Blaues Auge: nur ein Bluterguss oder ein Schlag, den man untersuchen lassen sollte?

Ein blaues Auge, im Alltag auch „Veilchen“ genannt, medizinisch Monokelhämatom, ist ein Bluterguss der Augenlider: Durch den Schlag gerissene kleine Gefäße lassen Blut unter die sehr dünne Haut austreten. Der Bluterguss selbst ist nicht gefährlich und bildet sich in der Regel von allein zurück. Entscheidend ist, was der Schlag dahinter getroffen haben kann: das Auge und den Knochen, der es umgibt. In einer Schweizer Studie mit 1.676 Patienten, die nach einem Kopfanprall mit einem blauen Auge in die Notaufnahme kamen (Büttner, 2014), zeigte die Computertomografie bei 68,3 % von ihnen einen Gesichtsknochenbruch; diese Patienten waren in einem Traumazentrum untersucht worden, was nicht alle Schläge aufs Auge abbildet. Auch ohne Beschwerden rechtfertigt ein direkter Schlag aufs Auge immer eine augenärztliche Untersuchung einschließlich des Augenhintergrunds. Nachlassendes Sehvermögen, Doppelbilder, Schmerzen beim Bewegen des Auges oder eine taube Wange sind Gründe, noch am selben Tag einen Augenarzt aufzusuchen oder, falls das nicht möglich ist, die augenärztliche Notaufnahme.

VERSTEHEN

Warum das Lid so schnell dunkel wird und anschwillt

Die Haut der Augenlider ist sehr dünn, und das darunterliegende Gewebe ist locker: Blut und Ödem breiten sich dort ungehindert aus. Deshalb kann sich das Auge innerhalb weniger Stunden schließen, obwohl der Schlag mäßig schien. Das Blut sinkt außerdem mit der Schwerkraft nach unten: Ein Schlag auf die Stirn oder die Nase kann die Lider ein oder zwei Tage später verfärben, manchmal auf beiden Seiten.

Die Farbe verändert sich, während der Körper das Blut abbaut: zu Beginn rot, violett oder blau, dann grün, dann gelb oder braun. Diese Reihenfolge ist üblich, taugt aber nicht als Kalender. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Hämatomen bei Kindern (Maguire, 2005) hat gezeigt, dass alle Farbtöne sowohl bei einem frischen als auch bei einem älteren Bluterguss vorkommen können und dass Ärzte ein Hämatom nur in weniger als 40 % der Fälle auf 24 Stunden genau datieren.

Ein Lidhämatom ohne weitere Anzeichen heilt meist ohne Folgen ab. Die Schwellung nimmt in der Regel innerhalb weniger Tage ab; die Verfärbung verschwindet langsamer, über mehrere Wochen.

Was der Schlag hinter dem Bluterguss getroffen haben kann

Der Bluterguss ist nur der sichtbare Teil. Derselbe Schlag kann den Knochen brechen, der das Auge umgibt, das Auge selbst verletzen oder dahinter Blutungen verursachen. Diese Verletzungen sind von außen nicht immer zu sehen, und das geschwollene Auge verhindert oft, dass man sie bemerkt.

Der Knochen der Augenhöhle: der Bruch des Orbitabodens

Das Auge ruht auf einem sehr dünnen knöchernen Boden oberhalb der Kieferhöhle. Ein direkter Schlag, etwa mit der Faust oder durch einen Ball, kann ihn nachgeben lassen: Das ist der Orbitabodenbruch. Er zeigt sich durch Doppelbilder, vor allem beim Blick nach oben oder nach unten, durch ein Taubheitsgefühl der Wange, der Oberlippe oder der oberen Zähne, weil der Gefühlsnerv der Wange durch diesen Boden verläuft, durch Nasenbluten oder durch eine Schwellung, die unter dem Finger knistert, wenn Luft aus der Nebenhöhle unter die Haut gelangt ist.

In der oben zitierten Schweizer Serie (Büttner, 2014) wiesen diese Anzeichen, wenn sie vorhanden waren, fast immer auf einen Bruch hin: Eine taube Wange hatte eine Spezifität von 96,4 %. In derselben Serie fehlten sie jedoch bei den meisten Patienten mit Bruch, mit einer Sensitivität von 10,8 bis 22,2 % je nach Anzeichen. Ihr Fehlen reicht also nicht aus, um einen Bruch auszuschließen: Die Untersuchung und bei Bedarf die Computertomografie entscheiden.

Die meisten dieser Brüche werden nicht operiert. In einer amerikanischen Serie mit 451 Patienten mit einem Bruch der Orbitawände (Ray, 2023) benötigten 16,9 % eine Operation. Die Operation wird von einem Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen oder einem HNO-Arzt durchgeführt, wenn das Auge eingesunken bleibt, wenn Doppelbilder bestehen bleiben oder wenn ein Muskel eingeklemmt ist. In einer Zürcher Serie mit 282 Patienten, die wegen eines Mittelgesichtsbruchs operiert wurden (Blumer, 2020), waren die häufigsten Augenverletzungen harmlos, eine Schwellung der Bindehaut und eine Einblutung unter der Bindehaut; Doppelbilder bestanden vor der Operation bei 18,4 % von ihnen.

Das Auge selbst: Blut vor der Iris, Netzhauterschütterung

Ein Schlag kann zu einer Blutung im Inneren des Auges führen, vor der Iris: Das ist ein Hyphäma (Blut in der Vorderkammer des Auges), sichtbar als roter Spiegel im unteren Teil des farbigen Auges oder als roter Schleier über dem Sehen. Es erfordert eine Untersuchung noch am selben Tag, denn in den folgenden Tagen können eine erneute Blutung und ein Anstieg des Augeninnendrucks auftreten. Ein Cochrane-Review von 2023 (Woreta) mit 30 Studien und 2.969 Teilnehmenden konnte für keine der untersuchten Behandlungen eine Wirkung auf das Sehvermögen nachweisen, weder für Medikamente noch für Bettruhe oder Augenverband; die Kontrolle des Augeninnendrucks behält daher ihren vollen Stellenwert.

Das Risiko ist bei Sichelzellkrankheit oder Sichelzellmerkmal höher. In einer amerikanischen Serie mit 99 Augen von Kindern, die wegen eines Hyphämas stationär behandelt wurden (Nasrullah, 1997), trat unter den Kindern mit bekanntem Status bei den Trägern des Merkmals in 9 von 14 Augen eine erneute Blutung auf, bei den Nichtträgern in keinem der 57 Augen. Dieser Punkt sollte schon bei der Untersuchung angegeben werden.

Der Schlag kann auch die Netzhaut erschüttern: Das ist die Commotio retinae (Netzhauterschütterung), bei der die Netzhaut blass und geschwollen aussieht und das Sehvermögen nachlässt. Meist erholt sie sich. In einer Serie aus Birmingham (Blanch, 2013) erreichten 74 % der Patienten mit Beteiligung des Netzhautzentrums, der Makula, und 95 % derjenigen mit Beteiligung der Peripherie wieder mindestens 20/30, also etwa 7/10. Ein Schlag kann schließlich, manchmal erst Wochen später, einen Netzhautriss oder eine Netzhautablösung auslösen: Blitze, ein Regen aus schwarzen Punkten oder ein Schleier sind ein Grund, vorrangig die Praxis zu kontaktieren oder, außerhalb ihrer Öffnungszeiten, die augenärztliche Notaufnahme.

Die Blutung hinter dem Auge: der eigentliche Notfall

Seltener sammelt sich Blut hinter dem Auge in der Augenhöhle an, die ein geschlossener Raum ist. Der Druck steigt dort und drückt auf den Sehnerv: Das ist das orbitale Kompartmentsyndrom. Das Auge wird nach vorn gedrückt und hart, das Lid ist gespannt, der Schmerz ist stark und das Sehvermögen lässt nach. Ein Übersichtsartikel für Notfallmediziner (Murali, 2021) weist darauf hin, dass diese Diagnose auf der Untersuchung beruht und dass der Entlastungseingriff, ein kleiner Schnitt am äußeren Augenwinkel, nicht auf die Bildgebung warten darf. Suchen Sie ohne Verzug die augenärztliche Notaufnahme auf.

Wenn das blaue Auge zu einem Kopfanprall gehört

Ein blaues Auge ist oft Teil einer Schädelverletzung. Eine Bewusstlosigkeit, auch eine kurze, Erbrechen, Schläfrigkeit, Verwirrtheit, zunehmende Kopfschmerzen oder klare Flüssigkeit aus Nase oder Ohr sind ein Grund, die 15 anzurufen (ärztlicher Notruf in Frankreich). Zwei blaue Augen, die ohne direkten Schlag auf die Augen aufgetreten sind und wie eine Brille aussehen (Brillenhämatom), können auf einen Schädelbasisbruch hindeuten. Eine brasilianische Studie mit 136 Kopfverletzten (Solai, 2018) zeigt, dass diese Anzeichen für diese Diagnose unvollkommen sind, aber die schwersten Schädelverletzungen begleiten: Sie rechtfertigen eine Vorstellung in der Notaufnahme.

Was Sie bemerken und was zu tun ist

BEHANDELN

Die ersten Tage: was hilft

Bei einem isolierten Bluterguss, ohne eines der oben genannten Anzeichen, begrenzen einige einfache Maßnahmen Schwellung und Beschwerden bis zur Untersuchung.

• Kälte, in ein sauberes Tuch gewickelt, in den ersten zwei Tagen mehrmals täglich einige Minuten, wie allgemein üblich; niemals Eis direkt auf die Haut.
• Den Kopf erhöht lagern, nachts auf einem Kissen, um die Schwellung zu begrenzen.
• Ein einfaches Schmerzmittel, falls nötig, wobei in den ersten Tagen Aspirin und entzündungshemmende Mittel zu meiden sind, da sie die Blutung begünstigen.
• Sich nicht kräftig schnäuzen, solange ein Bruch nicht ausgeschlossen ist: Luft aus der Nebenhöhle kann in die Augenhöhle gelangen und das Lid plötzlich anschwellen lassen.
• Die Kontaktlinsen herausnehmen und auf Make-up verzichten, solange das Auge geschwollen ist.

Kälte ist die am besten belegte Maßnahme. Nach einer Nasenoperation, die vergleichbare Lidhämatome hinterlässt, fand eine Metaanalyse von 11 Studien mit 627 Patienten (Lee, 2017) weniger Schwellung und Bluterguss mit Kälte in den ersten 24 Stunden und mit Arnika in der ersten Woche. Die Autoren fordern allerdings weitere Studien, und diese Daten betreffen keine Schläge. Keine Creme darf in das Auge aufgetragen werden. Das rohe Steak, ein altes Hausmittel, bringt nur die Kälte des Fleisches mit sich, mit einem Infektionsrisiko: Ein sauberes Kühlpack liefert dieselbe Kälte ohne dieses Risiko.

Beim Kind: eine Falle, die man kennen sollte

Beim Kind ist der Knochen der Augenhöhle biegsamer. Er kann einreißen und sich dann wie eine Klappe über einem Augenmuskel wieder schließen: Das ist die sogenannte Trapdoor-Fraktur (Klappenbruch). Das Auge wirkt fast normal, mit wenig Bluterguss und kaum Rötung, aber das Kind hat Schmerzen beim Bewegen des Auges, sieht doppelt, hat Übelkeit, erbricht oder fühlt sich unwohl. Ein Übersichtsartikel zu Orbitafrakturen bei Kindern (Joshi, 2011) weist darauf hin, dass dieser eingeklemmte Muskel, der einen Reflex auslösen kann, der den Herzschlag verlangsamt, eine dringende chirurgische Behandlung erfordert.

Dieses Erbrechen wird manchmal einem Kopfanprall zugeschrieben. Bei einem Kind, das nach einem Schlag aufs Auge erbricht, können die Eltern auch darauf achten, ob das Auge dem Finger nach oben und nach unten folgt, und es fragen, ob es doppelt sieht, ohne dass dieser Test die Untersuchung ersetzt. Bei geringstem Zweifel gehört die Untersuchung in die augenärztliche Notaufnahme.

Beim Sport: eine geeignete Schutzbrille

Große und kleine Bälle sowie Schläger sind eine häufige Ursache für Schläge aufs Auge (siehe unseren Artikel über Augenverletzungen beim Sport). Eine systematische Übersichtsarbeit zu Schlägersportarten (Mazarelo, 2024) fand, dass im Median 93 % der Augenverletzungen bei Spielern ohne Schutz auftraten. Sie hält außerdem fest, dass gewöhnliche Sehbrillen, Kontaktlinsen oder Schutzbrillen ohne Gläser manche Verletzungen verschlimmern konnten, weil sich der Squashball beim Aufprall verformt. In dieser Übersichtsarbeit waren nur Schutzbrillen, die den neueren Normen entsprechen, mit keiner Verletzung verbunden.

Wann zum Arzt

Jeder direkte Schlag aufs Auge rechtfertigt eine augenärztliche Untersuchung einschließlich des Augenhintergrunds, auch ohne Beschwerden: Ein isolierter Bluterguss ohne eines der unten genannten Anzeichen wird in den folgenden Tagen untersucht, nach der ersten Versorgung zu Hause. Dagegen sollten Sie noch am selben Tag einen Augenarzt aufsuchen oder, falls das nicht möglich ist, die augenärztliche Notaufnahme (siehe unsere Seite zu augenärztlichen Notfällen) bei:

• verschwommenem oder nachlassendem Sehvermögen;
• Doppelbildern;
• Schmerzen beim Bewegen des Auges;
• sichtbarem Blut vor der Iris oder einer verformten Pupille;
• einem Taubheitsgefühl der Wange, der Oberlippe oder der oberen Zähne;
• Nasenbluten oder einem Auge, das eingesunken wirkt;
• einem Schlag durch einen spitzen oder mit hoher Geschwindigkeit geschleuderten Gegenstand oder einer Lidverletzung.

Ein nach vorn gedrücktes, hartes und sehr schmerzhaftes Auge erfordert die augenärztliche Notaufnahme ohne Zeitverlust. Eine Bewusstlosigkeit, Erbrechen, Schläfrigkeit oder Verwirrtheit sind ein Grund, die 15 anzurufen (ärztlicher Notruf in Frankreich). Blitze oder ein Regen aus schwarzen Punkten in den Tagen oder Wochen danach sind ein Grund, vorrangig die Praxis zu kontaktieren oder, außerhalb ihrer Öffnungszeiten, die augenärztliche Notaufnahme.

Die Untersuchung prüft Sehvermögen, Augeninnendruck, Augenbewegungen und Augenhintergrund und veranlasst bei Verdacht auf einen Bruch eine Computertomografie oder die Überweisung zu einem Gesichtschirurgen. Dr. Tourabaly hält Sprechstunden in den Praxen in Cachan und Paris 13 sowie in der Augenarztpraxis Sorbonne Saint-Michel (Paris 5.). Kinder werden ab 3 Jahren in der Praxis in Cachan empfangen; ein jüngeres Kind, das einen Schlag aufs Auge erhalten hat, oder jedes Kind, das dringend untersucht werden muss, gehört in die augenärztliche Notaufnahme.

Häufige Fragen

Sprechstunden in Cachan, in Paris 13 und in der Praxis Sorbonne Saint-Michel (Paris 5.) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Wissenschaftliche Quellen

• Büttner M, et al. Is a black eye a useful sign of facial fractures in patients with minor head injuries? A retrospective analysis in a level I trauma centre over 10 years. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014. PMID 24793410
• Ray CN, et al. Review of 451 patients presenting with orbital wall fractures: a retrospective analysis. J Craniofac Surg. 2023. PMID 35994738
• Blumer M, et al. Associated ophthalmic injuries in patients with fractures of the midface. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2020. PMID 33456682
• Woreta FA, et al. Medical interventions for traumatic hyphema. Cochrane Database Syst Rev. 2023. PMID 36912744
• Nasrullah A, Kerr NC. Sickle cell trait as a risk factor for secondary hemorrhage in children with traumatic hyphema. Am J Ophthalmol. 1997. PMID 9535622
• Blanch RJ, et al. Visual outcomes after blunt ocular trauma. Ophthalmology. 2013. PMID 23618228
• Murali S, et al. Orbital compartment syndrome: pearls and pitfalls for the emergency physician. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021. PMID 33733246
• Solai CA, et al. Clinical signs of basilar skull fracture and their predictive value in diagnosis of this injury. J Trauma Nurs. 2018. PMID 30216260
• Joshi S, et al. Overview of pediatric orbital fractures. J Craniofac Surg. 2011. PMID 21772188
• Mazarelo JFD, et al. A systematic review on the effectiveness of eyewear in reducing the incidence and severity of eye injuries in racket sports. Phys Sportsmed. 2024. PMID 37070274
• Maguire S, et al. Can you age bruises accurately in children? A systematic review. Arch Dis Child. 2005. PMID 15665179
• Lee HS, et al. The effectiveness of postoperative intervention in patients after rhinoplasty: a meta-analysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017. PMID 28314960

Dieser Artikel dient der Information und ersetzt keine ärztliche Konsultation. Die Indikationen, der erwartete Nutzen und die Risiken hängen von der jeweiligen individuellen Situation ab. Bei allen Fragen zu Ihrem Sehvermögen wenden Sie sich an einen Augenarzt.