我的糖尿病控制得更好了，视力却下降了：认识糖尿病视网膜病变的早期恶化

您开始了一种新的治疗，糖化血红蛋白明显下降，内分泌科医生也向您表示祝贺——可您的视力却变得模糊。这既不是巧合，也不是您的过错。这是一种近三十年来就已被描述的现象：糖尿病视网膜病变的早期恶化。它值得被平静地解释清楚：在十八个月内，它会在约一半患者身上消退，可以通过随访监测，而且它并不能否定把糖尿病控制好的意义。

解读

看似矛盾的现象：血糖控制得更好了，视力却下降了

这样的场景在诊室里反复出现，在Diabet’ Paris 13诊所也是如此。一位患者带着最新的化验结果前来：他的HbA1c在四个月内从10%降到了7%，有时用时更短。他体重减轻了，感觉好多了。而他此次就诊，是因为视力变得模糊，文字的行间线条有些波动，或者他察觉到了新出现的暗点。他把这与新治疗联系在一起，这个直觉并没有错——但原因并不完全是他所想的那样。

眼科学上，这种现象有一个名称：糖尿病视网膜病变的早期恶化，在英语文献中被称为EWDR，即early worsening of diabetic retinopathy的缩写。它指的是，在血糖控制迅速而显著改善后的数月内，视网膜病变出现进展。这一看似矛盾的现象是真实存在、有据可查的：把糖尿病治疗好，可能会在短期内使视网膜病变暂时加重。

具体来说，「恶化」并不等于失明。在眼底照片上，它表现为新出现的点状出血、棉絮斑，有时是黄斑水肿——这正是视物模糊或变形的原因——而在视网膜病变已经比较严重的患者中，还可能较少见地出现新生血管。这些都是可以识别、可以判断出现时间、也可以治疗的征象，前提是在恰当的时机去寻找它们。

有必要马上说明这一点，因为这是最常见的一种误解：这一现象与非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）完全没有关系——后者是一种更为罕见的视神经血管意外，曾在司美格鲁肽的使用中出现过一个独立的安全性信号，我们在专门介绍GLP-1与视力的文章中对此有详细讨论。

第二种常见误解，是由此得出应该放弃把糖尿病控制好的结论：这恰恰与现有数据所显示的相反。早期恶化是一种过渡性现象；而慢性高血糖，则会在不知不觉中持续损害视网膜。因此，真正的问题在于：如何在监测之下，安然度过这一过渡期。

DCCT试验早在1998年就已证实的结论

早期恶化并不是随着GLP-1类似物的出现才被发现的。它最早是在Diabetes Control and Complications Trial（DCCT）中被描述和量化的，这是一项关于1型糖尿病强化治疗的里程碑试验，其中专门针对这一主题的分析于1998年发表（PMID 9682700）。该试验将接受强化胰岛素治疗的患者与接受常规治疗的患者进行比较，并在数年间定期拍摄眼底照片。

结果十分明确。在六个月或十二个月时，强化治疗组中大约13%的患者出现了视网膜病变的早期恶化，而常规治疗组的这一比例约为8%。换算成绝对数值，相当于每治疗100名患者，会多出约5例：这是一个真实、可测量的差距，但也意味着十分之八以上的患者完全不受这一现象影响。

决定性的一点，在于后续发生了什么。在十八个月随访时，大约每两名患者中就有一人的恶化已经消退（强化治疗组为51%，常规治疗组为55%）。更重要的是，从长期来看，强化治疗组严重视网膜病变的发生率明显低于常规治疗组：那些经历过早期恶化的强化治疗组患者，其结局与常规治疗组中没有经历过早期恶化的患者一样好，甚至更好。研究作者明确得出结论：血糖良好控制带来的长期益处，远远超过这种暂时性恶化所带来的不利影响。这一结论至今仍是参考依据。

早期恶化是一个过渡性的阶段。良好血糖控制对视网膜带来的长期益处，依然远远超过它：实际的结论并不是减少糖尿病治疗，而是在治疗糖尿病的同时，密切关注视网膜的状况。

1998年DCCT关于早期恶化数据的总结

DCCT还确定了导致这种恶化的两个最重要的因素：强化治疗前HbA1c水平较高，以及最初六个月内HbA1c下降的幅度——而下降得更为缓和，并未显示出保护作用。因早期恶化而导致的严重病变在该试验中依然罕见（两例高危增殖性视网膜病变，三例黄斑水肿），且都对治疗反应良好。直到今天，真正有用的仍是这一分析框架，而不是所使用药物的名称。

血糖快速下降为何会使视网膜变得脆弱

目前对这一机制的理解

目前还没有单一的解释获得一致认可，但已有多种相互印证的机制被提出，尤其是在一篇专门探讨降糖治疗与视网膜关系的最新综述中（PMID 42193290），涉及视网膜的代谢适应，以及原有缺血基础所起的作用；而更早提出的激素假说，则来自其他研究。

• 长期暴露于高血糖环境下的视网膜，已经适应了这种异常的代谢环境；而血糖的快速恢复正常，会使已经变得脆弱的组织，其能量供应发生剧烈变化。
• 视网膜血流量和毛细血管的自我调节功能会随之重新调整，这可能会在最初几个月内促使黄斑水肿的出现或加重。
• 血糖的快速纠正会伴随激素水平的变化，尤其是生长因子IGF-1的变化，这可能刺激原有视网膜病变中增殖性的成分。
• 已经形成的缺血区域并不会消失：这些区域正是这一切发生的基础，这也解释了为什么这一现象很少影响到健康、未受损的视网膜。

这不是药物本身的问题

这是本文最重要的一点，也是新闻标题总是遗漏的一点。早期恶化最初是在强化胰岛素治疗中被描述的；在减重手术后也有相关报告，血糖有时会在数周内恢复正常；在糖尿病孕妇的妊娠期间，由于血糖会被迅速收紧控制，这一现象也历来是常规监测的内容。GLP-1类似物之所以也被列入这份名单，是因为它们能有效降低HbA1c，而不是因为它们对视网膜有毒性。

换句话说：真正起作用的因素不是药物本身，而是已经存在病变的人的血糖下降速度。如果您想了解HbA1c这个数值对您的眼睛究竟意味着什么，我们专门写过一篇文章，介绍血糖与视力之间的联系。

司美格鲁肽：SUSTAIN-6试验真正显示了什么

SUSTAIN-6试验评估了司美格鲁肽在高危2型糖尿病患者中的心血管安全性，随访时间约为两年（PMID 27633186）。其心血管方面的结果是良好的。但一个次要信号引起了关注，也正是它成为了新闻报道的素材：糖尿病视网膜病变的并发症——玻璃体出血、失明、需要接受激光治疗或玻璃体内注射——在司美格鲁肽组中更为常见。

这些数字有必要以绝对数值的形式给出，因为它们远比风险比更直观：两年间，司美格鲁肽组约每100人中有3人受影响，而安慰剂组则略低于每100人中2人。这一差距大约相当于每治疗100名患者，多出约1例。这个差距不能说微不足道，但也不足以支撑那些危言耸听的标题。

随后发表的专项分析（PMID 29178519）才是真正的解读关键。它显示，这一信号主要集中在那些在试验开始时已经接受胰岛素治疗、已经患有视网膜病变、血糖控制较差，并且在最初十六周内HbA1c下降幅度最大、速度最快的患者身上。在SUSTAIN 1至5试验以及日本的试验中，参与者在基线时患视网膜病变的比例要低得多，也没有观察到视网膜相关事件的失衡——这是一个间接的信号，而不是确凿的证明，倾向于支持视网膜健康的患者更少受到影响。由此可见，二十年后，换了一类治疗药物，却重现了与DCCT完全相同的模式。

无论是专门探讨肠促胰素与糖尿病微血管并发症的综述（PMID 37597048），还是更近期关于新型降糖药物与视网膜病变进展的总结（PMID 40586870），都得出了同样谨慎的结论：这种关联更多地取决于血糖纠正的速度，而不是药物本身对视网膜的特有作用，而且长期数据目前仍然不足。

为了解决这一问题，专门评估司美格鲁肽对视网膜影响的FOCUS研究已经启动；截至目前，其结果尚未发表，仍有待公布。不妨坦率地说清楚：在这一具体问题上，明确的答案目前还不存在，无论是哪个方向上的绝对断言，都已经超出了现有数据所能支持的范围。

替尔泊肽（Mounjaro）：近期文献结论不一

替尔泊肽是一种更新的药物，作用于两种受体（GIP和GLP-1），通常能使HbA1c下降得更为明显。关于视网膜的问题，在这里同样存在——只不过，不同文献给出的说法并不一致。

• 一项关于替尔泊肽对2型糖尿病视网膜病变风险影响的评估已经发表（PMID 38456523）。
• 随后，一项真实世界队列研究报告了接受替尔泊肽治疗的患者中出现早期恶化的病例（PMID 40637847）。
• 这项研究立即引发了方法学上的争议：两篇独立的读者来信对这些结果的可靠性提出了质疑，其中一篇认为没有证据表明替尔泊肽会加重视网膜病变（PMID 41051409），另一篇则提议对风险评估重新进行全面评估（PMID 41051411），而原作者在同一篇文章中对这两篇来信作出了回应（PMID 41051410）。
• 一项比较替尔泊肽与GLP-1类似物眼部结局的研究提供了另一些数据（PMID 41655764），另有一项研究探讨了1型糖尿病患者在使用替尔泊肽作为辅助治疗一年后视网膜病变的发生情况（PMID 42452840）。

我们不会代替科学文献做出裁决。当各个专业团队意见不一致时，一位为患者撰写文章的医生所应做的，是如实说明这一点，而不是挑选一个最令人安心或最耸动的版本来讲述。这种分歧并不会改变实际的应对方式：无论使用哪种药物，应对方式都是一样的，因为它取决于视网膜的状态和HbA1c下降的速度。

谁需要特别留意，谁则大可放心

在不同研究中，需要格外留意的情形有着共同之处：

• 已经存在糖尿病视网膜病变，尤其是中度至重度，或已属增殖性病变。
• 更换治疗前HbA1c水平较高，通常超过9%或10%。
• 在不到六个月的时间内，HbA1c下降超过两个百分点。
• 糖尿病病程较长、高血压控制不佳、合并肾脏损害，或正处于妊娠期。

需要重点关注的时间窗也十分明确：即HbA1c快速下降后的三到十二个月。超过这一时间段，天平就会明显地倒向获益的一方。

相反，如果患者眼底检查正常，HbA1c此前已经接近目标值，且下降过程是逐步进行的，那么这类患者中，这一现象几乎没有相关记录。而一位非糖尿病人群、因肥胖而接受治疗的人，按定义就不可能患上糖尿病视网膜病变：这个问题对她来说根本不存在——尽管进行常规的眼科随访仍然是有益的。

实践中该怎么做：治疗前先做眼底检查，之后加强随访

以下是这一切在实际操作层面所带来的具体改变。

• 治疗前，或治疗刚开始时：对于即将开始可能使HbA1c快速下降的治疗的糖尿病患者，都应进行一次眼底检查，最好同时拍摄眼底照片，并做一次黄斑区光学相干断层扫描（OCT）。
• 这次检查将作为参照的起点：如果没有基线影像，六个月后发现的恶化，将无法被如实地解读。
• 如果已经存在视网膜病变：应加强随访，实际操作上大约在三个月和六个月时各复查一次，贯穿第一年。
• 如果眼底检查正常，且HbA1c仅为中度偏高：通常按照惯常的筛查频率进行即可。
• 如果已知存在增殖性视网膜病变，所需的视网膜治疗（全视网膜光凝、玻璃体内注射）应立即进行，不受糖尿病治疗方面所做决定的影响，不必等待。

必须毫不含糊地写明一点：以上所有内容，都不构成停止、推迟或调整抗糖尿病治疗的理由。这些决定属于您的内分泌科医生或家庭医生的职责范围，而不是眼科医生的——糖尿病用药的处方并不属于眼科医生的专业范畴。眼科医生的职责，是观察视网膜，判断其状态出现的时间，并按照恰当的节奏进行监测。如果您发现自己正处于这种情况，正确的做法可以归结为一句话：请与您的内分泌科医生或家庭医生沟通，并去做一次眼底检查。

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法兰西岛大区的组织化筛查：OPHDIAT网络

在法兰西岛大区接受随访的患者，拥有一个许多人并不知道的工具：OPHDIAT，一个通过远程医疗筛查糖尿病视网膜病变的网络。其原理是：由经过培训的工作人员在就近的中心拍摄眼底照片，再由眼科医生进行远程解读。该网络最初五年的运行总结早在2012年就已发表（PMID 22765981）。

两篇更近期的文献在这里直接有帮助。第一篇探讨了视网膜病变十年的发生率，以及这些数据所支持的可接受筛查间隔（PMID 32522790）：并非所有患者都需要相同的复查频率，对于视网膜健康、血糖控制良好的患者，可以合理地延长复查间隔，前提是对其他患者更为密切地随访。第二篇则关注70岁以上的患者（PMID 41547437），这是一个人数不断增长、却长期缺乏研究的群体。

这种按需调整间隔的逻辑，与早期恶化的问题直接相关：对于原本可以采用较长复查间隔的患者，一旦开始可能使HbA1c快速下降的治疗，就是暂时缩短复查间隔的理由之一。关于我们具体安排的详细介绍，见糖尿病视网膜病变专题页面，以及Paris 13眼科诊室页面。

应立即就诊、不应等待的征象

• 一只眼或双眼视力迅速下降。
• 突然出现大量飘浮物、类似烟灰的感觉，或者像下雨般的黑点，这可能提示玻璃体出血。
• 直线出现变形，或视野中心出现斑点，这提示可能存在黄斑水肿。
• 出现薄雾感、侧方阴影，或有帷幕状阴影自上而下遮挡视野，这需要立即进行急诊检查。

血糖出现较大变化后，视力在数周内轻微波动，则是常见的现象：这大多是由于晶状体的水合状态发生变化，从而使所需的屈光矫正度数随之改变。这种情况并不属于同等程度的紧急状况，但仍值得在复查时提出说明。

常见问题

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参考文献

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本文仅供参考，不能替代医疗咨询。适应症、预期获益和风险因个体情况而异。如对您的视力有任何疑问，请咨询眼科医生。