Não, os bebés não veem em preto e branco — e a sua focagem não está bloqueada aos 25 cm

Duas afirmações circulam há décadas nas revistas de puericultura, nas aplicações de acompanhamento da gravidez e nas imagens «o que o seu bebé vê» partilhadas por milhões. A primeira diz que um recém-nascido percebe o mundo em tons de cinzento. A segunda, ainda mais sedutora, diz que só vê nítido a vinte e cinco centímetros, exatamente a distância do rosto da mãe durante a amamentação. Ambas são falsas, e sabe-se isso há muito tempo: a visão do bebé mede-se em laboratório desde os anos 1970, sem que ele precise de dizer uma palavra. O que estas medições mostram é mais estranho, e muito mais útil de conhecer, do que a lenda.

DE ONDE VEM A LENDA

Porque é que toda a gente pensa que os bebés veem em tons de cinzento

A ideia tem uma origem respeitável: nasce de uma simplificação de resultados reais. Nos anos 1970, as primeiras medições rigorosas da visão do bebé mostravam uma acuidade muito baixa e uma sensibilidade às cores difícil de demonstrar. O atalho instala-se — sem cores mensuráveis, logo sem cores — e transmite-se depois de brochura em brochura, e mais tarde de site em site, muito depois de os protocolos se terem refinado.

O segundo motor é visual. Há cerca de quinze anos que circulam séries de imagens que pretendem reproduzir a perceção do bebé mês após mês: uma fotografia de rosto desfocada e dessaturada, depois um pouco menos, depois nítida. Estas montagens são amplamente partilhadas porque são imediatamente compreensíveis. O problema não é que exagerem: é que confundem duas coisas muito diferentes, a resolução de uma imagem e a experiência de um observador. Ninguém consegue reproduzir o que um bebé perceciona, pela simples razão de que a sua perceção não é comparável a nada do que conhecemos — não lhe faltam pixels numa imagem que seria, de resto, idêntica à nossa.

O que se consegue medir, em contrapartida, mede-se muito bem. E o retrato que daí resulta é o de um sistema visual que funciona desde o nascimento, que já seleciona o que observa, mas cujos componentes — a ótica, a retina, o córtex — seguem cada um o seu próprio calendário de maturação.

O MÉTODO

Como se mede a visão de alguém que não fala

Toda a dificuldade se resume numa frase: a acuidade visual mede-se normalmente pedindo a alguém que nomeie letras. Um bebé não nomeia nada. A solução encontrada é de uma elegância notável, e apoia-se num comportamento espontâneo: colocado diante de duas superfícies, um bebé olha preferencialmente para a que contém uma estrutura, em vez da que é uniforme.

Apresenta-se-lhe então um cartão em que uma metade tem riscas pretas e brancas e a outra um cinzento da mesma luminosidade média. Se a criança virar os olhos para as riscas, é porque as vê. Estreitam-se as riscas, repete-se o processo, e procura-se o limiar de finura a partir do qual as duas metades lhe parecem idênticas. Esse limite, expresso em ciclos por grau — o número de pares de bandas que o olho ainda separa num grau de ângulo visual —, é a sua acuidade. O método está normalizado sob a forma de jogos de cartões, e foram publicadas normas detalhadas para cada faixa etária entre um mês e quatro anos.

Primeiro, a ordem de grandeza. Numa coorte de crianças do sul da China testadas com os Teller Acuity Cards (TAC II), a acuidade binocular média atinge 3,7 ciclos por grau aos doze meses, 7,4 aos dois anos e 12,0 aos três anos; em monocular, as mesmas crianças obtêm 2,9, 6,9 e 10,8. Um adulto distingue cerca de trinta. Ou seja, uma criança de um ano vê os detalhes cerca de oito vezes menos nitidamente do que os verá quando for adulta, e ainda precisará de vários anos para colmatar essa diferença. Está-se muito longe da cegueira, e muito longe também de uma visão plenamente desenvolvida.

Estes números merecem uma reserva: variam de uma população para outra e segundo a versão dos cartões utilizada. As normas históricas estabelecidas nos Estados Unidos com 460 crianças não são necessariamente sobreponíveis a estes dados, o que recorda que uma norma de acuidade é uma ferramenta clínica local, não uma constante biológica universal.

PRIMEIRA IDEIA FEITA

O vermelho, sim. O azul, quase nunca.

É a experiência que resolve a questão do preto e branco, e fá-lo com uma simplicidade desarmante. Apresenta-se a recém-nascidos uma mancha colorida sobre um fundo cinzento, fazendo variar sistematicamente a luminosidade do cinzento. Esta precaução é decisiva: um bebé poderia distinguir uma mancha vermelha simplesmente porque é mais escura do que o fundo, sem perceber cor alguma. Ao percorrer todas as luminosidades possíveis, elimina-se essa pista — se continuar a reagir, é realmente a tonalidade que deteta.

Resultado, com trinta e seis recém-nascidos e trinta e quatro bebés de um mês: 74 % dos recém-nascidos têm sucesso com uma mancha vermelha. Com o verde, já são apenas 36 %; com o amarelo, 25 %; com o azul, 14 %. Ao mês de idade, os resultados progridem um pouco, mas o vermelho continua a ser a única cor claramente estabelecida. A conclusão dos autores é comedida: a visão colorida das primeiras semanas é muito limitada. Não é nula.

A diferença não é anedótica. «O bebé vê em preto e branco» sugere um défice global que se corrigiria de uma só vez. A realidade é um défice desigual consoante as tonalidades: o vermelho destaca-se desde o nascimento, o azul muito mais tarde, e a discriminação das tonalidades instala-se ao longo dos três primeiros meses. Os investigadores que a mediram atribuem-no menos ao atraso de um canal de cor em particular do que a uma imaturidade global, tanto a dos cones da retina como a dos circuitos que comparam os seus sinais: todo o sistema ganha sensibilidade, e as tonalidades mais difíceis de distinguir são as últimas a ultrapassar o limiar.

No plano prático, isto explica uma observação que todos os pais fazem: nas primeiras semanas, um móbile de contrastes marcados — preto sobre branco, vermelho sobre branco — capta mais a atenção do que um brinquedo de cores suaves e próximas entre si. Não é uma questão de gosto, é uma questão do que ultrapassa o limiar de deteção.

SEGUNDA IDEIA FEITA

A focagem não está bloqueada a vinte e cinco centímetros

Eis a lenda mais persistente, e também a mais bonita: o recém-nascido veria nítido a uma única distância, a que separa o seu rosto do rosto de quem o transporta ao colo. A história é bonita porque conta uma natureza bem-feita. Não resiste à medição.

A técnica utilizada chama-se fotorrefração: uma câmara colocada a um ou dois metros capta o reflexo luminoso que volta do olho, e a forma desse reflexo indica em tempo real onde o olho está a focar. Sem contacto, sem cooperação necessária. No trabalho de referência, vinte e nove bebés de dois a dez meses foram testados com alvos apresentados sucessivamente a 25, 33, 50 e 100 cm. Todos, sem exceção, ajustaram a sua acomodação no sentido correto a cada mudança de distância. As velocidades medidas atingiam pelo menos 4,6 dioptrias por segundo, comparáveis às de um adulto. Antes dos dois meses, o quadro é menos claro: noutro estudo, realizado às seis semanas e aos três meses, alguns bebés já ajustavam a sua focagem quando o alvo mudava de distância, enquanto outros mantinham uma focagem praticamente fixa.

O mecanismo que permite esta focagem é o mesmo do adulto: o cristalino muda de forma sob a ação do músculo ciliar, e essa variação conta-se em dioptrias. O que não está maduro nas primeiras semanas é a precisão do ajuste e, sobretudo, a nitidez da imagem que a retina é capaz de explorar depois de feita a focagem. O bebé foca corretamente um objeto situado a um metro — simplesmente, a um metro, não vê grande coisa, não porque a imagem esteja mal focada, mas porque a sua resolução é baixa.

De onde vem então o número de vinte e cinco centímetros? Provavelmente de uma observação exata mal interpretada: é aproximadamente a distância a que um rosto ocupa campo visual suficiente para que os seus grandes contrastes sejam detetáveis por um sistema de baixa resolução. O bebé não vê melhor a essa distância porque a sua ótica estaria ajustada a ela; vê melhor porque o objeto é ali maior.

MÓDULO INTERATIVO

Cinco anos para que o mundo fique em foco

O módulo abaixo reúne este calendário. Arraste o cursor: em cada idade, é apresentada a nitidez de visão expressa em fração da do adulto, o estado da visão das cores, o da perceção do relevo, e o que a criança faz nessa fase. Os valores marcados «medido» provêm de normas publicadas; os outros situam uma tendência. A imagem da esquerda é uma analogia, não uma reconstituição.

A VIRAGEM

O relevo surge de repente, entre as dez e as dezanove semanas

De todos os marcos do desenvolvimento visual, este é o mais espetacular, porque não se parece com uma progressão. Ver em relevo pressupõe que o cérebro compare as duas imagens ligeiramente desviadas que lhe enviam os dois olhos e daí extraia uma informação de profundidade. Enquanto os circuitos que realizam este cálculo não funcionam, a informação de profundidade simplesmente falta; é a sua entrada em funcionamento que as medições permitem datar.

Para datar este fenómeno, uma equipa recorreu a estereogramas de pontos aleatórios — imagens que não contêm nenhuma forma reconhecível, exceto para um cérebro capaz de fundir os dois olhos, caso em que uma figura emerge do ruído. Ao registar os potenciais evocados por estas imagens em bebés, os autores observaram que a resposta estereoscópica aparece entre a décima e a décima nona semana. Ora, os mesmos bebés já produziam, há semanas, respostas normais a padrões axadrezados clássicos. Os olhos já viam, portanto, cada um por si; o que faltava era a partilha dessa informação.

Esta viragem muda o comportamento de forma visível. É por volta deste período que a criança deixa de agitar as mãos no vazio e começa a agarrar aquilo a que aponta: sabe finalmente a que distância está o objeto. É também a razão pela qual um obstáculo à visão binocular durante esta janela — um estrabismo constante, uma diferença importante de correção entre os dois olhos — tem consequências duradouras na visão do relevo, muito além do período em que esteve presente.

DESDE A PRIMEIRA HORA

O que um recém-nascido escolhe olhar

Se o recém-nascido vê tão poucos detalhes, seria de esperar que olhasse para qualquer coisa. É o contrário. Uma série de experiências realizadas em maternidades mostrou que um bebé com menos de uma hora segue com o olhar e com a cabeça um padrão semelhante a um rosto — um oval com três manchas dispostas como dois olhos e uma boca — mais longe do que segue o mesmo oval com as manchas dispostas ao acaso, ou um oval vazio. A diferença é modesta mas reprodutível, e foi confirmada numa segunda maternidade pela mesma equipa.

O detalhe mais intrigante vem da continuação do estudo. Ao acompanhar as mesmas crianças durante cinco meses, os autores observam que esta preferência declina ao longo do segundo mês. Não se reforça, desaparece — para ser substituída por um interesse pelos rostos de uma natureza totalmente diferente, esse sim aprendido, que distingue as pessoas e lê as expressões. Tudo se passa como se um mecanismo rudimentar e pré-programado servisse de ponto de partida, orientasse o olhar do recém-nascido para os rostos enquanto o sistema aprende, e depois se desvanecesse uma vez cumprida a sua missão.

É a melhor resposta à pergunta «mas então, o meu bebé reconhece-me?». Nos primeiros dias, ele não reconhece um rosto no sentido em que entendemos essa palavra; está, no entanto, equipado para o procurar, o que já não é pouco.

O PRÓPRIO OLHO

Nada está terminado ao nascimento, nem mesmo a ótica

É fácil imaginar um olho já concluído ao nascimento, que apenas o cérebro aprenderia a utilizar. A histologia diz outra coisa. A fóvea — a minúscula depressão no centro da retina que sustenta toda a visão fina — começa a formar-se por volta da vigésima quinta semana de gestação, continua a alargar-se após o nascimento e só tem aspeto adulto por volta dos quinze meses. Os cones centrais, esses, prosseguem a sua maturação durante muito mais tempo: os seus segmentos, que medem o mesmo que os da periferia aos quinze meses, são quatro vezes mais longos aos treze anos.

A ótica transforma-se na mesma medida. Um acompanhamento longitudinal realizado dos três meses aos seis anos e meio mostra que o comprimento do olho aumenta, em média, 3,35 mm ao longo deste período, enquanto a potência do cristalino diminui e a da córnea se estabiliza após uma diminuição inicial. Estas três evoluções não são independentes: compensam-se entre si. É este ajuste, chamado emetropização, que faz convergir um olho à nascença geralmente demasiado curto — logo hipermetrope — para uma distância focal correta. O essencial joga-se nos dois primeiros anos.

Quando este ajuste depois falha, no sentido inverso, o olho torna-se demasiado longo e a criança torna-se miope. Um astigmatismo importante não corrigido durante a primeira infância perturba da mesma forma o desenvolvimento, privando duradouramente a retina de uma imagem nítida numa determinada orientação. É aqui que se mede por que razão este período é sensível: não é apenas que a criança vê mal no momento, é que o sistema se constrói a partir do que recebe.

Um último número situa a escala de tempo real. A sensibilidade ao contraste — a capacidade de perceber formas pouco marcadas, e não riscas nítidas — ganha cerca de duas unidades logarítmicas entre o bebé e o adulto, e ainda não atingiu o seu nível adulto aos oito anos. Uma análise mais recente, incidindo em quase duas mil medições, encontra ainda uma duplicação entre os quatro e os dezoito anos, alcançada em 90 % antes dos doze anos; os seus autores notam, no entanto, que pelo menos metade desse ganho, talvez a totalidade, poderia dever-se à atenção da criança durante o teste e não à sua visão. O essencial joga-se nos primeiros anos, mas o desenvolvimento visual conta-se em anos, não em trimestres.

O QUE ISTO MUDA NA PRÁTICA

Porque é que este calendário é um relógio médico

Tudo o que precede poderia ficar como uma curiosidade de laboratório. Não é o caso, por uma razão que a cirurgia da catarata da criança quantificou com uma brutalidade útil.

Uma catarata congénita densa bilateral priva a retina de imagem nítida precisamente no momento em que o córtex visual se está a formar. Um estudo acompanhou trinta e sete bebés operados antes das trinta e uma semanas de vida e mediu a sua acuidade pelo menos aos cinco anos. O modelo que melhor descreve os resultados inclui uma idade-charneira de catorze semanas: antes dela, cada intervalo de três semanas de atraso cirúrgico custa, em média, uma linha de acuidade definitiva; depois, o resultado deixa de depender do momento da intervenção e estabiliza por volta de 20/80. Uma segunda série, independente, encontra a mesma relação entre a duração da privação e o resultado visual. Os autores não encontraram nenhum período de latência durante o qual se pudesse esperar sem consequências.

É a própria definição de período crítico, noção que a neurobiologia já dissecou amplamente desde então: a plasticidade do córtex visual não se perde simplesmente com a idade, é ativamente bloqueada por mecanismos moleculares que se instalam ao longo do desenvolvimento. Compreender esses bloqueios é hoje uma das pistas mais ativas para tratar a ambliopia além da infância.

Na prática, isto significa que existe uma pequena lista de situações em que não se deve esperar num bebé:

• Um reflexo branco ou acinzentado na pupila, numa fotografia com flash ou à luz do dia, em vez do habitual reflexo vermelho-alaranjado. É o sinal procurado pelo exame do reflexo pupilar realizado na maternidade, e impõe um exame sem demora.
• Um estrabismo constante, ou qualquer estrabismo que persista além dos primeiríssimos meses, ou que seja sempre no mesmo olho.
• Um olho que parece claramente maior do que o outro, com lacrimejo e desconforto à luz: este trio sugere um glaucoma congénito.
• Uma ausência de seguimento do olhar quando a idade já o tornaria esperado, ou uma criança que não fixa os rostos.
• Uma pálpebra caída que oculta o eixo visual, qualquer que seja a causa.

Fora destas situações, o acompanhamento habitual é suficiente — o que nunca dispensa uma consulta perante um olho vermelho, doloroso, traumatizado, ou perante um estrabismo de aparecimento súbito. As recomendações francesas de rastreio visual da criança, publicadas por um grupo de trabalho de oftalmologistas pediátricos, articulam exames sistemáticos nas idades-chave com uma orientação dirigida perante um sinal de alerta ou um antecedente familiar. O princípio é este: procurar precocemente sinais objetivos, e depois medir olho a olho a partir do momento em que a criança se torna testável, por volta dos três anos.

A RETER

Um sistema que seleciona antes de ver bem

A verdadeira surpresa deste dossiê não é que o bebé veja mal. É a ordem em que as funções aparecem. A seleção vem antes da resolução: um recém-nascido orienta o olhar para um rosto antes de ser capaz de distinguir os seus traços. A focagem está operacional antes de a imagem merecer ser focada. E o relevo, que parece o mais sofisticado dos três, chega mais cedo do que a nitidez de visão, a qual ainda levará anos a completar-se.

Esta ordem não tem nada de arbitrário. Corresponde ao que um organismo precisa de fazer nos seus primeiros meses: identificar um rosto, saber onde levar a mão, e aprender. A nitidez, essa, pode esperar — desde que nada venha bloquear o canal enquanto a cablagem se faz. É toda a razão de ser do rastreio visual precoce, e é também o que torna as duas lendas do início mais preocupantes do que parece: à força de descrever um bebé que não veria nada, acaba por se achar normal que ele não reaja.

Perguntas frequentes

Fontes científicas

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Leia também

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• Dr. Moïse Tourabaly — Oftalmologista

Consultório de Cachan · Tel. +33 1 45 47 08 11

Aviso médico

Este artigo tem finalidade informativa. Uma avaliação oftalmológica personalizada continua indispensável para qualquer decisão terapêutica.

O módulo interativo é uma esquematização pedagógica: o desfoque, o contraste e a saturação aplicados à imagem são analogias destinadas a ilustrar uma ideia, e não, de forma alguma, uma reconstituição da perceção de um bebé, que não é reproduzível. Os valores de acuidade indicados como medidos provêm das normas publicadas referenciadas acima e variam segundo as populações e os métodos; os outros são ordens de grandeza. Este artigo não substitui uma consulta, nem os exames sistemáticos do acompanhamento pediátrico. As fotografias são imagens ilustrativas livres de direitos, sem qualquer relação com um doente real ou com qualquer patologia. Perante um reflexo pupilar branco ou acinzentado, um estrabismo constante, um olho que aumenta de volume com lacrimejo e fotofobia, uma pálpebra que oculta o eixo visual, a ausência de seguimento do olhar ou uma criança que não fixa os rostos, impõe-se um exame oftalmológico sem demora, sem esperar pela consulta seguinte. O Dr. Tourabaly recebe crianças a partir dos três anos, no consultório de Cachan; as situações aqui descritas, que dizem respeito ao recém-nascido e ao bebé, são da competência de uma consulta de oftalmologia pediátrica.