопросы

Кабинет в Кашане · Тел. +33 1 45 47 08 11

Научные источники

• Joshi N, et al. Cannabinoids for the Treatment of Glaucoma: A Review. Med Cannabis Cannabinoids 2024. PMID 39474241
• Passani A, et al. Cannabinoids in Glaucoma Patients: The Never-Ending Story. J Clin Med 2020. PMID 33302608
• Wang MTM, Danesh-Meyer HV. Cannabinoids and the eye. Surv Ophthalmol 2021. PMID 32763339
• Bondok M, et al. Adverse Ocular Impact and Emerging Therapeutic Potential of Cannabis and Cannabinoids: A Narrative Review. Clin Ophthalmol 2024. PMID 39629058
• Novack GD. Cannabinoids for treatment of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2016. PMID 26840343
• Sun X, et al. Marijuana for Glaucoma: A Recipe for Disaster or Treatment? Yale J Biol Med 2015. PMID 26339209
• Rafuse P, Buys YM. Medical use of cannabis for glaucoma (éditorial). Can J Ophthalmol 2019. PMID 30851777
• Elhusseiny AM, et al. Lifestyle modifications and environmental risk factors for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2025. PMID 39446700
• Bhartiya S, et al. Complementary and Alternate Management of Glaucoma: The Verdict so Far. J Curr Glaucoma Pract 2014. PMID 26997809
• Panahi Y, et al. The arguments for and against cannabinoids application in glaucomatous retinopathy. Biomed Pharmacother 2017. PMID 28027538
• Pinar-Sueiro S, et al. Cannabinoid applications in glaucoma. Arch Soc Esp Oftalmol 2011. PMID 21414525
• Ige M, et al. Herbal Medicines in Glaucoma Treatment. Yale J Biol Med 2020. PMID 32607093
• Benbadis SR, et al. Medical marijuana in neurology. Expert Rev Neurother 2014. PMID 25427150
• Whiting PF, et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015. PMID 26103030
• Katsimpris A, et al. Cannabis use and the risk of primary open-angle glaucoma: a Mendelian randomization study. Sci Rep 2023. PMID 37949880
• Lehrer S, Rheinstein PH. Cannabis smoking and glaucoma in the UK Biobank cohort. J Fr Ophtalmol 2022. PMID 35093258
• Lehrer S, Rheinstein PH. Cannabis, Intraocular Pressure, and the Growth Arrest-Specific 7 (GAS7) Gene: A Retrospective Analysis. Cureus 2022. PMID 35411287
• Yakobashvili D, et al. Public Perception of Marijuana Use for the Treatment of Glaucoma. J Glaucoma 2023. PMID 36897646
• Miller S, et al. Δ9-Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol Differentially Regulate Intraocular Pressure. Invest Ophthalmol Vis Sci 2018. PMID 30550613
• Aebersold AS, et al. The Effects of Cannabidiol on Aqueous Humor Outflow and Trabecular Meshwork Cell Signaling. Cells 2022. PMID 36230968
• Senapati S, et al. Cannabidiol Loaded Topical Ophthalmic Nanoemulsion Lowers Intraocular Pressure in Normotensive Dutch-Belted Rabbits. Pharmaceutics 2022. PMID 36559077
• Rebibo L, et al. The dose-dependent effect of a stabilized cannabidiol nanoemulsion on ocular surface inflammation and intraocular pressure. Int J Pharm 2022. PMID 35245638
• Warjri GB, et al. Role of Endocannabinoids in Glaucoma: A Review. J Curr Glaucoma Pract 2025. PMID 40417140
• Caldwell MD, et al. A GPR18-based signalling system regulates IOP in murine eye. Br J Pharmacol 2013. PMID 23461720
• Kumar A, Song ZH. Effects of palmitoylethanolamide on aqueous humor outflow. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012. PMID 22589443
• Rapino C, et al. Neuroprotection by (endo)Cannabinoids in Glaucoma and Retinal Neurodegenerative Diseases. Curr Neuropharmacol 2018. PMID 28738764
• Gallo Afflitto G, et al. CB1R, CB2R and TRPV1 expression and modulation in in vivo, animal glaucoma models: A systematic review. Biomed Pharmacother 2022. PMID 35468582
• Somvanshi RK, et al. Cannabinol modulates neuroprotection and intraocular pressure: A potential multi-target therapeutic intervention for glaucoma. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis 2022. PMID 34921975
• Zhang Z, et al. Systemic administration with tetrahydrocannabinol causes retinal damage in BALB/c mice. Hum Exp Toxicol 2020. PMID 31680560
• Kokona D, et al. Endogenous and Synthetic Cannabinoids as Therapeutics in Retinal Disease. Neural Plast 2016. PMID 26881135
• Schwitzer T, et al. Association Between Regular Cannabis Use and Ganglion Cell Dysfunction. JAMA Ophthalmol 2017. PMID 27930757
• Schwitzer T, et al. Variations of retinal dysfunctions with the level of cannabis use in regular users. Front Psychiatry 2022. PMID 36465284
• Schwitzer T, et al. Delayed on- and off-retinal responses of cones pathways in regular cannabis users. J Psychiatr Res 2021. PMID 33636687
• Polli L, et al. Oscillatory potentials abnormalities in regular cannabis users: Amacrine cells dysfunction as a marker of central dopaminergic modulation. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2021. PMID 32860840
• Ortiz-Peregrina S, et al. Effects of Smoking Cannabis on Visual Function and Driving Performance. Int J Environ Res Public Health 2020. PMID 33287427
• Ortiz-Peregrina S, et al. Effects of cannabis on visual function and self-perceived visual quality. Sci Rep 2021. PMID 33462319
• Ortiz-Peregrina S, et al. Comparison of the effects of alcohol and cannabis on visual function and driving performance. Drug Alcohol Depend 2022. PMID 35717788
• Dhingra D, et al. Illicit drugs: Effects on eye. Indian J Med Res 2019. PMID 31719293
• Hepler RS, Frank IR. Marihuana smoking and intraocular pressure. JAMA 1971. PMID 5109652
• Merritt JC, Crawford WJ, Alexander PC, et al. Effect of marihuana on intraocular and blood pressure in glaucoma. Ophthalmology 1980;87(3):222-228.
• Newell FW, Stark P, Jay WM, Schanzlin DJ. Nabilone: a pressure-reducing synthetic benzopyran in open-angle glaucoma. Ophthalmology 1979. PMID 530560
• Hommer N, Kallab M, Szegedi S, et al. The effect of orally administered dronabinol on optic nerve head blood flow in healthy subjects. Clin Pharmacol Ther 2020. PMID 31977076
• American Glaucoma Society. Position statement: marijuana and the treatment of glaucoma. 2009. PMID 20160576 — American Academy of Ophthalmology, Does marijuana help treat glaucoma? aao.org

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Показания, ожидаемая польза и риски зависят от индивидуальной ситуации каждого пациента. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обратитесь к офтальмологу.