A diplopia: quando e porque se vê a dobrar

A diplopia designa a perceção de duas imagens de um mesmo objeto, ou seja, o facto de «ver a dobrar». É um sintoma, não uma doença em si. Pode ser benigno e associado a uma simples perturbação ótica do olho, ou revelar uma lesão neurológica que exige uma atuação urgente. Distinguir as duas situações é o ponto de partida de qualquer avaliação.

COMPREENDER

O que é a diplopia?

A diplopia é o termo médico que designa a visão dupla: um mesmo objeto é percecionado como desdobrado, com duas imagens distintas. Estas imagens podem estar lado a lado (diplopia horizontal), uma por cima da outra (diplopia vertical) ou ligeiramente inclinadas (diplopia oblíqua). O desvio pode ser discreto ou muito acentuado, consoante a causa.

Normalmente, cada olho envia ao cérebro uma imagem ligeiramente diferente, e o cérebro funde-as numa única perceção em relevo. Para que esta fusão funcione, os dois olhos têm de estar perfeitamente alinhados e a luz tem de atravessar os meios oculares sem ser desviada. Quando este equilíbrio se rompe — seja ao nível ótico, seja ao nível motor — surge a diplopia. Compreender em que nível se situa a rutura orienta todo o exame.

Distinguem-se dois grandes tipos, cuja diferenciação é essencial: a diplopia monocular e a diplopia binocular. Esta distinção faz-se em poucos segundos com um simples teste e determina o grau de urgência da atuação.

DISTINÇÃO ESSENCIAL

Diplopia monocular ou binocular: a distinção fundamental

É a distinção mais importante, pois separa as causas habitualmente benignas das causas potencialmente graves. O teste é simples e imediato: pede-se à pessoa que tape um olho e depois o outro. Consoante a visão dupla persista ou desapareça, orienta-se o diagnóstico em duas direções radicalmente diferentes.

A diplopia monocular: uma causa ótica no olho

A diplopia monocular persiste quando se fecha o outro olho: mantém-se presente mesmo com apenas um olho aberto. É quase sempre de origem ótica, associada a uma anomalia nos meios transparentes do olho responsável. Tapando alternadamente cada olho, identifica-se o olho em causa: é aquele que, sozinho, continua a ver a dobrar. Esta forma é, na maioria das vezes, benigna, mas merece um exame oftalmológico para se encontrar a causa e a corrigir.

A diplopia binocular: um defeito de alinhamento dos olhos

A diplopia binocular desaparece assim que se fecha um ou outro olho: só existe com os dois olhos abertos. Traduz um defeito de alinhamento dos dois olhos, cujos eixos visuais deixam de apontar para o mesmo objeto. O cérebro recebe então duas imagens não sobreponíveis e já não consegue fundi-las. É esta forma que, sobretudo quando surge de forma brusca, pode ser sinal de uma lesão dos nervos oculomotores ou do sistema nervoso central.

O teste dos dois olhos na prática

Tape um olho com a mão. Se a visão dupla desaparecer → diplopia binocular (alinhamento em causa). Se persistir com apenas um olho → diplopia monocular (perturbação ótica do olho em causa). Este teste simples determina o grau de urgência: a diplopia binocular brusca é uma urgência médica até prova em contrário.

URGÊNCIA

Perceção desfocada e duplicada das luzes

Diplopia binocular brusca: quando ligar para o 112?

URGÊNCIA — Ligue para o 112 ou dirija-se às urgências sem esperar se a visão dupla for acompanhada de:

Uma dor de cabeça intensa, brusca, invulgarmente violenta («em trovoada»)
Uma pálpebra que cai subitamente (ptose) ou uma pupila maior de um lado
Uma fraqueza de um lado do corpo, dormência, perturbação da fala ou do equilíbrio
Náuseas, vómitos ou uma diminuição do estado de vigília associados
Uma diplopia surgida após um traumatismo craniano ou facial

Estes sinais associados podem indicar um acidente vascular cerebral (AVC), um aneurisma ou uma paralisia oculomotora de origem neurológica. Cada hora conta.

Fora destes sinais de alarme, uma diplopia monocular instalada progressivamente, ou um incómodo intermitente isolado, é motivo de uma consulta oftalmológica programada. Em caso de dúvida sobre o caráter mono ou binocular, peça rapidamente uma opinião médica em vez de esperar.

CAUSAS

Quais são as causas mais frequentes?

As causas repartem-se consoante o tipo de diplopia. Uma diplopia monocular remete para um problema ótico num só olho; uma diplopia binocular remete para uma perturbação de alinhamento dos dois olhos, cuja origem pode ser muscular, nervosa ou neurológica. Eis as causas mais frequentemente encontradas na prática.

Causas da diplopia monocular

Estas causas dizem respeito ao trajeto da luz no interior de um só olho, entre a córnea e a retina:

A catarata: a opacificação progressiva do cristalino pode difratar a luz e desdobrar a imagem num só olho. É uma das causas mais frequentes de diplopia monocular, muitas vezes associada a outros sintomas como o encandeamento e a diminuição do contraste (ver a cirurgia da catarata).
Um astigmatismo forte ou irregular: uma córnea cuja curvatura não é perfeitamente esférica pode separar a imagem em dois pontos de nitidez distintos. Um astigmatismo não corrigido ou mal corrigido pode assim provocar um desdobramento discreto mas incómodo.
A secura ocular: um filme lacrimal instável torna a superfície da córnea irregular, o que pode desfocar ou desdobrar a imagem de forma flutuante, sobretudo ao final do dia ou frente a um ecrã (ver secura ocular).
O queratocone: esta deformação progressiva da córnea cria uma irregularidade de superfície que multiplica os pontos de convergência da luz. A diplopia monocular pode ser um dos primeiros sinais.
Um defeito de correção ótica: óculos ou lentes desadequados, uma lente riscada ou mal centrada podem provocar uma imagem desdobrada num ou nos dois olhos.

Causas da diplopia binocular

Estas causas afetam o alinhamento dos olhos, comandado por seis músculos oculomotores por olho e pelos nervos cranianos que os inervam:

Uma paralisia oculomotora: a lesão do nervo oculomotor comum (III), do nervo troclear (IV) ou do nervo abducente (VI) impede um ou vários músculos de funcionar normalmente, desalinhando os eixos visuais. Estas paralisias podem ser de origem diabética, vascular ou neurológica.
Causas neurológicas: acidente vascular cerebral, aneurisma, tumor intracraniano, hipertensão intracraniana. São estas causas que tornam a diplopia binocular brusca uma urgência neurológica.
Doenças gerais: a diabetes pode ser responsável por paralisias oculomotoras (ver retinopatia diabética e diabetes); uma alteração da tiroide (orbitopatia tiroideia) pode infiltrar os músculos e bloqueá-los; a miastenia, doença neuromuscular, provoca muitas vezes uma diplopia flutuante com ptose.
Um desequilíbrio oculomotor antigo descompensado: certas forias (ligeiro desalinhamento habitualmente compensado pelo cérebro) podem descompensar bruscamente por ocasião de um cansaço, de uma doença ou de um traumatismo.
Um traumatismo orbitário: um choque na órbita pode fraturar o pavimento ou prender mecanicamente um músculo, impedindo o movimento normal do olho.

INVESTIGAÇÃO

Como se investiga uma diplopia?

A investigação começa por uma anamnese precisa: desde quando, brusca ou progressiva, isolada ou acompanhada de outros sinais, constante ou intermitente, agravada em certas direções do olhar. Estas respostas orientam fortemente o diagnóstico ainda antes do exame clínico.

O exame oftalmológico de primeira intenção

O oftalmologista realiza primeiro o teste fundamental: ocluir alternadamente cada olho para classificar a diplopia como monocular ou binocular. Mede em seguida a refração, examina a córnea e o cristalino na lâmpada de fenda e estuda a motilidade ocular nas nove direções do olhar. Numa diplopia monocular, o exame concentra-se nos meios oculares. Numa diplopia binocular, avalia o campo dos olhares no qual a diplopia é máxima, o que ajuda a identificar o músculo ou o nervo em causa.

A avaliação ortóptica

O ortoptista completa a avaliação com medições precisas do desequilíbrio: ângulo de desvio em visão de longe e de perto, teste de Lancaster para cartografar os défices musculares, medição da fusão binocular e da estereoscopia. Esta avaliação funcional é indispensável para quantificar o incómodo, acompanhar a evolução e adaptar a atuação (prismas, reeducação).

Os exames complementares

Perante uma diplopia binocular de aspeto neurológico, pede-se rapidamente uma imagiologia cerebral (RM de preferência, TAC em urgência) e uma opinião neurológica. Análises laboratoriais podem procurar uma diabetes, uma alteração da tiroide ou uma miastenia. Em caso de suspeita de patologia ocular aguda associada, a ecografia ocular e a retinografia podem completar o exame.

TRATAMENTO

Exame para procurar a causa da visão dupla

Que atuação consoante a causa?

Sendo a diplopia um sintoma, o seu tratamento depende inteiramente da causa identificada. Não existe um tratamento universal da visão dupla: trata-se a causa, e a diplopia melhora, na maioria das vezes, na sequência disso. A atuação pode ir do simples ajuste ótico à neurocirurgia, consoante a origem.

Diplopia monocular por catarata: quando a opacificação do cristalino está suficientemente avançada para justificar a intervenção, a cirurgia da catarata resolve habitualmente a diplopia ao mesmo tempo que melhora a acuidade visual global.
Astigmatismo ou defeito de correção: uma nova prescrição ótica adaptada ou o tratamento cirúrgico do astigmatismo (LASIK, PRK, implante tórico) corrigem a causa.
Secura ocular: a instilação de lágrimas artificiais, a otimização do ambiente e, se necessário, um tratamento anti-inflamatório local permitem estabilizar o filme lacrimal.
Paralisia oculomotora recente: é possível uma recuperação espontânea ao longo de várias semanas a alguns meses, particularmente nas paralisias de origem diabética ou vascular. Entretanto, um prisma colado numa lente ou uma oclusão temporária de um olho permitem suprimir a visão dupla no dia a dia.
Desequilíbrio oculomotor persistente e estável: quando a situação está estabilizada e é incapacitante, uma reeducação ortóptica, prismas permanentes incorporados nas lentes ou uma cirurgia dos músculos oculomotores podem ser propostos consoante os casos.
Causa neurológica ou geral: a atuação é a da doença subjacente, em meio especializado — neurologia, endocrinologia, hematologia consoante a etiologia.

Uma avaliação oftalmológica completa é o ponto de partida sistemático. Permite associar a visão dupla à sua causa e escolher a solução adequada, do simples ajuste de óculos à atuação especializada urgente.

PERGUNTAS FREQUENTES

Para saber mais

A ambliopia (olho preguiçoso)
O ortoptista
O exame do campo visual
A anatomia do olho
O astigmatismo
Os halos luminosos

Perguntas frequentes sobre a diplopia

Ver a dobrar é sempre grave?

Não. Uma diplopia monocular, que persiste com apenas um olho aberto, é na maioria das vezes de origem ótica e benigna (catarata, astigmatismo, secura ocular). Já uma diplopia binocular brusca — que desaparece ao fechar um olho e é acompanhada de cefaleias, de ptose ou de sinais neurológicos — é uma urgência médica.

Como saber se a minha diplopia é monocular ou binocular?

Feche um olho e depois o outro. Se a visão dupla desaparecer assim que um olho está fechado, é binocular e traduz um defeito de alinhamento dos dois olhos. Se persistir com apenas um olho aberto, é monocular e provém de uma perturbação ótica nesse olho específico.

Quando é que uma diplopia é uma urgência neurológica?

Uma diplopia binocular de aparecimento brusco é uma urgência até prova em contrário, sobretudo se for acompanhada de uma dor de cabeça violenta, de uma pálpebra que cai, de uma pupila assimétrica, de uma fraqueza de um lado do corpo ou de uma perturbação da fala. Estes sinais associados evocam um AVC, um aneurisma ou uma paralisia oculomotora de origem neurológica. Ligue para o 112 sem esperar.

A catarata pode provocar visão dupla?

Sim. A opacificação do cristalino pode difratar a luz e provocar uma diplopia monocular, visível mesmo ao fechar o outro olho. É uma causa frequente. O tratamento passa pela cirurgia da catarata quando o incómodo funcional o justifica.

A diplopia pode desaparecer espontaneamente?

Depende da causa. Certas paralisias oculomotoras recentes — nomeadamente as associadas à diabetes ou a uma causa vascular — recuperam espontaneamente ao longo de várias semanas a alguns meses. Outras exigem tratar ativamente a causa. Um acompanhamento oftalmológico regular permite avaliar a evolução e adaptar a atuação.

O que fazer enquanto se aguarda o tratamento da causa?

Quando a diplopia binocular incomoda o dia a dia sem urgência, podem propor-se soluções temporárias: um prisma adesivo colocado sobre uma lente de óculos ou a oclusão de um olho com uma pala opaca. Estas medidas suprimem confortavelmente a visão dupla enquanto se aguarda que a causa seja tratada ou que a situação estabilize.

Uma criança pode ter diplopia?

Sim, mas uma criança raramente se queixa espontaneamente de ver a dobrar: suprime muitas vezes uma das duas imagens de forma inconsciente, o que pode levar a uma ambliopia (diminuição da acuidade do olho suprimido). Qualquer sinal de estrabismo ou de comportamento visual invulgar na criança justifica uma consulta oftalmológica precoce.

Fontes

Société Française d’Ophtalmologie (SFO) — Diplopia, motilidade ocular e paralisias oculomotoras.
Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) — Semiologia da diplopia, exame oculomotor e ortóptico.
Haute Autorité de Santé (HAS) — Identificação dos sinais de alarme neurológico e percurso de cuidados em urgência.
Ameli.fr (Assurance Maladie) — Quando recorrer à urgência por uma perturbação visual.

Este artigo tem uma finalidade informativa e não substitui uma consulta médica. Uma diplopia binocular de aparecimento brusco, sobretudo acompanhada de dores de cabeça intensas, de uma pálpebra que cai, de uma assimetria pupilar ou de sinais neurológicos, é uma urgência: ligue para o 112 ou dirija-se imediatamente às urgências. Só um exame médico permite estabelecer um diagnóstico personalizado.

Uma visão dupla que o preocupa?

O Dr. Moïse Tourabaly, oftalmologista e antigo chefe de clínica, realiza um exame completo da sua visão e orienta-o para a atuação adequada. Em caso de diplopia brusca com sinais associados, ligue primeiro para o 112.

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