Occhio nero: un semplice livido, o un colpo da far visitare?

Un occhio nero è un ematoma delle palpebre: piccoli vasi rotti dall’urto lasciano diffondere il sangue sotto una pelle molto sottile. Il livido in sé non è pericoloso e di solito si riassorbe da solo. Ciò che conta è ciò che il colpo può aver raggiunto più in profondità: l’occhio e l’osso che lo circonda. In uno studio svizzero su 1676 pazienti arrivati al pronto soccorso con un occhio nero dopo un colpo alla testa (Büttner, 2014), una TAC ha mostrato una frattura del volto nel 68,3% di loro; questi pazienti erano stati visitati in un centro traumatologico, il che non rispecchia tutti i colpi all’occhio. Anche senza alcun fastidio, un colpo diretto sull’occhio giustifica sempre una visita oculistica con esame del fondo dell’occhio. Una vista che cala, una visione doppia, un dolore muovendo l’occhio o una guancia intorpidita fanno consultare un oculista lo stesso giorno o, in mancanza, il pronto soccorso oculistico.

COMPRENDERE

Perché la palpebra diventa nera e si gonfia così in fretta

La pelle delle palpebre è molto sottile e il tessuto sottostante è lasso: il sangue e l’edema vi si diffondono senza ostacoli. Per questo l’occhio può chiudersi in poche ore anche quando l’urto sembrava moderato. Il sangue scende anche per gravità: un colpo sulla fronte o sul naso può far annerire le palpebre uno o due giorni dopo, a volte da entrambi i lati.

Il colore cambia man mano che l’organismo degrada il sangue: rosso, viola o blu all’inizio, poi verde, poi giallo o marrone. Quest’ordine è abituale, ma non serve da calendario. Una revisione sistematica sugli ematomi del bambino (Maguire, 2005) ha mostrato che tutte le tonalità possono comparire sia su un livido recente sia su uno vecchio, e che i medici riescono a datare un ematoma con un’approssimazione di 24 ore solo in meno del 40% dei casi.

Un ematoma delle palpebre senza altri segni guarisce il più delle volte senza esiti. Il gonfiore diminuisce in genere in pochi giorni; la colorazione scompare più lentamente, nell’arco di diverse settimane.

Ciò che il colpo può aver raggiunto dietro il livido

Il livido è solo la parte visibile. Lo stesso urto può fratturare l’osso che circonda l’occhio, danneggiare l’occhio stesso o far sanguinare dietro di esso. Queste lesioni non sempre si vedono dall’esterno, e l’occhio gonfio spesso impedisce di accorgersene.

L’osso dell’orbita: la frattura del pavimento

L’occhio poggia su un pavimento osseo molto sottile, sopra il seno mascellare. Un urto diretto, con un pugno o un pallone, può farlo cedere: è la frattura del pavimento orbitario. Si manifesta con una visione doppia, soprattutto guardando verso l’alto o verso il basso; con un intorpidimento della guancia, del labbro superiore o dei denti superiori, perché il nervo della sensibilità della guancia passa in questo pavimento; con un sanguinamento dal naso; o con un gonfiore che crepita sotto il dito quando l’aria del seno è passata sotto la pelle.

Nella serie svizzera citata sopra (Büttner, 2014), questi segni, quando erano presenti, indicavano quasi sempre una frattura: una guancia intorpidita aveva una specificità del 96,4%. Ma nella stessa serie mancavano nella maggior parte dei pazienti con frattura, con una sensibilità dal 10,8 al 22,2% a seconda del segno. La loro assenza non basta quindi a escludere una frattura: a decidere sono la visita e, se necessario, la TAC.

La maggior parte di queste fratture non si opera. In una serie americana di 451 pazienti con una frattura delle pareti dell’orbita (Ray, 2023), il 16,9% ha avuto bisogno di un intervento. L’intervento è eseguito da un chirurgo maxillo-facciale o da un otorinolaringoiatra quando l’occhio resta infossato, quando persiste una visione doppia o quando un muscolo resta intrappolato. In una serie di Zurigo su 282 pazienti operati per una frattura del terzo medio del volto (Blumer, 2020), le lesioni oculari più frequenti erano benigne, un gonfiore della congiuntiva e una macchia di sangue sotto di essa; una visione doppia era presente nel 18,4% di loro prima dell’intervento.

L’occhio stesso: sangue davanti all’iride, retina scossa

Un colpo può far sanguinare all’interno dell’occhio, davanti all’iride: è un ifema, visibile come un livello rosso nella parte bassa della zona colorata, o come un velo rosso sulla vista. Impone una visita lo stesso giorno, perché un nuovo sanguinamento e un aumento della pressione dell’occhio possono comparire nei giorni successivi. Una revisione Cochrane del 2023 (Woreta), su 30 studi e 2.969 partecipanti, non ha dimostrato un effetto sulla vista per nessuno dei trattamenti studiati, che si trattasse di farmaci, di riposo a letto o di bendaggio; il controllo della pressione dell’occhio mantiene quindi tutto il suo posto.

Il rischio è più alto in caso di drepanocitosi o di tratto drepanocitico. In una serie americana di 99 occhi di bambini ricoverati per un ifema (Nasrullah, 1997), tra i bambini di cui era noto lo stato, un nuovo sanguinamento si è verificato in 9 occhi su 14 nei portatori del tratto, e in nessuno dei 57 occhi dei non portatori. Questo punto va segnalato fin dalla visita.

Il colpo può anche scuotere la retina: è la commozione retinica, che dà una retina pallida e gonfia e fa calare la vista. Il più delle volte recupera. In una serie di Birmingham (Blanch, 2013), il 74% dei pazienti con lesione al centro della retina, la macula, e il 95% di quelli con lesione alla periferia hanno recuperato almeno 20/30, cioè circa 7/10. Un urto può infine provocare, a volte settimane dopo, una lacerazione o un distacco di retina: dei lampi, una pioggia di punti neri o un velo fanno contattare lo studio in via prioritaria o, fuori dai suoi orari di apertura, il pronto soccorso oculistico.

Il sanguinamento dietro l’occhio: la vera urgenza

Più raramente, il sangue si accumula dietro l’occhio, nell’orbita, che è uno spazio chiuso. La pressione vi sale e comprime il nervo ottico: è la sindrome compartimentale orbitaria. L’occhio sporge in avanti e diventa duro, la palpebra è tesa, il dolore è vivo e la vista cala. Una revisione destinata ai medici dell’urgenza (Murali, 2021) ricorda che questa diagnosi si basa sulla visita e che il gesto di decompressione, una piccola incisione all’angolo esterno dell’occhio, non deve attendere le immagini. Occorre recarsi al pronto soccorso oculistico senza indugio.

Quando l’occhio nero accompagna un colpo alla testa

Un occhio nero fa spesso parte di un trauma cranico. Una perdita di coscienza, anche breve, vomito, sonnolenza, confusione, un mal di testa che aumenta o una fuoriuscita di liquido chiaro dal naso o dall’orecchio fanno chiamare il 15 (il numero francese dell’emergenza medica). Due occhi neri comparsi senza un colpo diretto sugli occhi, che disegnano come un paio di occhiali, possono tradurre una frattura della base cranica. Uno studio brasiliano su 136 feriti alla testa (Solai, 2018) mostra che questi segni sono imperfetti per porre questa diagnosi, ma che accompagnano i traumi cranici più gravi: giustificano di rivolgersi al pronto soccorso.

Che cosa nota, e che cosa fare

CURARE

I primi giorni: che cosa aiuta

Per un livido isolato, senza nessuno dei segni sopra, alcuni gesti semplici limitano il gonfiore e il fastidio in attesa della visita.

• Freddo, avvolto in un panno pulito, per qualche minuto più volte al giorno nei primi due giorni, secondo la pratica corrente; mai ghiaccio direttamente sulla pelle.
• La testa sollevata su un cuscino la notte, per limitare il gonfiore.
• Un analgesico semplice se necessario, evitando l’aspirina e gli antinfiammatori nei primi giorni, perché favoriscono il sanguinamento.
• Non soffiarsi forte il naso finché una frattura non è esclusa: l’aria del seno può passare nell’orbita e far gonfiare bruscamente la palpebra.
• Togliere le lenti a contatto ed evitare il trucco finché l’occhio è gonfio.

Il freddo è il gesto meglio documentato. Dopo un intervento al naso, che lascia ematomi delle palpebre paragonabili, una metanalisi di 11 studi e 627 pazienti (Lee, 2017) ha trovato meno gonfiore ed ematoma con il freddo nelle prime 24 ore, e con l’arnica durante la prima settimana. Gli autori chiedono tuttavia altri studi, e questi dati non riguardano i colpi. Nessuna crema deve essere applicata nell’occhio. Quanto alla bistecca cruda, rimedio della nonna, apporta solo il freddo della carne, con un rischio di infezione: un impacco freddo pulito apporta lo stesso freddo senza questo rischio.

Nel bambino, una trappola da conoscere

Nel bambino, l’osso dell’orbita è più flessibile. Può fendersi e poi richiudersi come una botola su un muscolo dell’occhio: è la frattura a botola. L’occhio sembra quasi normale, con poco livido e poco rosso, ma il bambino ha male muovendo l’occhio, vede doppio, ha nausea, vomita o si sente male. Una revisione delle fratture dell’orbita del bambino (Joshi, 2011) ricorda che questo muscolo intrappolato, che può scatenare un riflesso che rallenta il cuore, impone una presa in carico chirurgica urgente.

Questi vomiti sono a volte attribuiti a un colpo alla testa. In un bambino che vomita dopo un colpo all’occhio, i genitori possono anche controllare se l’occhio segue il dito verso l’alto e verso il basso, e chiedergli se vede doppio, senza che questo test sostituisca la visita. Al minimo dubbio, la visita si fa al pronto soccorso oculistico.

Nello sport, occhiali adatti

Palloni, palline e racchette sono una causa frequente di colpi all’occhio (vedi il nostro articolo sul trauma oculare nello sport). Una revisione sistematica dedicata agli sport di racchetta (Mazarelo, 2024) ha trovato che, in mediana, il 93% delle lesioni oculari avveniva in giocatori senza protezione. Segnala anche che occhiali da vista comuni, lenti a contatto o protezioni senza lenti potevano aggravare alcune lesioni, perché la pallina da squash si deforma all’impatto. In questa revisione, solo le protezioni conformi alle norme recenti non erano associate ad alcuna lesione.

Quando consultare

Ogni colpo diretto sull’occhio giustifica una visita oculistica con esame del fondo dell’occhio, anche senza alcun fastidio: un livido isolato, senza nessuno dei segni qui sotto, si fa visitare nei giorni successivi, dopo le prime cure a casa. Occorre invece consultare un oculista lo stesso giorno o, in mancanza, il pronto soccorso oculistico (vedi la nostra pagina urgenze oculistiche) in presenza di:

• una vista offuscata o che cala;
• una visione doppia;
• un dolore muovendo l’occhio;
• sangue visibile davanti all’iride o una pupilla deformata;
• un intorpidimento della guancia, del labbro superiore o dei denti superiori;
• un sanguinamento dal naso o un occhio che appare infossato;
• un colpo inferto da un oggetto appuntito o proiettato ad alta velocità, o una ferita della palpebra.

Un occhio che sporge in avanti, duro e molto doloroso, impone il pronto soccorso oculistico senza attendere. Una perdita di coscienza, vomito, sonnolenza o confusione fanno chiamare il 15 (il numero francese dell’emergenza medica). Dei lampi o una pioggia di punti neri nei giorni o nelle settimane successive fanno contattare lo studio in via prioritaria o, fuori dai suoi orari di apertura, il pronto soccorso oculistico.

La visita controlla la vista, la pressione dell’occhio, i suoi movimenti e il fondo dell’occhio, e orienta verso una TAC o verso un chirurgo del volto se si sospetta una frattura. Il Dr Tourabaly riceve in visita presso gli studi di Cachan e di Paris 13, e presso il Cabinet ophtalmologique Sorbonne Saint-Michel (Paris 5°). I bambini sono visti a partire dai 3 anni presso lo studio di Cachan; un bambino più piccolo che ha ricevuto un colpo all’occhio, o qualsiasi bambino da visitare d’urgenza, è di competenza del pronto soccorso oculistico.

Domande frequenti

Visite a Cachan, a Paris 13 e presso lo studio Sorbonne Saint-Michel (Paris 5°) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Fonti scientifiche

• Büttner M, et al. Is a black eye a useful sign of facial fractures in patients with minor head injuries? A retrospective analysis in a level I trauma centre over 10 years. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014. PMID 24793410
• Ray CN, et al. Review of 451 patients presenting with orbital wall fractures: a retrospective analysis. J Craniofac Surg. 2023. PMID 35994738
• Blumer M, et al. Associated ophthalmic injuries in patients with fractures of the midface. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2020. PMID 33456682
• Woreta FA, et al. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID 36912744
• Nasrullah A, Kerr NC. Sickle cell trait as a risk factor for secondary hemorrhage in children with traumatic hyphema. Am J Ophthalmol. 1997. PMID 9535622
• Blanch RJ, et al. Visual outcomes after blunt ocular trauma. Ophthalmology. 2013. PMID 23618228
• Murali S, et al. Orbital compartment syndrome: pearls and pitfalls for the emergency physician. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021. PMID 33733246
• Solai CA, et al. Clinical signs of basilar skull fracture and their predictive value in diagnosis of this injury. J Trauma Nurs. 2018. PMID 30216260
• Joshi S, et al. Overview of pediatric orbital fractures. J Craniofac Surg. 2011. PMID 21772188
• Mazarelo JFD, et al. A systematic review on the effectiveness of eyewear in reducing the incidence and severity of eye injuries in racket sports. Phys Sportsmed. 2024. PMID 37070274
• Maguire S, et al. Can you age bruises accurately in children? A systematic review. Arch Dis Child. 2005. PMID 15665179
• Lee HS, et al. The effectiveness of postoperative intervention in patients after rhinoplasty: a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017. PMID 28314960

Questo articolo ha una finalità informativa e non sostituisce una visita medica. Le indicazioni, i benefici attesi e i rischi dipendono dalla situazione individuale di ciascuno. Per qualsiasi domanda sulla sua vista, si rivolga a un oculista.