Olho negro: uma simples nódoa negra, ou uma pancada que convém fazer examinar?

Um olho negro é um hematoma das pálpebras: pequenos vasos rompidos pelo choque deixam o sangue espalhar-se sob uma pele muito fina. A nódoa negra em si não é perigosa e, em geral, desaparece sozinha. O que importa é o que a pancada pode ter atingido por trás: o olho e o osso que o rodeia. Num estudo suíço com 1 676 doentes que recorreram ao serviço de urgência com um olho negro após uma pancada na cabeça (Büttner, 2014), uma TAC mostrou uma fratura da face em 68,3% deles; esses doentes tinham sido observados num centro de traumatologia, o que não reflete todas as pancadas no olho. Mesmo sem incómodo, uma pancada direta no olho justifica sempre um exame oftalmológico com observação do fundo do olho. Uma visão que diminui, uma visão dupla, uma dor ao mexer o olho ou uma bochecha dormente levam a consultar um oftalmologista no próprio dia ou, se não for possível, recorrer às urgências oftalmológicas.

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Porque é que a pálpebra fica negra e incha tão depressa

A pele das pálpebras é muito fina e o tecido que está por baixo é laxo: o sangue e o edema espalham-se aí sem obstáculo. É por isso que o olho se pode fechar em poucas horas, apesar de o choque parecer moderado. O sangue também desce com a gravidade: uma pancada na testa ou no nariz pode fazer escurecer as pálpebras um ou dois dias mais tarde, por vezes dos dois lados.

A cor muda à medida que o organismo degrada o sangue: vermelho, roxo ou azul no início, depois verde, depois amarelo ou castanho. Esta ordem é habitual, mas não serve de calendário. Uma revisão sistemática sobre as nódoas negras da criança (Maguire, 2005) mostrou que todas as tonalidades se podem ver tanto numa nódoa negra recente como numa antiga, e que os médicos só conseguem datar uma nódoa negra com a precisão de 24 horas em menos de 40% dos casos.

Um hematoma das pálpebras sem outro sinal cura, na maioria das vezes, sem sequelas. O inchaço diminui, em geral, em poucos dias; a coloração desaparece mais lentamente, ao longo de várias semanas.

O que a pancada pode ter atingido por trás da nódoa negra

A nódoa negra é apenas a parte visível. O mesmo choque pode fraturar o osso que rodeia o olho, lesar o próprio olho ou provocar uma hemorragia por trás dele. Estas lesões nem sempre se veem do exterior, e o olho inchado impede muitas vezes de as notar.

O osso da órbita: a fratura do pavimento

O olho assenta num pavimento ósseo muito fino, acima do seio maxilar. Uma pancada direta, de um soco ou de uma bola, pode fazê-lo ceder: é a fratura do pavimento da órbita. Manifesta-se por uma visão dupla, sobretudo ao olhar para cima ou para baixo; por um adormecimento da bochecha, do lábio superior ou dos dentes de cima, porque o nervo da sensibilidade da bochecha passa por esse pavimento; por uma hemorragia nasal; ou por um inchaço que crepita sob o dedo quando o ar do seio passou para debaixo da pele.

Na série suíça citada acima (Büttner, 2014), estes sinais, quando estavam presentes, indicavam quase sempre uma fratura: uma bochecha dormente tinha uma especificidade de 96,4%. Mas, na mesma série, estavam ausentes na maioria dos doentes com fratura, com uma sensibilidade de 10,8 a 22,2% consoante o sinal. A sua ausência não basta, portanto, para afastar uma fratura: é o exame, e se necessário a TAC, que decide.

A maior parte destas fraturas não é operada. Numa série norte-americana de 451 doentes com fratura das paredes da órbita (Ray, 2023), 16,9% precisaram de cirurgia. A operação é realizada por um cirurgião maxilofacial ou por um otorrinolaringologista quando o olho permanece afundado, quando persiste uma visão dupla ou quando um músculo fica encarcerado. Numa série de Zurique com 282 doentes operados a uma fratura do terço médio da face (Blumer, 2020), as lesões oculares mais frequentes eram benignas, um inchaço da conjuntiva e uma mancha de sangue por baixo desta; havia visão dupla em 18,4% deles antes da operação.

O próprio olho: sangue à frente da íris, retina abalada

Uma pancada pode provocar uma hemorragia no interior do olho, à frente da íris: é um hifema, visível como um nível vermelho na parte de baixo da zona colorida, ou como um véu vermelho sobre a visão. Exige um exame no próprio dia, porque uma nova hemorragia e um aumento da pressão do olho podem surgir nos dias seguintes. Uma revisão Cochrane de 2023 (Woreta), com 30 ensaios e 2 969 participantes, não demonstrou efeito sobre a visão para nenhum dos tratamentos estudados, quer se trate de medicamentos, de repouso no leito ou de penso; a vigilância da pressão do olho mantém, por isso, todo o seu lugar.

O risco é maior em caso de drepanocitose ou de traço drepanocítico. Numa série norte-americana de 99 olhos de crianças internadas por um hifema (Nasrullah, 1997), entre as crianças cujo estado era conhecido, ocorreu uma nova hemorragia em 9 olhos em 14 nos portadores do traço, e em nenhum dos 57 olhos dos não portadores. Este ponto deve ser assinalado logo na consulta.

A pancada também pode abalar a retina: é a comoção da retina, que dá uma retina pálida e inchada e faz diminuir a visão. Na maioria das vezes recupera. Numa série de Birmingham (Blanch, 2013), 74% dos doentes com lesão do centro da retina, a mácula, e 95% dos que tinham lesão na periferia recuperaram pelo menos 20/30, ou seja, cerca de 7/10. Por fim, um choque pode provocar, por vezes semanas mais tarde, uma rotura ou um descolamento da retina: relâmpagos, uma chuva de pontos negros ou um véu levam a contactar o consultório em primeiro lugar ou, fora do seu horário de abertura, as urgências oftalmológicas.

A hemorragia por trás do olho: a verdadeira urgência

Mais raramente, o sangue acumula-se por trás do olho, na órbita, que é um espaço fechado. A pressão sobe aí e comprime o nervo ótico: é a síndrome compartimental orbitária. O olho sai para a frente e fica duro, a pálpebra fica tensa, a dor é intensa e a visão diminui. Uma revisão destinada a médicos de urgência (Murali, 2021) recorda que este diagnóstico assenta no exame e que o gesto de descompressão, uma pequena incisão no canto externo do olho, não deve esperar pela imagiologia. É preciso ir às urgências oftalmológicas sem demora.

Quando o olho negro acompanha uma pancada na cabeça

Um olho negro faz muitas vezes parte de um traumatismo craniano. Uma perda de conhecimento, mesmo breve, vómitos, sonolência, confusão, uma dor de cabeça que aumenta ou um corrimento claro pelo nariz ou pelo ouvido levam a ligar para o 15 (o número francês de urgência médica). Dois olhos negros surgidos sem pancada direta nos olhos, desenhando como que um par de óculos, podem traduzir uma fratura da base do crânio. Um estudo brasileiro com 136 traumatizados da cabeça (Solai, 2018) mostra que estes sinais são imperfeitos para estabelecer este diagnóstico, mas que acompanham os traumatismos cranianos mais graves: justificam recorrer às urgências.

O que nota, e o que é preciso fazer

TRATAR

Os primeiros dias: o que ajuda

Para uma nódoa negra isolada, sem nenhum dos sinais acima, alguns gestos simples limitam o inchaço e o desconforto enquanto se espera pelo exame.

• Frio, envolvido num pano limpo, durante alguns minutos várias vezes por dia nos dois primeiros dias, segundo a prática corrente; nunca gelo diretamente sobre a pele.
• A cabeça elevada numa almofada durante a noite, para limitar o inchaço.
• Um analgésico simples se necessário, evitando a aspirina e os anti-inflamatórios nos primeiros dias, porque favorecem a hemorragia.
• Não assoar o nariz com força enquanto uma fratura não estiver afastada: o ar do seio pode passar para a órbita e fazer inchar bruscamente a pálpebra.
• Retirar as lentes de contacto e evitar a maquilhagem enquanto o olho estiver inchado.

O frio é o gesto mais bem fundamentado. Após uma cirurgia ao nariz, que deixa hematomas das pálpebras comparáveis, uma meta-análise de 11 ensaios e 627 doentes (Lee, 2017) encontrou menos inchaço e menos hematoma com o frio durante as primeiras 24 horas, e com a arnica durante a primeira semana. Os autores pedem, no entanto, mais ensaios, e estes dados não dizem respeito a pancadas. Nenhum creme deve ser aplicado no olho. Quanto ao bife cru, remédio tradicional de avó, só traz o frio da carne, com um risco de infeção: uma bolsa de frio limpa traz o mesmo frio sem esse risco.

Na criança, uma armadilha a conhecer

Na criança, o osso da órbita é mais flexível. Pode fender-se e voltar a fechar-se como um alçapão sobre um músculo do olho: é a fratura em alçapão. O olho parece quase normal, com pouca nódoa negra e pouco vermelho, mas a criança tem dor ao mexer o olho, vê duplo, tem náuseas, vomita ou sente-se mal. Uma revisão das fraturas da órbita na criança (Joshi, 2011) recorda que este músculo encarcerado, que pode desencadear um reflexo que abranda o coração, exige um tratamento cirúrgico urgente.

Estes vómitos são por vezes atribuídos a uma pancada na cabeça. Numa criança que vomita após uma pancada no olho, os pais podem também verificar se o olho acompanha o dedo para cima e para baixo, e perguntar-lhe se vê duplo, sem que este teste substitua o exame. À menor dúvida, o exame faz-se nas urgências oftalmológicas.

No desporto, óculos adequados

Bolas e raquetes são uma causa frequente de pancadas no olho (ver o nosso artigo sobre o traumatismo ocular no desporto). Uma revisão sistemática dedicada aos desportos de raquete (Mazarelo, 2024) concluiu que, em mediana, 93% das lesões oculares ocorriam em jogadores sem proteção. Nota também que óculos graduados comuns, lentes de contacto ou proteções sem lentes podiam agravar certas lesões, por a bola de squash se deformar no impacto. Nesta revisão, só as proteções que cumprem as normas recentes não estavam associadas a nenhuma lesão.

Quando consultar

Qualquer pancada direta no olho justifica um exame oftalmológico com observação do fundo do olho, mesmo sem incómodo: uma nódoa negra isolada, sem nenhum dos sinais abaixo, examina-se nos dias seguintes, após os primeiros cuidados em casa. Em contrapartida, é preciso consultar um oftalmologista no próprio dia ou, se não for possível, as urgências oftalmológicas (ver a nossa página urgências oftalmológicas) perante:

• uma visão turva ou que diminui;
• uma visão dupla;
• uma dor ao mexer o olho;
• sangue visível à frente da íris ou uma pupila deformada;
• um adormecimento da bochecha, do lábio superior ou dos dentes de cima;
• uma hemorragia nasal ou um olho que parece afundado;
• uma pancada dada por um objeto pontiagudo ou projetado a grande velocidade, ou uma ferida da pálpebra.

Um olho que sai para a frente, duro e muito doloroso, exige as urgências oftalmológicas sem esperar. Uma perda de conhecimento, vómitos, sonolência ou confusão levam a ligar para o 15 (o número francês de urgência médica). Relâmpagos ou uma chuva de pontos negros nos dias ou nas semanas seguintes levam a contactar o consultório em primeiro lugar ou, fora do seu horário de abertura, as urgências oftalmológicas.

O exame verifica a visão, a pressão do olho, os seus movimentos e o fundo do olho, e encaminha para uma TAC ou para um cirurgião da face se for suspeitada uma fratura. O Dr Tourabaly recebe em consulta nos consultórios de Cachan e de Paris 13, e no consultório de oftalmologia Sorbonne Saint-Michel (Paris 5.º). As crianças são recebidas a partir dos 3 anos no consultório de Cachan; uma criança mais nova que recebeu uma pancada no olho, ou qualquer criança que deva ser examinada com urgência, é caso para as urgências oftalmológicas.

Perguntas frequentes

Consultas em Cachan, em Paris 13 e no consultório Sorbonne Saint-Michel (Paris 5.º) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Fontes científicas

• Büttner M, et al. Is a black eye a useful sign of facial fractures in patients with minor head injuries? A retrospective analysis in a level I trauma centre over 10 years. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014. PMID 24793410
• Ray CN, et al. Review of 451 patients presenting with orbital wall fractures: a retrospective analysis. J Craniofac Surg. 2023. PMID 35994738
• Blumer M, et al. Associated ophthalmic injuries in patients with fractures of the midface. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2020. PMID 33456682
• Woreta FA, et al. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID 36912744
• Nasrullah A, Kerr NC. Sickle cell trait as a risk factor for secondary hemorrhage in children with traumatic hyphema. Am J Ophthalmol. 1997. PMID 9535622
• Blanch RJ, et al. Visual outcomes after blunt ocular trauma. Ophthalmology. 2013. PMID 23618228
• Murali S, et al. Orbital compartment syndrome: pearls and pitfalls for the emergency physician. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021. PMID 33733246
• Solai CA, et al. Clinical signs of basilar skull fracture and their predictive value in diagnosis of this injury. J Trauma Nurs. 2018. PMID 30216260
• Joshi S, et al. Overview of pediatric orbital fractures. J Craniofac Surg. 2011. PMID 21772188
• Mazarelo JFD, et al. A systematic review on the effectiveness of eyewear in reducing the incidence and severity of eye injuries in racket sports. Phys Sportsmed. 2024. PMID 37070274
• Maguire S, et al. Can you age bruises accurately in children? A systematic review. Arch Dis Child. 2005. PMID 15665179
• Lee HS, et al. The effectiveness of postoperative intervention in patients after rhinoplasty: a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017. PMID 28314960

Este artigo tem uma finalidade informativa e não substitui uma consulta médica. As indicações, os benefícios esperados e os riscos dependem de cada situação individual. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.