Синяк под глазом: просто ушиб или удар, после которого стоит показаться врачу?

Синяк под глазом («фингал», по-медицински — гематома век) — это кровоизлияние в веки: мелкие сосуды, разорвавшиеся при ударе, выпускают кровь под очень тонкую кожу. Сам синяк не опасен и, как правило, проходит самостоятельно. Важно другое: что удар мог задеть глубже, то есть сам глаз и окружающую его кость. В швейцарском исследовании 1 676 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с синяком под глазом после удара по голове (Büttner, 2014), компьютерная томография выявила перелом костей лица у 68,3 % из них; эти пациенты были осмотрены в травматологическом центре, и это не отражает всех ударов по глазу. Даже при отсутствии жалоб прямой удар по глазу всегда требует осмотра офтальмологом, включая осмотр глазного дна. Снижение зрения, двоение в глазах, боль при движении глаза или онемевшая щека — повод обратиться к офтальмологу в тот же день или, если это невозможно, в офтальмологическое отделение неотложной помощи.

ПОНИМАНИЕ

Почему веко так быстро темнеет и отекает

Кожа век очень тонкая, а ткань под ней рыхлая: кровь и отёк беспрепятственно растекаются в ней. Поэтому глаз может закрыться за несколько часов, хотя удар казался умеренным. Кровь также стекает вниз под действием силы тяжести: удар по лбу или по носу может вызвать потемнение век через день-два, иногда с обеих сторон.

Цвет меняется по мере того, как организм разрушает кровь: сначала красный, фиолетовый или синий, затем зелёный, затем жёлтый или коричневый. Такой порядок обычен, но он не служит календарём. Систематический обзор о синяках у детей (Maguire, 2005) показал, что любые оттенки могут встречаться и на свежем, и на старом синяке, а врачи определяют давность синяка с точностью до 24 часов менее чем в 40 % случаев.

Гематома век без других признаков чаще всего проходит без последствий. Отёк, как правило, спадает за несколько дней; окраска сходит медленнее, в течение нескольких недель.

Что удар мог задеть за синяком

Синяк — лишь видимая часть. Тот же удар может сломать кость вокруг глаза, повредить сам глаз или вызвать кровотечение позади него. Эти повреждения не всегда видны снаружи, а отёкший глаз часто мешает их заметить.

Кость глазницы: перелом дна

Глаз лежит на очень тонкой костной стенке над верхнечелюстной (гайморовой) пазухой. Прямой удар, кулаком или мячом, может её проломить: это перелом дна глазницы. Он проявляется двоением в глазах, особенно при взгляде вверх или вниз, онемением щеки, верхней губы или верхних зубов, потому что нерв, отвечающий за чувствительность щеки, проходит в этой стенке, носовым кровотечением или отёком, который похрустывает под пальцем, когда воздух из пазухи попал под кожу.

В упомянутой выше швейцарской серии (Büttner, 2014) эти признаки, когда они были, почти всегда указывали на перелом: онемевшая щека имела специфичность 96,4 %. Но в той же серии у большинства пациентов с переломом они отсутствовали: чувствительность составила от 10,8 до 22,2 % в зависимости от признака. Поэтому их отсутствие не позволяет исключить перелом: решает осмотр и, при необходимости, компьютерная томография.

Большинство таких переломов не оперируют. В американской серии из 451 пациента с переломами стенок глазницы (Ray, 2023) хирургическое вмешательство потребовалось 16,9 %. Операцию выполняет челюстно-лицевой хирург или оториноларинголог, если глаз остаётся запавшим, двоение сохраняется или мышца ущемлена. В цюрихской серии из 282 пациентов, оперированных по поводу перелома средней зоны лица (Blumer, 2020), самыми частыми повреждениями глаза были лёгкие: отёк конъюнктивы и кровоизлияние под ней; двоение в глазах до операции было у 18,4 % из них.

Сам глаз: кровь перед радужкой, сотрясение сетчатки

Удар может вызвать кровотечение внутри глаза, перед радужкой: это гифема (кровь в передней камере глаза), которая видна как красный уровень в нижней части цветной оболочки глаза или как красная пелена перед глазом. Она требует осмотра в тот же день, так как в последующие дни возможны повторное кровотечение и повышение внутриглазного давления. Кохрейновский обзор 2023 года (Woreta) по 30 исследованиям с 2 969 участниками не выявил влияния на зрение ни у одного из изученных методов лечения, будь то лекарства, постельный режим или повязка; поэтому контроль внутриглазного давления сохраняет всё своё значение.

Риск выше при серповидноклеточной анемии или носительстве серповидноклеточного признака. В американской серии из 99 глаз детей, госпитализированных по поводу гифемы (Nasrullah, 1997), среди детей с известным статусом повторное кровотечение возникло в 9 глазах из 14 у носителей признака и ни в одном из 57 глаз у тех, кто не был носителем. Об этом следует сообщить уже на приёме.

Удар может также «оглушить» сетчатку: это сотрясение сетчатки (commotio retinae), при котором сетчатка становится бледной и отёчной, а зрение снижается. Чаще всего она восстанавливается. В бирмингемской серии (Blanch, 2013) 74 % пациентов с поражением центра сетчатки, макулы, и 95 % пациентов с поражением периферии вернули остроту зрения не менее 20/30, то есть примерно 7/10. Наконец, удар может, иногда спустя недели, привести к разрыву или отслойке сетчатки: вспышки, «дождь» чёрных точек или пелена — повод связаться в первую очередь с кабинетом или, вне часов его работы, с офтальмологическим отделением неотложной помощи.

Кровотечение позади глаза: настоящая неотложная ситуация

Реже кровь скапливается позади глаза, в глазнице, которая представляет собой замкнутое пространство. Давление в ней растёт и сдавливает зрительный нерв: это орбитальный компартмент-синдром. Глаз выпирает вперёд и становится твёрдым, веко напряжено, боль сильная, зрение снижается. В обзоре для врачей неотложной помощи (Murali, 2021) напоминается, что этот диагноз основывается на осмотре, а декомпрессия, небольшой разрез у наружного угла глаза, не должна ждать визуализации. Необходимо без промедления обратиться в офтальмологическое отделение неотложной помощи.

Когда синяк под глазом сопровождает удар по голове

Синяк под глазом нередко является частью черепно-мозговой травмы. Потеря сознания, даже кратковременная, рвота, сонливость, спутанность сознания, нарастающая головная боль или прозрачные выделения из носа или уха — повод позвонить по номеру 15 (французская служба экстренной медицинской помощи). Два синяка под глазами, появившиеся без прямого удара по глазам и напоминающие очки, могут указывать на перелом основания черепа. Бразильское исследование 136 пострадавших с травмой головы (Solai, 2018) показывает, что эти признаки несовершенны для постановки такого диагноза, но сопровождают наиболее тяжёлые черепно-мозговые травмы: они оправдывают обращение в отделение неотложной помощи.

Что вы замечаете и что делать

ЛЕЧЕНИЕ

Первые дни: что помогает

При изолированном синяке, без каких-либо из перечисленных выше признаков, несколько простых мер уменьшают отёк и дискомфорт до осмотра.

• Холод, завёрнутый в чистую ткань, по несколько минут несколько раз в день в первые два дня, согласно общепринятой практике; лёд ни в коем случае нельзя прикладывать прямо к коже.
• Приподнятое положение головы на подушке ночью, чтобы уменьшить отёк.
• Простое обезболивающее при необходимости, избегая в первые дни аспирина и противовоспалительных средств, так как они способствуют кровотечению.
• Не сморкаться сильно, пока перелом не исключён: воздух из пазухи может попасть в глазницу и вызвать внезапный отёк века.
• Снять контактные линзы и не пользоваться косметикой, пока глаз отёчен.

Холод — наиболее подтверждённая мера. После операции на носу, после которой остаются сопоставимые гематомы век, метаанализ 11 исследований с 627 пациентами (Lee, 2017) выявил меньше отёка и синяков при применении холода в первые 24 часа и арники в течение первой недели. Однако авторы призывают провести дополнительные исследования, а эти данные не касаются ударов. Никакой крем нельзя наносить в глаз. Что же касается сырого стейка, бабушкиного средства, то он даёт лишь холод мяса, при этом есть риск инфекции: чистый охлаждающий пакет даёт тот же холод без этого риска.

У ребёнка: ловушка, о которой нужно знать

У ребёнка кость глазницы более гибкая. Она может треснуть, а затем захлопнуться, как створка, на мышце глаза: это перелом типа «люк» (trapdoor fracture). Глаз выглядит почти нормально, синяка и покраснения мало, но при движении глаза у ребёнка возникает боль, он видит всё двойным, его тошнит, его рвёт или он плохо себя чувствует. Обзор переломов глазницы у детей (Joshi, 2011) напоминает, что такая ущемлённая мышца, которая может вызвать рефлекс, замедляющий сердечный ритм, требует срочного хирургического лечения.

Эту рвоту иногда относят на счёт удара по голове. Если ребёнка рвёт после удара по глазу, родители могут также посмотреть, следует ли глаз за пальцем вверх и вниз, и спросить его, не двоится ли у него в глазах, но этот тест не заменяет осмотра. При малейшем сомнении осмотр проводят в офтальмологическом отделении неотложной помощи.

В спорте: подходящие защитные очки

Большие и малые мячи и ракетки — частая причина ударов по глазу (см. нашу статью о травмах глаза в спорте). Систематический обзор, посвящённый ракеточным видам спорта (Mazarelo, 2024), показал, что в медиане 93 % травм глаз происходили у игроков без защиты. В нём также отмечено, что обычные очки для зрения, контактные линзы или защитные очки без стёкол могли усугублять некоторые травмы, поскольку мяч для сквоша деформируется при ударе. В этом обзоре только защитные очки, соответствующие современным стандартам, не были связаны ни с одной травмой.

Когда обращаться к врачу

Любой прямой удар по глазу требует осмотра офтальмологом, включая осмотр глазного дна, даже при отсутствии жалоб: изолированный синяк без каких-либо из перечисленных ниже признаков осматривают в ближайшие дни, после первой помощи дома. Однако нужно в тот же день обратиться к офтальмологу или, если это невозможно, в офтальмологическое отделение неотложной помощи (см. нашу страницу неотложная офтальмологическая помощь) при:

• нечётком зрении или его снижении;
• двоении в глазах;
• боли при движении глаза;
• видимой крови перед радужкой или деформированном зрачке;
• онемении щеки, верхней губы или верхних зубов;
• носовом кровотечении или глазе, который кажется запавшим;
• ударе острым предметом или предметом, летевшим с большой скоростью, либо ране века.

Глаз, выпирающий вперёд, твёрдый и очень болезненный, требует немедленного обращения в офтальмологическое отделение неотложной помощи. Потеря сознания, рвота, сонливость или спутанность сознания — повод позвонить по номеру 15 (французская служба экстренной медицинской помощи). Вспышки или «дождь» чёрных точек в последующие дни или недели — повод связаться в первую очередь с кабинетом или, вне часов его работы, с офтальмологическим отделением неотложной помощи.

Осмотр включает проверку зрения, внутриглазного давления, движений глаза и глазного дна и при подозрении на перелом ведёт к направлению на компьютерную томографию или к челюстно-лицевому хирургу. Д-р Турабали принимает на консультациях в кабинетах в Кашане и в 13-м округе Парижа, а также в Cabinet ophtalmologique Sorbonne Saint-Michel (5-й округ Парижа). Детей принимают с 3 лет в кабинете в Кашане; ребёнок младшего возраста, получивший удар по глазу, а также любой ребёнок, которого нужно осмотреть срочно, направляется в офтальмологическое отделение неотложной помощи.

Частые вопросы

Консультации в Кашане, в 13-м округе Парижа и в кабинете Sorbonne Saint-Michel (5-й округ Парижа) · Тел. +33 1 45 47 08 11

Научные источники

• Büttner M, et al. Is a black eye a useful sign of facial fractures in patients with minor head injuries? A retrospective analysis in a level I trauma centre over 10 years. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014. PMID 24793410
• Ray CN, et al. Review of 451 patients presenting with orbital wall fractures: a retrospective analysis. J Craniofac Surg. 2023. PMID 35994738
• Blumer M, et al. Associated ophthalmic injuries in patients with fractures of the midface. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2020. PMID 33456682
• Woreta FA, et al. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID 36912744
• Nasrullah A, Kerr NC. Sickle cell trait as a risk factor for secondary hemorrhage in children with traumatic hyphema. Am J Ophthalmol. 1997. PMID 9535622
• Blanch RJ, et al. Visual outcomes after blunt ocular trauma. Ophthalmology. 2013. PMID 23618228
• Murali S, et al. Orbital compartment syndrome: pearls and pitfalls for the emergency physician. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021. PMID 33733246
• Solai CA, et al. Clinical signs of basilar skull fracture and their predictive value in diagnosis of this injury. J Trauma Nurs. 2018. PMID 30216260
• Joshi S, et al. Overview of pediatric orbital fractures. J Craniofac Surg. 2011. PMID 21772188
• Mazarelo JFD, et al. A systematic review on the effectiveness of eyewear in reducing the incidence and severity of eye injuries in racket sports. Phys Sportsmed. 2024. PMID 37070274
• Maguire S, et al. Can you age bruises accurately in children? A systematic review. Arch Dis Child. 2005. PMID 15665179
• Lee HS, et al. The effectiveness of postoperative intervention in patients after rhinoplasty: a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017. PMID 28314960

Эта статья носит информационный характер и не заменяет медицинскую консультацию. Показания, ожидаемая польза и риски зависят от каждой индивидуальной ситуации. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обратитесь к офтальмологу.