Encandeamento noturno: o que a sua acuidade visual não diz

Um doente pode ter 10/10 e sentir-se realmente incomodado pelos faróis à noite: a acuidade visual e a luz difusa intraocular são duas propriedades distintas. A primeira descreve a capacidade de separar detalhes finos em forte contraste, a segunda o véu luminoso que o próprio olho fabrica à volta de cada fonte viva, e nada obriga estes dois parâmetros a evoluírem em conjunto.

COMPREENDER

Porque é que se pode ver 10/10 e sentir-se incomodado pelos faróis?

Porque a acuidade visual e a luz difusa intraocular descrevem duas propriedades diferentes do mesmo olho. Quando as duas são medidas nos mesmos indivíduos, a relação é fraca: em 217 doentes candidatos a cirurgia da catarata, a acuidade explicava apenas cerca de 8% da variação da luz difusa intraocular, ou seja, um coeficiente de determinação R² de 0,08 (PMID 22520308); e numa série de 2.422 condutores, acuidade e luz difusa variam de forma largamente independente (PMID 17651678). Conhecer a acuidade de um doente não informa, portanto, quase nada sobre o seu incómodo noturno.

O teste de acuidade é um teste de resolução. Pede-se ao olho que separe dois detalhes muito próximos, em forte contraste, em condições voluntariamente favoráveis: optótipos pretos sobre fundo branco, iluminação constante, distância fixa e, sobretudo, nenhuma fonte de luz viva no campo de visão. São as condições de um laboratório, não as de uma estrada qualquer às 21 horas.

A luz difusa intraocular, que a literatura anglófona designa por straylight, mede outra coisa: a parte da luz que, ao atravessar o olho, não participa na formação da imagem. Em vez de ser focada num ponto da retina, uma parte dessa luz é desviada para a frente, de alguns graus a algumas dezenas de graus, e deposita-se em zonas que deveriam ter ficado escuras. É um véu, não um desfoque — e também não é o que mostra a lâmpada de fenda, que vê a luz devolvida para trás.

Uma imagem nítida pode assentar sobre um fundo velado

A distinção explica a queixa. Um farol cruzado a oitenta metros continua a ser um farol: a sua imagem é nítida. Mas a luz que envia ao olho não se limita a essa imagem, ilumina também o resto da retina. O contraste local da cena desmorona-se, e o peão à beira da estrada desaparece nesse véu. A acuidade, medida sem farol no campo, não pode, por construção, ver nada deste fenómeno.

A analogia do para-brisas é imperfeita, mas mantém-se. Um para-brisas finamente riscado por anos de limpa para-brisas não incomoda em pleno dia: a luz é difusa e os riscos não refletem nada de espetacular. À noite, cada farol cruzado transforma esses mesmos riscos numa estrela que cobre metade do campo de visão. O para-brisas não mudou entre o meio-dia e a meia-noite; foi a cena que mudou.

MEDIR

Como se mede a luz difusa no olho?

Por um teste dedicado, que nada tem a ver com a leitura de letras. O método usado em clínica é psicofísico, a «comparação de compensação», cuja fiabilidade foi estudada por si própria (PMID 16822076, 17461676): apresenta-se ao doente uma fonte de luz viva colocada fora do seu eixo de visão, e pede-se-lhe que compare o cintilar de uma pequena zona central. Ao ajustar uma luz de compensação, remonta-se à quantidade de luz parasita que o seu próprio olho deposita nessa zona.

O resultado exprime-se numa escala logarítmica. Quanto mais elevado o valor, mais véu o olho fabrica para a mesma fonte luminosa. Este número não substitui a acuidade, complementa-a: as duas descrevem dimensões separadas da função óptica, e uma não se deduz da outra. Há uma outra grandeza ainda mais vezes confundida com a luz difusa: as aberrações ópticas. Estas deformam a imagem — halos anelares, starbursts, coma — e medem-se por aberrometria, que cartografa a frente de onda. A luz difusa, essa, não deforma a imagem: sobrepõe um véu uniforme à cena. Duas grandezas, dois aparelhos, e muitas vezes duas causas que coexistem no mesmo doente.

O principal determinante deste valor é a idade do cristalino. A luz difusa cresce como a quarta potência da idade: nos olhos sem catarata de uma série de 2.422 condutores, duplica por volta dos 65 anos e triplica por volta dos 77 (PMID 17651678); uma série de 129 voluntários, todos com 10/10, encontra a mesma lei em quarta potência, com uma duplicação mais tardia do que na série anterior, por volta dos 70 anos (PMID 2378063). O modelo foi revalidado em olhos saudáveis, onde a luz difusa também aumenta com o comprimento axial, logo com a miopia (PMID 19875647). Um cristalino ainda considerado transparente à lâmpada de fenda já pode difundir sensivelmente mais do que aos vinte e cinco anos.

Luz difusa e sensibilidade aos contrastes não são a mesma coisa

Confundem-se frequentemente as duas. A sensibilidade aos contrastes descreve a mais pequena diferença de luminância que um olho consegue detetar, para um determinado tamanho de detalhe e um determinado nível de iluminação, numa cena sem fonte viva. A luz difusa descreve o que acontece a essa cena quando lhe é acrescentada uma fonte viva. As duas degradam-se muitas vezes em paralelo, mas um doente pode ter uma sensibilidade aos contrastes correta e um incómodo importante ao cruzar-se com um veículo.

Fica uma questão prática: porque é este exame tão pouco pedido? Exige um aparelho dedicado, alguns minutos de cooperação e, sobretudo, uma razão para o prescrever. Enquanto se considerar que um doente com 10/10 está bem, a questão não se coloca. É aqui que a fraqueza da correlação entre acuidade e luz difusa ganha todo o seu alcance: um rastreio baseado apenas na acuidade deixa passar parte dos incómodos reais.

IDEIA FEITA

Será mesmo uma questão de pupilas grandes?

Muito menos do que se pensa. A intuição é sedutora: a pupila dilata-se na escuridão, deixa entrar mais luz pela periferia dos meios oculares, logo deveria produzir mais véu. As medições feitas em olhos normais mostram uma dependência nitidamente mais modesta do que esta lógica faz prever (PMID 17460305).

A mesma questão foi colocada com insistência em cirurgia refrativa, onde durante muito tempo se considerou o diâmetro pupilar em visão noturna como o principal preditor dos halos e do incómodo pós-operatório. Uma revisão de 19 estudos levou a abandonar esta ideia: para além dos primeiros três meses, nenhum encontra uma relação persistente entre diâmetro pupilar e queixas noturnas, desde que o LASIK seja realizado com uma zona óptica de pelo menos 6 mm (PMID 24203804).

Nem por isso a pupila deixa de ter efeito. Ela influencia a profundidade de campo e a quantidade total de luz admitida. Mas tornou-se a explicação por defeito de um sintoma cuja causa principal se encontra noutro lugar, na transparência dos meios atravessados. Atribuir o incómodo à pupila tem um custo raramente medido: encerra o inquérito.

Na prática, um doente jovem, de pupila grande, cujos meios oculares são perfeitamente claros, raramente se queixa de um encandeamento incapacitante. Um doente de sessenta anos, de pupila média e cristalino ligeiramente opalescente, queixa-se muitas vezes. É o inverso do que a simples mecânica pupilar preveria.

Duas outras fontes são regularmente subestimadas. O filme lacrimal, em primeiro lugar: entre dois piscares, uma superfície corneana irregular difunde a luz, e a secura ocular atinge muitas vezes os mesmos doentes. A córnea, depois, assim que apresenta uma cicatriz, uma distrofia ou um edema mesmo discreto. Todas estas estruturas são atravessadas antes da retina, e cada uma acrescenta a sua parte de véu.

FILTROS

As lentes amarelas melhoram a visão noturna?

Nenhum benefício foi demonstrado até hoje, e os dados continuam escassos. Um ensaio em simulador de condução noturna, medindo em 22 condutores o tempo de reação ao aparecimento de um peão, com e sem encandeamento por faróis vindos de frente, não encontrou nenhuma melhoria atribuível às lentes amarelas (PMID 31369054).

O raciocínio que as vende parece, no entanto, coerente: filtrar os comprimentos de onda curtos, tidos como os que mais se difundem, deveria reduzir o véu. A premissa é, na realidade, falsa: a luz difusa intraocular depende muito pouco do comprimento de onda (PMID 8302533). E o filtro, de qualquer modo, não faz a triagem. Retira também luz útil, numa cena que já dela carece. O que se ganha de um lado perde-se do outro.

Existe um efeito secundário menos conhecido, e incómodo para a avaliação: um filtro amarelo aumenta a luz difusa medida — ligeira mas significativamente — no teste psicofísico que serve para a quantificar, de tal forma que o conforto sentido com lentes amarelas não corresponde a nenhuma diminuição da luz difusa (PMID 28917410). Um doente que se apresenta a tal exame com as suas lentes tingidas não relata, portanto, apenas uma impressão subjetiva: pode também falsear o número que devia objetivar esse conforto.

O que atua realmente sobre a cena noturna

• Um para-brisas realmente limpo, por dentro como por fora: a película gordurosa depositada na face interna difunde tanto quanto um risco.
• Lentes corretoras limpas, sem riscos, com um tratamento antirreflexo em bom estado.
• Uma correção atualizada, mesmo para um astigmatismo ligeiro: pesa mais à noite do que de dia.
• Uma regulação correta da altura dos faróis do veículo.
• O olhar dirigido para a berma mais afastada dos faróis que vêm de frente, durante o cruzamento.

Nenhuma destas medidas corrige a luz difusa produzida pelo próprio olho. Elas removem apenas as fontes de véu que a essa se somam, e essa parte não tem nada de negligenciável: na mesma estrada, um condutor pode dever a um para-brisas sujo uma boa parte do que atribui aos seus olhos.

CONDUZIR

Deve deixar-se de conduzir à noite?

A questão não se resolve com um número de acuidade, mas coloca-se seriamente. A associação entre a catarata em si e os acidentes continua incerta na meta-análise mais ampla: risco relativo de 1,15, intervalo de confiança a 95% de 0,97 a 1,36 (PMID 37567751). A cirurgia, essa, está associada a menos acidentes em vários trabalhos observacionais: metade menos acidentes nos operados do que nos cataratados não operados de uma coorte de 277 doentes dos 55 aos 84 anos (razão de taxas 0,47; IC 95% 0,23 a 0,94; PMID 12186601), e 12,7% menos acidentes declarados no ano seguinte à operação do primeiro olho em 27.827 condutores de 60 anos ou mais (PMID 22273356). Uma coorte bem mais pequena, de 2.849 condutores, encontra reduções mais fortes: 61% menos acidentes após a operação do primeiro olho e 23% após a do segundo, ambas medidas em relação ao mesmo ano de referência — ou seja, o benefício é sobretudo adquirido no primeiro olho, e o segundo não acrescenta 23% ao primeiro (PMID 30265273). Uma série desta dimensão dá uma estimativa menos estável: estas ordens de grandeza não se transpõem de uma população para outra.

Estes dados merecem ser lidos pelo que dizem, e nada mais. Descrevem populações, não indivíduos, e não anunciam o que acontecerá a um condutor específico. Indicam, em contrapartida, uma direção coerente: após a cirurgia da catarata, as dificuldades ligadas à condução recuam nitidamente numa meta-análise de sete estudos (razão de possibilidades de 0,12; IC 95% 0,10 a 0,16; PMID 18836050), e a perda de sensibilidade aos contrastes pesa mais sobre o risco de acidente do que a simples diminuição da acuidade (risco relativo 1,40 contra 1,21; PMID 37567751).

As perguntas que realmente informam a decisão

• Começou a evitar conduzir à noite, ou a escolher itinerários mais iluminados?
• Abranda fortemente ao cruzar-se com um veículo, ou desvia o olhar?
• Quanto tempo demora a voltar a ver normalmente depois de um cruzamento?
• Deixou de fazer um trajeto noturno que ainda fazia no ano passado?
• Algum familiar ou amigo já comentou a sua condução noturna?

Na prática corrente, um doente que responde sim a várias destas perguntas descreve um incómodo funcional, seja qual for o número inscrito na sua receita — nenhum limiar numérico está validado para esta lista. Inversamente, um doente que não modificou nada dos seus hábitos pode perfeitamente ter uma luz difusa medida elevada sem que isso justifique mais do que vigilância.

No plano regulamentar, a aptidão para conduzir é avaliada por um médico credenciado, com base em critérios fixados por um texto oficial. A luz difusa intraocular não figura aí como critério numérico. É exatamente aí que se aloja o ponto cego: um condutor pode satisfazer os critérios e sentir-se realmente incomodado quando a noite cai.

HISTÓRIA

Serão os faróis de hoje realmente os culpados?

Só em parte, e a censura já tem mais de vinte anos. Em 2003, um artigo intitulado «Why HID headlights bother older drivers» descrevia precisamente a queixa de hoje, a propósito dos faróis de xénon que substituíam então as lâmpadas de halogéneo (PMID 12488274). As críticas eram as mesmas: encandeamento, tonalidade fria, sensação de agressão.

A história repetiu-se com os projetores de LED, depois com as ópticas matriciais. A cada geração, a mesma sequência: chega ao mercado uma tecnologia mais luminosa e mais branca, as queixas aumentam, e conclui-se que os faróis se tornaram insuportáveis. O caráter cíclico desta censura não a torna ilegítima. Convida apenas a perguntar o que, na equação, realmente mudou.

Ora duas coisas mudam ao mesmo tempo. As fontes luminosas ganharam efetivamente em luminância e deslocaram-se para o azul. É a luminância que conta: a análise de 2003 conclui que o incómodo dos faróis se deve ao seu brilho e não à sua tonalidade azulada (PMID 12488274), e a luz difusa intraocular depende muito pouco do comprimento de onda (PMID 8302533). E a população que conduz envelhece, com cristalinos que difundem mais. Um farol idêntico não produz o mesmo véu num olho de vinte e cinco anos e num olho de sessenta e cinco anos.

Opor as duas explicações não tem, portanto, grande interesse. O farol é uma causa exterior sobre a qual um doente não tem controlo algum. O olho é uma causa interior sobre a qual, por vezes, se tem algum. Remeter um doente para a sua simples exasperação contra os faróis equivale a recusar-lhe o exame que poderia devolver-lhe os seus trajetos noturnos.

TRATAR

O que se pode fazer quando a luz difusa é a causa?

Quando a luz difusa provém de um cristalino que perdeu a sua transparência, ela é passível de tratamento, uma vez que se substitui a estrutura em causa. Numa série de 160 olhos cuja acuidade corrigida pré-operatória já ultrapassava 8/10, a luz difusa melhorou em média 0,10 log(s) após a operação, e mais de 0,20 log(s) em 44 desses olhos — um ganho que os autores do estudo comparam a duas linhas da escala de acuidade, ao passo que a acuidade, essa, já quase não podia progredir (PMID 24631202). Uma série mais recente mostra que este valor está estabilizado logo na primeira semana pós-operatória (PMID 37882099).

Esta melhoria média, observada nos estudos citados, não pressupõe nenhum resultado individual. Depende do tipo de opacidade, do estado da córnea, da retina e do filme lacrimal. É também a razão pela qual uma indicação operatória não deveria decidir-se apenas com base no número de acuidade: um doente com 10/10 cuja vida noturna se reduziu coloca uma verdadeira questão cirúrgica, que merece ser examinada em vez de posta de lado.

A cirurgia da catarata é realizada na Clínica Sainte-Geneviève, no 14.º arrondissement de Paris. É precedida de um exame pré-operatório que mede bem outra coisa além da acuidade, e que serve precisamente para saber se o cristalino é o verdadeiro culpado.

Quando o cristalino não é a causa

Várias outras situações produzem o mesmo sintoma e exigem uma abordagem diferente. Uma opacificação da cápsula posterior, alguns meses ou alguns anos após uma cirurgia da catarata, provoca exatamente a mesma queixa e trata-se a laser em consulta. Uma secura ocular, uma cicatriz da córnea, um edema incipiente ou uma distrofia endotelial têm cada um a sua própria abordagem terapêutica. O papel do exame é esclarecer a situação antes de propor seja o que for.

Perguntas frequentes

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Fontes científicas

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Este artigo tem uma vocação informativa e não substitui uma consulta médica. As indicações, os benefícios esperados e os riscos dependem de cada situação individual. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.