La diplopia: quando e perché si vede doppio

La diplopia indica la percezione di due immagini di uno stesso oggetto, cioè il fatto di « vedere doppio ». È un sintomo, non una malattia in sé. Può essere benigno e legato a un semplice disturbo ottico dell’occhio, oppure rivelare un danno neurologico che richiede una presa in carico urgente. Distinguere le due situazioni è il punto di partenza di ogni valutazione.

CAPIRE

Che cos’è la diplopia?

La diplopia è il termine medico che indica la visione doppia: uno stesso oggetto viene percepito sdoppiato, con due immagini distinte. Queste immagini possono essere affiancate (diplopia orizzontale), una sopra l’altra (diplopia verticale) oppure leggermente inclinate (diplopia obliqua). Lo scarto può essere lieve o molto marcato a seconda della causa.

Normalmente ogni occhio invia al cervello un’immagine leggermente diversa, e il cervello le fonde in un’unica percezione in rilievo. Perché questa fusione funzioni, i due occhi devono essere perfettamente allineati e la luce deve attraversare i mezzi oculari senza essere deviata. Quando questo equilibrio si rompe — a livello ottico oppure a livello motorio — compare la diplopia. Capire a quale livello si colloca la rottura orienta tutto l’inquadramento.

Si distinguono due grandi tipi, la cui differenziazione è fondamentale: la diplopia monoculare e la diplopia binoculare. Questa distinzione si fa in pochi secondi con un semplice test e determina il grado di urgenza della presa in carico.

DISTINZIONE CHIAVE

Diplopia monoculare o binoculare: la distinzione essenziale

È la distinzione più importante, perché separa le cause abitualmente benigne da quelle potenzialmente gravi. Il test è semplice e immediato: si chiede alla persona di coprire un occhio, poi l’altro. A seconda che la visione doppia persista o scompaia, la diagnosi si orienta in due direzioni radicalmente diverse.

La diplopia monoculare: una causa ottica dentro l’occhio

La diplopia monoculare persiste quando si chiude l’altro occhio: resta presente con un solo occhio aperto. È quasi sempre di origine ottica, legata a un’anomalia dei mezzi trasparenti dell’occhio interessato. Coprendo alternativamente ciascun occhio si individua l’occhio in causa: è quello che, da solo, continua a vedere doppio. Questa forma è nella maggior parte dei casi benigna, ma merita una visita oculistica per individuarne la causa e correggerla.

La diplopia binoculare: un difetto di allineamento degli occhi

La diplopia binoculare scompare non appena si chiude l’uno o l’altro occhio: esiste solo con entrambi gli occhi aperti. Esprime un difetto di allineamento dei due occhi, i cui assi visivi non puntano più verso lo stesso oggetto. Il cervello riceve allora due immagini non sovrapponibili e non riesce più a fonderle. È questa la forma che, soprattutto quando compare bruscamente, può essere il segno di un danno dei nervi oculomotori o del sistema nervoso centrale.

Il test dei due occhi nella pratica

Coprite un occhio con la mano. Se la visione doppia scompare → diplopia binoculare (allineamento in causa). Se persiste con un solo occhio → diplopia monoculare (disturbo ottico dell’occhio in causa). Questo semplice test determina il grado di urgenza: la diplopia binoculare improvvisa è un’urgenza medica fino a prova contraria.

URGENZA

Percezione sfocata e sdoppiata delle luci

Diplopia binoculare improvvisa: quando chiamare il 15?

URGENZA — Chiamate il 15 (Samu) o recatevi al pronto soccorso senza attendere se la visione doppia si accompagna a:

Un mal di testa intenso, improvviso, insolitamente violento (« a rombo di tuono »)
Una palpebra che cade improvvisamente (ptosi) o una pupilla più grande da un lato
Una debolezza di un lato del corpo, un intorpidimento, un disturbo della parola o dell’equilibrio
Nausea, vomito o una riduzione della vigilanza associati
Una diplopia comparsa dopo un trauma cranico o facciale

Questi segni associati possono indicare un ictus cerebrale, un aneurisma o una paralisi oculomotoria di origine neurologica. Ogni ora conta.

Al di fuori di questi segnali d’allarme, una diplopia monoculare comparsa progressivamente, oppure un fastidio intermittente isolato, rientra in una visita oculistica programmata. In caso di dubbio sul carattere mono- o binoculare, chiedete rapidamente un parere medico anziché aspettare.

CAUSE

Quali sono le cause più frequenti?

Le cause si distribuiscono in base al tipo di diplopia. Una diplopia monoculare rimanda a un problema ottico di un solo occhio; una diplopia binoculare rimanda a un disturbo dell’allineamento dei due occhi, la cui origine può essere muscolare, nervosa o neurologica. Ecco le cause che si incontrano più spesso nella pratica.

Cause della diplopia monoculare

Queste cause riguardano il percorso della luce all’interno di un solo occhio, tra la cornea e la retina:

La cataratta: l’opacizzazione progressiva del cristallino può diffrangere la luce e sdoppiare l’immagine di un solo occhio. È una delle cause più frequenti di diplopia monoculare, spesso associata ad altri sintomi come l’abbagliamento e la riduzione del contrasto (vedi la chirurgia della cataratta).
Un astigmatismo elevato o irregolare: una cornea la cui curvatura non è perfettamente sferica può separare l’immagine in due punti di messa a fuoco distinti. Un astigmatismo non corretto o mal corretto può così provocare uno sdoppiamento lieve ma fastidioso.
La secchezza oculare: un film lacrimale instabile rende irregolare la superficie corneale, il che può offuscare o sdoppiare l’immagine in modo fluttuante, soprattutto a fine giornata o davanti a uno schermo (vedi secchezza oculare).
Il cheratocono: questa deformazione progressiva della cornea crea un’irregolarità di superficie che moltiplica i punti di convergenza della luce. La diplopia monoculare è uno dei primi segni del cheratocono.
Un difetto di correzione ottica: occhiali o lenti a contatto non adeguati, una lente graffiata o mal centrata possono provocare un’immagine sdoppiata in uno o in entrambi gli occhi.

Cause della diplopia binoculare

Queste cause interessano l’allineamento degli occhi, governato da sei muscoli oculomotori per ciascun occhio e dai nervi cranici che li innervano:

Una paralisi oculomotoria: il danno del nervo oculomotore comune (III), del nervo trocleare (IV) o del nervo abducente (VI) impedisce a uno o più muscoli di funzionare normalmente, disallineando gli assi visivi. Queste paralisi possono essere di origine diabetica, vascolare o neurologica.
Cause neurologiche: ictus cerebrale, aneurisma, tumore intracranico, ipertensione endocranica. Sono queste cause a rendere la diplopia binoculare improvvisa un’urgenza neurologica.
Malattie generali: il diabete può essere responsabile di paralisi oculomotorie (vedi retinopatia diabetica e diabete); un disturbo della tiroide (orbitopatia tiroidea) può infiltrare i muscoli e bloccarli; la miastenia, malattia neuromuscolare, dà spesso una diplopia fluttuante con ptosi.
Uno squilibrio oculomotore preesistente e scompensato: alcune forie (lieve disallineamento abitualmente compensato dal cervello) possono scompensarsi bruscamente in occasione di un affaticamento, di una malattia o di un trauma.
Un trauma orbitario: un colpo sull’orbita può fratturarne il pavimento o incarcerare meccanicamente un muscolo, impedendo il movimento normale dell’occhio.

ACCERTAMENTI

Come si indaga una diplopia?

L’inquadramento comincia da un’anamnesi precisa: da quando, insorgenza improvvisa o progressiva, isolata o accompagnata da altri segni, costante o intermittente, aggravata in certe direzioni dello sguardo. Queste risposte orientano fortemente la diagnosi ancor prima dell’esame clinico.

La visita oculistica di primo livello

L’oculista esegue innanzitutto il test fondamentale: occludere alternativamente ciascun occhio per classificare la diplopia come monoculare o binoculare. Misura poi la refrazione, esamina la cornea e il cristallino alla lampada a fessura e studia la motilità oculare nelle nove direzioni dello sguardo. Per una diplopia monoculare l’esame si concentra sui mezzi oculari. Per una diplopia binoculare valuta il campo di sguardo in cui la diplopia è massima, il che aiuta a identificare il muscolo o il nervo interessato.

La valutazione ortottica

L’ortottista completa la valutazione con misure precise dello squilibrio: angolo di deviazione per lontano e per vicino, test di Lancaster per mappare i deficit muscolari, misura della fusione binoculare e della stereopsi. Questa valutazione funzionale è indispensabile per quantificare il disturbo, seguirne l’evoluzione e adattare la presa in carico (prismi, riabilitazione).

Gli esami complementari

Di fronte a una diplopia binoculare di aspetto neurologico si richiedono rapidamente una diagnostica per immagini cerebrale (risonanza magnetica di preferenza, TC in urgenza) e un parere neurologico. Esami di laboratorio possono ricercare un diabete, un disturbo tiroideo o una miastenia. In caso di sospetta patologia oculare acuta associata, l’ecografia oculare e la retinografia possono completare gli accertamenti.

TRATTAMENTO

Esame alla ricerca della causa di una visione doppia

Quale presa in carico a seconda della causa?

Poiché la diplopia è un sintomo, il suo trattamento dipende interamente dalla causa individuata. Non esiste un trattamento universale della visione doppia: si tratta la causa, e nella maggior parte dei casi la diplopia migliora di conseguenza. La presa in carico può andare dal semplice aggiustamento ottico alla neurochirurgia, a seconda dell’origine.

Diplopia monoculare da cataratta: quando l’opacizzazione del cristallino è sufficientemente avanzata da giustificare l’intervento, la chirurgia della cataratta risolve abitualmente la diplopia nel momento stesso in cui migliora l’acuità visiva complessiva.
Astigmatismo o difetto di correzione: una nuova prescrizione ottica adeguata o il trattamento chirurgico dell’astigmatismo (LASIK, PRK, lente torica) correggono la causa.
Secchezza oculare: l’instillazione di lacrime artificiali, l’ottimizzazione dell’ambiente e, se necessario, un trattamento antinfiammatorio locale permettono di stabilizzare il film lacrimale.
Paralisi oculomotoria recente: un recupero spontaneo è possibile nell’arco di alcune settimane o di qualche mese, in particolare per le paralisi di origine diabetica o vascolare. Nel frattempo, un prisma applicato su una lente degli occhiali o l’occlusione temporanea di un occhio permettono di eliminare la visione doppia nella vita di tutti i giorni.
Squilibrio oculomotore persistente e stabile: quando la situazione è stabilizzata e invalidante, si possono proporre, a seconda dei casi, una riabilitazione ortottica, prismi permanenti incorporati nelle lenti oppure un intervento chirurgico sui muscoli oculomotori.
Causa neurologica o generale: la presa in carico è quella della malattia sottostante, in ambito specialistico — neurologia, endocrinologia, ematologia a seconda dell’eziologia.

Un esame oculistico completo è il punto di partenza sistematico. Permette di ricondurre la visione doppia alla sua causa e di scegliere la soluzione adeguata, dal semplice aggiustamento degli occhiali alla presa in carico specialistica urgente.

DOMANDE FREQUENTI

Per approfondire

L’ambliopia (occhio pigro)
L’ortottista
L’esame del campo visivo
L’anatomia dell’occhio
L’astigmatismo
Gli aloni luminosi

Domande frequenti sulla diplopia

Vedere doppio è sempre grave?

No. Una diplopia monoculare, che persiste con un solo occhio aperto, è nella maggior parte dei casi di origine ottica e benigna (cataratta, astigmatismo, secchezza oculare). Al contrario, una diplopia binoculare improvvisa — che scompare chiudendo un occhio e si accompagna a cefalea, a ptosi o a segni neurologici — è un’urgenza medica.

Come faccio a sapere se la mia diplopia è monoculare o binoculare?

Chiudete un occhio, poi l’altro. Se la visione doppia scompare non appena un occhio è chiuso, è binoculare ed esprime un difetto di allineamento dei due occhi. Se persiste con un solo occhio aperto, è monoculare e deriva da un disturbo ottico di quel preciso occhio.

Quando una diplopia è un’urgenza neurologica?

Una diplopia binoculare a insorgenza improvvisa è un’urgenza fino a prova contraria, soprattutto se si accompagna a un mal di testa violento, a una palpebra che cade, a una pupilla asimmetrica, a una debolezza di un lato del corpo o a un disturbo della parola. Questi segni associati fanno pensare a un ictus, a un aneurisma o a una paralisi oculomotoria di origine neurologica. Chiamate il 15 senza attendere.

La cataratta può provocare una visione doppia?

Sì. L’opacizzazione del cristallino può diffrangere la luce e provocare una diplopia monoculare, visibile anche chiudendo l’altro occhio. È una causa frequente. Il trattamento passa dalla chirurgia della cataratta quando il disturbo funzionale lo giustifica.

La diplopia può scomparire spontaneamente?

Dipende dalla causa. Alcune paralisi oculomotorie recenti — in particolare quelle legate al diabete o a una causa vascolare — recuperano spontaneamente nell’arco di alcune settimane o di qualche mese. Altre richiedono di trattare attivamente la causa. Un controllo oculistico regolare permette di valutare l’evoluzione e di adattare la presa in carico.

Che cosa fare in attesa di trattare la causa?

Quando la diplopia binoculare disturba la vita quotidiana senza carattere di urgenza, si possono proporre soluzioni temporanee: un prisma adesivo applicato su una lente degli occhiali oppure l’occlusione di un occhio con una benda opaca. Queste misure eliminano comodamente la visione doppia in attesa che la causa sia trattata o che la situazione si stabilizzi.

Un bambino può avere una diplopia?

Sì, ma un bambino si lamenta raramente in modo spontaneo di vedere doppio: spesso sopprime inconsciamente una delle due immagini, il che può portare a un’ambliopia (riduzione dell’acuità dell’occhio soppresso). Qualsiasi segno di strabismo o comportamento visivo insolito nel bambino giustifica una visita oculistica precoce.

Fonti

Société Française d’Ophtalmologie (SFO) — Diplopia, motilità oculare e paralisi oculomotorie.
Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF) — Semeiologia della diplopia, esame oculomotore e ortottico.
Haute Autorité de Santé (HAS) — Riconoscimento dei segnali d’allarme neurologici e percorso di cura in urgenza.
Ameli.fr (Assurance Maladie) — Quando rivolgersi al pronto soccorso per un disturbo visivo.

Questo articolo ha finalità informative e non sostituisce una consultazione medica. Una diplopia binoculare a insorgenza improvvisa, soprattutto se accompagnata da mal di testa intenso, da una palpebra che cade, da un’asimmetria pupillare o da segni neurologici, è un’urgenza: chiamate il 15 (Samu) o recatevi immediatamente al pronto soccorso. Solo una visita medica permette di stabilire una diagnosi personalizzata.

Una visione doppia che vi preoccupa?

Il Dr Moïse Tourabaly, oculista Già Chef de Clinique, esegue un esame completo della vostra vista e vi orienta verso la presa in carico adeguata. In caso di diplopia improvvisa con segni associati, chiamate prima il 15 (Samu).

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