Диплопия: когда и почему двоится в глазах

Диплопия — это восприятие двух изображений одного и того же предмета, иначе говоря «двоение в глазах». Это симптом, а не самостоятельное заболевание. Он может быть безобидным и вызванным простым оптическим нарушением в глазу, а может указывать на неврологическое поражение, требующее неотложной помощи. Различить эти две ситуации — отправная точка любого обследования.

ЧТО ЭТО ТАКОЕ

Что такое диплопия?

Диплопия — медицинский термин, обозначающий двоение в глазах: один и тот же предмет воспринимается раздвоенным, в виде двух отдельных изображений. Эти изображения могут располагаться рядом друг с другом (горизонтальная диплопия), одно над другим (вертикальная диплопия) или с небольшим наклоном (косая диплопия). Величина смещения бывает как едва заметной, так и очень выраженной — в зависимости от причины.

В норме каждый глаз посылает в мозг слегка отличающееся изображение, а мозг сливает их в единое объёмное восприятие. Чтобы это слияние работало, оба глаза должны быть точно выровнены, а свет — проходить через прозрачные среды глаза без отклонений. Когда это равновесие нарушается — на оптическом или на двигательном уровне, — появляется диплопия. Понимание того, на каком уровне произошёл сбой, задаёт направление всему обследованию.

Различают два основных типа, и разграничить их принципиально важно: монокулярная диплопия и бинокулярная диплопия. Это различие устанавливается за несколько секунд простой пробой, и именно оно определяет степень срочности помощи.

КЛЮЧЕВОЕ РАЗЛИЧИЕ

Монокулярная или бинокулярная диплопия: главное различие

Это самое важное различие, потому что оно отделяет обычно безобидные причины от потенциально серьёзных. Проба проста и даёт ответ сразу: человека просят закрыть один глаз, затем другой. В зависимости от того, сохраняется двоение или исчезает, диагностический поиск идёт в двух совершенно разных направлениях.

Монокулярная диплопия: оптическая причина внутри глаза

Монокулярная диплопия сохраняется, когда второй глаз закрыт: она остаётся при одном открытом глазе. Почти всегда её причина оптическая — аномалия в прозрачных средах поражённого глаза. Закрывая поочерёдно каждый глаз, определяют, какой из них виновен: это тот глаз, который в одиночку продолжает двоить. Эта форма чаще всего безобидна, но требует осмотра офтальмолога, чтобы найти причину и устранить её.

Бинокулярная диплопия: нарушение выравнивания глаз

Бинокулярная диплопия исчезает, стоит закрыть тот или другой глаз: она существует только при двух открытых глазах. Она отражает нарушение выравнивания обоих глаз, зрительные оси которых больше не направлены на один и тот же предмет. Мозг получает два несовместимых изображения и уже не может их слить. Именно эта форма, особенно при внезапном появлении, может быть признаком поражения глазодвигательных нервов или центральной нервной системы.

НЕОТЛОЖНОЕ СОСТОЯНИЕ

Внезапная бинокулярная диплопия: когда звонить по номеру 15?

Вне этих тревожных признаков постепенно развившаяся монокулярная диплопия или изолированный перемежающийся дискомфорт — повод для плановой консультации офтальмолога. Если вы сомневаетесь, монокулярное двоение или бинокулярное, лучше быстро обратиться за медицинским советом, чем ждать.

ПРИЧИНЫ

Каковы наиболее частые причины?

Причины распределяются по типу диплопии. Монокулярная диплопия указывает на оптическую проблему в одном глазу; бинокулярная — на нарушение выравнивания обоих глаз, происхождение которого может быть мышечным, нервным или неврологическим. Ниже — причины, которые встречаются на практике чаще всего.

Причины монокулярной диплопии

Эти причины касаются хода света внутри одного глаза, между роговицей и сетчаткой:

• Катаракта: постепенное помутнение хрусталика может рассеивать свет и раздваивать изображение на одном глазу. Это одна из самых частых причин монокулярной диплопии, нередко в сочетании с другими симптомами — засветами и снижением контрастности (см. хирургию катаракты).
• Сильный или неправильный астигматизм: роговица, кривизна которой не идеально сферична, может разделить изображение на две отдельные точки фокуса. Некорригированный или плохо корригированный астигматизм способен вызвать неявное, но мешающее раздвоение.
• Сухость глаз: нестабильная слёзная плёнка делает поверхность роговицы неровной, из-за чего изображение может размываться или непостоянно двоиться, особенно к концу дня или перед экраном (см. сухость глаз).
• Кератоконус: эта прогрессирующая деформация роговицы создаёт неровность поверхности, которая умножает точки схождения света. Монокулярная диплопия — один из первых признаков кератоконуса.
• Погрешность оптической коррекции: неподходящие очки или контактные линзы, поцарапанная или плохо отцентрованная линза могут вызвать раздвоение изображения на одном или обоих глазах.

Причины бинокулярной диплопии

Эти причины затрагивают выравнивание глаз, которым управляют шесть глазодвигательных мышц на каждый глаз и иннервирующие их черепные нервы:

• Глазодвигательный паралич: поражение глазодвигательного нерва (III), блокового нерва (IV) или отводящего нерва (VI) не даёт одной или нескольким мышцам работать нормально, из-за чего зрительные оси расходятся. Такие параличи могут иметь диабетическое, сосудистое или неврологическое происхождение.
• Неврологические причины: инсульт, аневризма, внутричерепная опухоль, внутричерепная гипертензия. Именно из-за них внезапная бинокулярная диплопия становится неврологическим неотложным состоянием.
• Общие заболевания: диабет может быть причиной глазодвигательных параличей (см. диабетическую ретинопатию и диабет); поражение щитовидной железы (эндокринная офтальмопатия) может инфильтрировать мышцы и обездвижить их; миастения, нервно-мышечное заболевание, часто даёт непостоянную диплопию с птозом.
• Декомпенсация давнего глазодвигательного дисбаланса: некоторые гетерофории (лёгкое отклонение, обычно компенсируемое мозгом) могут внезапно декомпенсироваться на фоне утомления, болезни или травмы.
• Травма орбиты: удар по глазнице может вызвать перелом её нижней стенки или механически ущемить мышцу, мешая нормальному движению глаза.

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Как обследуют при диплопии?

Обследование начинается с подробного расспроса: с какого времени, внезапно или постепенно, изолированно или с другими признаками, постоянно или временами, усиливается ли в определённых направлениях взгляда. Эти ответы во многом задают диагноз ещё до клинического осмотра.

Офтальмологический осмотр первой линии

Офтальмолог прежде всего выполняет основную пробу: поочерёдно закрывает каждый глаз, чтобы отнести диплопию к монокулярной или бинокулярной. Затем он измеряет рефракцию, осматривает роговицу и хрусталик на щелевой лампе и исследует подвижность глаз в девяти направлениях взгляда. При монокулярной диплопии осмотр сосредоточен на средах глаза. При бинокулярной — врач оценивает, в каком поле взгляда двоение максимально, что помогает определить причастную мышцу или нерв.

Ортоптическое обследование

Ортоптист дополняет оценку точными измерениями дисбаланса: угол отклонения вдаль и вблизи, тест Ланкастера для картирования мышечных дефицитов, оценка бинокулярного слияния и стереозрения. Это функциональное обследование необходимо, чтобы количественно оценить помеху, отслеживать динамику и подобрать тактику (призмы, тренировки).

Дополнительные исследования

При бинокулярной диплопии неврологического характера быстро назначают визуализацию головного мозга (предпочтительно МРТ, в неотложном порядке — КТ) и консультацию невролога. Лабораторные анализы могут выявить диабет, поражение щитовидной железы или миастению. При подозрении на сопутствующее острое заболевание глаза обследование могут дополнить УЗИ глаза и фотографирование глазного дна.

ЛЕЧЕНИЕ

Какая помощь нужна в зависимости от причины?

Поскольку диплопия — это симптом, её лечение полностью зависит от установленной причины. Универсального средства от двоения не существует: лечат причину, и чаще всего диплопия следом уменьшается. Тактика может быть разной — от простой смены оптической коррекции до нейрохирургии, в зависимости от происхождения.

• Монокулярная диплопия при катаракте: когда помутнение хрусталика достаточно выражено, чтобы оправдать вмешательство, хирургия катаракты обычно устраняет диплопию одновременно с повышением общей остроты зрения.
• Астигматизм или погрешность коррекции: новый, правильно подобранный оптический рецепт либо хирургическое лечение астигматизма (ЛАСИК (LASIK), ФРК, торический имплант) устраняют причину.
• Сухость глаз: закапывание искусственной слезы, улучшение условий вокруг и при необходимости местное противовоспалительное лечение позволяют стабилизировать слёзную плёнку.
• Недавно возникший глазодвигательный паралич: самостоятельное восстановление возможно в течение нескольких недель или месяцев, особенно при диабетическом или сосудистом происхождении. В ожидании призма, наклеенная на очковую линзу, или временное закрытие одного глаза позволяют убрать двоение в повседневной жизни.
• Стойкий и стабильный глазодвигательный дисбаланс: когда состояние стабилизировалось, но мешает жить, в зависимости от случая могут быть предложены ортоптические тренировки, постоянные призмы, встроенные в очковые линзы, или операция на глазодвигательных мышцах.
• Неврологическая или общая причина: помощь оказывается по поводу основного заболевания, в профильных отделениях — неврологии, эндокринологии, гематологии в зависимости от этиологии.

Полное офтальмологическое обследование — обязательная отправная точка. Оно позволяет связать двоение с его причиной и выбрать подходящее решение: от простой замены очков до неотложной специализированной помощи.

ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ

Частые вопросы о диплопии

Источники

• Французское общество офтальмологии (SFO) — диплопия, глазодвигательная подвижность и глазодвигательные параличи.
• Коллегия университетских офтальмологов Франции (COUF) — семиотика диплопии, глазодвигательное и ортоптическое обследование.
• Высшее управление здравоохранения Франции (HAS) — выявление неврологических тревожных признаков и маршрут неотложной помощи.
• Ameli.fr (французская система обязательного медицинского страхования) — когда обращаться неотложно при нарушении зрения.

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Внезапно возникшая бинокулярная диплопия, особенно с сильной головной болью, опущением века, асимметрией зрачков или неврологическими признаками, является неотложным состоянием: звоните по номеру 15 (Samu) или немедленно обращайтесь в приёмное отделение неотложной помощи. Только врачебный осмотр позволяет поставить индивидуальный диагноз.