Œil au beurre noir : un simple bleu, ou un coup à faire examiner ?

Un œil au beurre noir est un hématome des paupières : de petits vaisseaux rompus par le choc laissent le sang s’étaler sous une peau très fine. Le bleu lui-même n’est pas dangereux et se résorbe en général seul. Ce qui compte, c’est ce que le coup a pu toucher derrière : l’œil et l’os qui l’entoure. Dans une étude suisse portant sur 1 676 patients venus aux urgences avec un œil au beurre noir après un choc à la tête (Büttner, 2014), un scanner a montré une fracture du visage chez 68,3 % d’entre eux ; ces patients avaient été vus dans un centre de traumatologie, ce qui ne reflète pas tous les coups à l’œil. Même sans gêne, un choc direct sur l’œil justifie toujours un examen ophtalmologique avec fond d’œil. Une vision qui baisse, une vision double, une douleur en bougeant l’œil ou une joue engourdie font consulter un ophtalmologiste le jour même ou, à défaut, les urgences ophtalmologiques.

COMPRENDRE

Pourquoi la paupière noircit et gonfle si vite

La peau des paupières est très fine, et le tissu situé dessous est lâche : le sang et l’œdème s’y répandent sans obstacle. C’est pourquoi l’œil peut se fermer en quelques heures alors que le choc paraissait modéré. Le sang descend aussi avec la pesanteur : un coup sur le front ou sur le nez peut faire noircir les paupières un ou deux jours plus tard, parfois des deux côtés.

La couleur change à mesure que l’organisme dégrade le sang : rouge, violet ou bleu au début, puis vert, puis jaune ou brun. Cet ordre est habituel, mais il ne sert pas de calendrier. Une revue systématique sur les hématomes de l’enfant (Maguire, 2005) a montré que toutes les teintes peuvent se voir sur un bleu récent comme sur un bleu ancien, et que les médecins ne datent un hématome à 24 heures près que dans moins de 40 % des cas.

Un hématome des paupières sans autre signe guérit le plus souvent sans séquelle. Le gonflement diminue en général en quelques jours ; la coloration s’efface plus lentement, sur plusieurs semaines.

Ce que le coup a pu toucher derrière le bleu

Le bleu n’est que la partie visible. Le même choc peut fracturer l’os qui entoure l’œil, abîmer l’œil lui-même ou faire saigner derrière lui. Ces lésions ne se voient pas toujours de l’extérieur, et l’œil gonflé empêche souvent de les remarquer.

L’os de l’orbite : la fracture du plancher

L’œil repose sur un plancher osseux très mince, au-dessus du sinus de la joue. Un choc direct, par un poing ou un ballon, peut le faire céder : c’est la fracture du plancher de l’orbite. Elle se manifeste par une vision double, surtout en regardant vers le haut ou vers le bas, un engourdissement de la joue, de la lèvre supérieure ou des dents du haut, car le nerf de la sensibilité de la joue passe dans ce plancher, un saignement de nez, ou un gonflement qui crépite sous le doigt quand de l’air du sinus est passé sous la peau.

Dans la série suisse citée plus haut (Büttner, 2014), ces signes, quand ils étaient présents, désignaient presque toujours une fracture : une joue engourdie avait une spécificité de 96,4 %. Mais dans la même série, ils manquaient chez la plupart des patients fracturés, avec une sensibilité de 10,8 à 22,2 % selon le signe. Leur absence ne suffit donc pas à écarter une fracture : c’est l’examen, et si besoin le scanner, qui tranche.

La plupart de ces fractures ne s’opèrent pas. Dans une série américaine de 451 patients atteints d’une fracture des parois de l’orbite (Ray, 2023), 16,9 % ont eu besoin d’une chirurgie. L’opération est réalisée par un chirurgien maxillo-facial ou ORL quand l’œil reste enfoncé, qu’une vision double persiste ou qu’un muscle est coincé. Dans une série zurichoise de 282 patients opérés d’une fracture du milieu du visage (Blumer, 2020), les atteintes de l’œil les plus fréquentes étaient bénignes, un gonflement de la conjonctive et une tache de sang sous celle-ci ; une vision double était présente chez 18,4 % d’entre eux avant l’opération.

L’œil lui-même : sang devant l’iris, rétine sonnée

Un coup peut faire saigner à l’intérieur de l’œil, devant l’iris : c’est un hyphéma, visible comme un niveau rouge dans le bas de la partie colorée, ou comme un voile rouge sur la vision. Il impose un examen le jour même, car un nouveau saignement et une hausse de la pression de l’œil peuvent survenir dans les jours suivants. Une revue Cochrane de 2023 (Woreta), portant sur 30 essais et 2 969 participants, n’a démontré d’effet sur la vision pour aucun des traitements étudiés, qu’il s’agisse de médicaments, de repos au lit ou de pansement ; la surveillance de la pression de l’œil garde donc toute sa place.

Le risque est plus élevé en cas de drépanocytose ou de trait drépanocytaire. Dans une série américaine de 99 yeux d’enfants hospitalisés pour un hyphéma (Nasrullah, 1997), parmi les enfants dont le statut était connu, un nouveau saignement est survenu dans 9 yeux sur 14 chez les porteurs du trait, et dans aucun des 57 yeux des non-porteurs. Ce point est à signaler dès la consultation.

Le choc peut aussi sonner la rétine : c’est la commotion rétinienne, qui donne une rétine pâle et gonflée et fait baisser la vision. Elle récupère le plus souvent. Dans une série de Birmingham (Blanch, 2013), 74 % des patients atteints au centre de la rétine, la macula, et 95 % de ceux atteints en périphérie ont retrouvé au moins 20/30, soit environ 7/10. Un choc peut enfin provoquer, parfois des semaines plus tard, une déchirure ou un décollement de la rétine : des éclairs, une pluie de points noirs ou un voile font contacter le cabinet en priorité ou, en dehors de ses heures d’ouverture, les urgences ophtalmologiques.

Le saignement derrière l’œil : la vraie urgence

Plus rarement, le sang s’accumule derrière l’œil, dans l’orbite, qui est une loge fermée. La pression y monte et comprime le nerf optique : c’est le syndrome du compartiment orbitaire. L’œil pousse en avant et devient dur, la paupière est tendue, la douleur est vive et la vision baisse. Une revue destinée aux médecins urgentistes (Murali, 2021) rappelle que ce diagnostic repose sur l’examen et que le geste de décompression, une petite incision au coin externe de l’œil, ne doit pas attendre l’imagerie. Il faut se rendre aux urgences ophtalmologiques sans délai.

Quand l’œil au beurre noir accompagne un choc à la tête

Un œil au beurre noir fait souvent partie d’un traumatisme crânien. Une perte de connaissance, même brève, des vomissements, une somnolence, une confusion, un mal de tête qui augmente ou un écoulement clair par le nez ou l’oreille font appeler le 15. Deux yeux noirs apparus sans coup direct sur les yeux, dessinant comme une paire de lunettes, peuvent traduire une fracture de la base du crâne. Une étude brésilienne de 136 blessés à la tête (Solai, 2018) montre que ces signes sont imparfaits pour poser ce diagnostic, mais qu’ils accompagnent les traumatismes crâniens les plus sévères : ils justifient de consulter aux urgences.

Ce que vous remarquez, et ce qu’il faut faire

SOIGNER

Les premiers jours : ce qui aide

Pour un bleu isolé, sans aucun des signes ci-dessus, quelques gestes simples limitent le gonflement et la gêne en attendant l’examen.

• Du froid, enveloppé dans un linge propre, quelques minutes plusieurs fois par jour les deux premiers jours, selon l’usage courant ; jamais de glace directement sur la peau.
• La tête surélevée sur un oreiller la nuit, pour limiter le gonflement.
• Un antalgique simple si besoin, en évitant l’aspirine et les anti-inflammatoires les premiers jours, car ils favorisent le saignement.
• Ne pas se moucher fort tant qu’une fracture n’est pas écartée : l’air du sinus peut passer dans l’orbite et faire gonfler brusquement la paupière.
• Retirer ses lentilles et éviter le maquillage tant que l’œil est gonflé.

Le froid est le geste le mieux étayé. Après une chirurgie du nez, qui laisse des hématomes des paupières comparables, une méta-analyse de 11 essais et 627 patients (Lee, 2017) a trouvé moins de gonflement et d’hématome avec le froid pendant les 24 premières heures, et avec l’arnica pendant la première semaine. Les auteurs demandent toutefois d’autres essais, et ces données ne portent pas sur les coups. Aucune crème ne doit être appliquée dans l’œil. Quant au steak cru, remède de grand-mère, il n’apporte que le froid de la viande, avec un risque d’infection : une poche de froid propre apporte le même froid sans ce risque.

Chez l’enfant, un piège à connaître

Chez l’enfant, l’os de l’orbite est plus souple. Il peut se fendre puis se refermer comme une trappe sur un muscle de l’œil : c’est la fracture en trappe. L’œil paraît presque normal, avec peu de bleu et peu de rouge, mais l’enfant a mal en bougeant l’œil, voit double, a des nausées, vomit ou se sent mal. Une revue des fractures de l’orbite de l’enfant (Joshi, 2011) rappelle que ce muscle coincé, qui peut déclencher un réflexe ralentissant le cœur, impose une prise en charge chirurgicale urgente.

Ces vomissements sont parfois mis sur le compte d’un choc à la tête. Chez un enfant qui vomit après un coup à l’œil, les parents peuvent aussi regarder si l’œil suit le doigt vers le haut et vers le bas, et lui demander s’il voit double, sans que ce test remplace l’examen. Au moindre doute, l’examen se fait aux urgences ophtalmologiques.

Au sport, des lunettes adaptées

Ballons, balles et raquettes sont une cause fréquente de coups à l’œil (voir notre article sur le traumatisme oculaire au sport). Une revue systématique consacrée aux sports de raquette (Mazarelo, 2024) a trouvé qu’en médiane 93 % des blessures oculaires survenaient chez des joueurs sans protection. Elle note aussi que des lunettes de vue ordinaires, des lentilles ou des protections sans verres pouvaient aggraver certaines blessures, la balle de squash se déformant à l’impact. Dans cette revue, seules les protections conformes aux normes récentes n’étaient associées à aucune blessure.

Quand consulter

Tout choc direct sur l’œil justifie un examen ophtalmologique avec fond d’œil, même sans gêne : un bleu isolé, sans aucun des signes ci-dessous, se fait examiner dans les jours qui suivent, après les premiers soins à la maison. Il faut en revanche consulter un ophtalmologiste le jour même ou, à défaut, les urgences ophtalmologiques (voir notre page urgences ophtalmologiques) devant :

• une vision floue ou qui baisse ;
• une vision double ;
• une douleur en bougeant l’œil ;
• du sang visible devant l’iris ou une pupille déformée ;
• un engourdissement de la joue, de la lèvre supérieure ou des dents du haut ;
• un saignement de nez ou un œil qui paraît enfoncé ;
• un coup porté par un objet pointu ou projeté à grande vitesse, ou une plaie de la paupière.

Un œil qui pousse en avant, dur et très douloureux, impose les urgences ophtalmologiques sans attendre. Une perte de connaissance, des vomissements, une somnolence ou une confusion font appeler le 15. Des éclairs ou une pluie de points noirs dans les jours ou les semaines qui suivent font contacter le cabinet en priorité ou, en dehors de ses heures d’ouverture, les urgences ophtalmologiques.

L’examen vérifie la vision, la pression de l’œil, ses mouvements et le fond d’œil, et oriente vers un scanner ou un chirurgien de la face si une fracture est suspectée. Le Dr Tourabaly reçoit en consultation aux cabinets de Cachan et de Paris 13, et au Cabinet ophtalmologique Sorbonne Saint-Michel (Paris 5ᵉ). Les enfants sont reçus à partir de 3 ans au cabinet de Cachan ; un enfant plus jeune qui a reçu un coup à l’œil, ou tout enfant à examiner en urgence, relève des urgences ophtalmologiques.

Questions fréquentes

Consultations à Cachan, à Paris 13 et au cabinet Sorbonne Saint-Michel (Paris 5ᵉ) · Tél. 01 45 47 08 11

Sources scientifiques

• Büttner M, et al. Is a black eye a useful sign of facial fractures in patients with minor head injuries? A retrospective analysis in a level I trauma centre over 10 years. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014. PMID 24793410
• Ray CN, et al. Review of 451 patients presenting with orbital wall fractures: a retrospective analysis. J Craniofac Surg. 2023. PMID 35994738
• Blumer M, et al. Associated ophthalmic injuries in patients with fractures of the midface. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2020. PMID 33456682
• Woreta FA, et al. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID 36912744
• Nasrullah A, Kerr NC. Sickle cell trait as a risk factor for secondary hemorrhage in children with traumatic hyphema. Am J Ophthalmol. 1997. PMID 9535622
• Blanch RJ, et al. Visual outcomes after blunt ocular trauma. Ophthalmology. 2013. PMID 23618228
• Murali S, et al. Orbital compartment syndrome: pearls and pitfalls for the emergency physician. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021. PMID 33733246
• Solai CA, et al. Clinical signs of basilar skull fracture and their predictive value in diagnosis of this injury. J Trauma Nurs. 2018. PMID 30216260
• Joshi S, et al. Overview of pediatric orbital fractures. J Craniofac Surg. 2011. PMID 21772188
• Mazarelo JFD, et al. A systematic review on the effectiveness of eyewear in reducing the incidence and severity of eye injuries in racket sports. Phys Sportsmed. 2024. PMID 37070274
• Maguire S, et al. Can you age bruises accurately in children? A systematic review. Arch Dis Child. 2005. PMID 15665179
• Lee HS, et al. The effectiveness of postoperative intervention in patients after rhinoplasty: a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017. PMID 28314960

Cet article a une visée informative et ne remplace pas une consultation médicale. Les indications, les bénéfices attendus et les risques dépendent de chaque situation individuelle. Pour toute question concernant votre vision, consultez un ophtalmologiste.