Operado ao LASIK há vinte anos e agora com catarata: porque é que o cálculo do implante é mais delicado e como se procede

Os primeiros operados ao LASIK dos anos 1990 e 2000 chegam hoje à idade da catarata. A sua córnea, remodelada pelo laser, já não se mede como uma córnea comum, e as fórmulas clássicas de cálculo do implante enganam-se, quase sempre no mesmo sentido. Existem métodos dedicados, que foram objeto de meta-análises e que permitem hoje aproximar a precisão de uma catarata num olho nunca operado, desde que se saiba que o olho foi operado. Eis o que muda, o que deve levar para a consulta e o que se pode esperar do resultado.

COMPREENDER

Porque é que uma córnea operada a laser engana o cálculo?

O cálculo da potência de um implante de catarata assenta em duas medições principais: o comprimento do olho e a curvatura da córnea, chamada queratometria. A cirurgia refrativa não altera o comprimento do olho, mas modifica a córnea de uma forma que os aparelhos não antecipam. É aqui que nasce o erro.

Um LASIK ou uma PRK para miopia aplana a face anterior da córnea no centro, numa zona de seis milímetros aproximadamente. Os queratómetros, esses, medem a curvatura num anel de três milímetros e supõem que a face posterior acompanha a face anterior numa relação fixa, a de uma córnea nunca operada. Depois de um laser, essa relação deixa de ser verdadeira: a face anterior foi aplanada, a face posterior não. O aparelho sobrestima, por isso, a potência da córnea.

Um erro que vai quase sempre no mesmo sentido

Se a córnea é medida demasiado potente, a fórmula atribui ao implante uma potência demasiado fraca. O resultado é uma hipermetropia pós-operatória: o doente, que via nitidamente ao longe sem óculos desde o seu LASIK, passa a precisar deles para longe e para perto. É a surpresa refrativa mais característica dos olhos operados a laser, e a revisão de referência sobre o assunto faz dela a primeira causa de insatisfação nesta população (PMID 27423631).

A segunda armadilha está nas próprias fórmulas. Para prever onde o implante ficará no olho, a maioria usa a curvatura da córnea como indicador: uma córnea plana sugere um olho «plano», logo um implante mais para a frente. Depois de um laser miópico, a córnea é plana porque foi esculpida, não porque o olho seja pequeno; a fórmula engana-se uma segunda vez. Depois de um laser para hipermetropia, a córnea foi tornada mais curva no centro e o erro inverte-se, no sentido de uma miopia residual.

A terceira armadilha é mais discreta: uma córnea operada é muitas vezes menos regular, com aberrações óticas que não existem num olho nunca operado. Não falseiam o cálculo, mas influenciam a escolha do tipo de implante, em particular a tolerância a um implante multifocal.

OS MÉTODOS

Como se corrige hoje o cálculo

A primeira geração de métodos exigia o histórico completo: a refração antes do laser, a refração obtida depois, as medições da córnea de origem. É o «método da história clínica», durante muito tempo considerado a referência. Tem um defeito maior: vinte anos depois, esse processo já não existe, ou deixou de ser fiável, porque a refração evoluiu com a idade e com o início da catarata. Uma meta-análise de 2016 mostrou, aliás, que os métodos baseados no histórico previam pior do que os métodos sem histórico (PMID 26948792).

As fórmulas «sem histórico»

A fórmula Haigis-L, publicada em 2008, foi a primeira concebida para dispensar o processo antigo: corrige a queratometria medida pelo biómetro a partir de uma curva estabelecida em 187 olhos operados, e previa a refração a ±0,50 dioptria em 61% dos casos e a ±1 dioptria em 84% (PMID 18812114). Abriu caminho às fórmulas atuais.

A fórmula Barrett True-K, na sua versão «sem histórico» (no-history), é hoje a mais estudada. Em 88 olhos operados a LASIK ou a PRK, apresentava um erro mediano inferior ao dos outros métodos da calculadora da sociedade americana de cirurgia da catarata, e uma proporção mais elevada de olhos a ±0,50 dioptria (PMID 27006324). Uma meta-análise em rede publicada em 2024 no American Journal of Ophthalmology, que reuniu 24 estudos e 1 172 olhos, classifica-a entre os três métodos mais precisos, com a fórmula OCT e a fórmula de Masket, à frente da Haigis-L (PMID 37865389).

O interesse prático é que está integrada nos biómetros modernos. Um estudo da Cleveland Clinic em 143 olhos mostrou que o cálculo feito diretamente no biómetro com a Barrett True-K era tão bom como uma abordagem que combinava várias fórmulas na calculadora em linha, com um erro absoluto médio de 0,36 dioptria após LASIK miópico e de 0,41 dioptria após LASIK hipermetrópico (PMID 35067661). Um estudo chinês em 78 olhos confirma que as fórmulas recentes, com a EVO e a Barrett True-K à cabeça, se equivalem quando se usam as suas versões dedicadas (PMID 38848053).

Medir a face posterior da córnea

Os biómetros de varrimento, como o IOLMaster 700 utilizado no consultório de Cachan, medem agora a face posterior da córnea e calculam uma «queratometria total», que já não supõe a relação fixa entre as duas faces. Em 129 olhos operados da córnea, esta medição associada à fórmula de Haigis reduzia o erro absoluto médio para 0,50 dioptria após LASIK miópico, contra 0,72 com a queratometria clássica (PMID 31399324). A fórmula de Shammas, atualizada em 2024 em 495 olhos, atinge 66,7% de olhos a ±0,50 dioptria, a par da Barrett True-K sem histórico (PMID 39313859).

Uma última abordagem mede a refração do olho durante a operação, depois de retirado o cristalino, para ajustar a potência do implante em direto. Em 1 067 olhos operados em 177 centros americanos, esta aberrometria intraoperatória fazia um pouco melhor do que a Barrett True-K (PMID 39720186). Continua pouco disponível em França e não é utilizada no consultório.

EM CONSULTA

O que deve levar, e o que a avaliação procura

A informação mais útil cabe numa frase, a dizer logo na primeira consulta: «fui operado aos olhos a laser». Um tratamento laser antigo nem sempre se vê no exame, sobretudo depois de uma PRK, e a córnea aplanada pode passar por uma córnea naturalmente plana. O cirurgião que o ignore usará uma fórmula comum, com o erro descrito acima. Só esta informação desencadeia o uso das fórmulas dedicadas.

Muitos doentes não pensam em mencioná-lo, precisamente porque o laser correu bem: vinte anos sem óculos apagam a lembrança de uma operação. Outros foram operados no estrangeiro, ou com uma técnica cujo nome esqueceram. Pouco importa: LASIK, PRK, LASEK ou queratotomia radial, cada uma deixa a sua assinatura na córnea, e cada uma pede um método de cálculo adaptado.

O processo antigo continua útil quando existe: a refração anterior ao laser e a correção realizada permitem usar as versões «com histórico» das fórmulas e cruzar os resultados. Um estudo em 36 olhos que receberam um implante multifocal após LASIK mostra que, quando os dados antigos estão disponíveis, todas as fórmulas se equivalem exceto uma; sem esses dados, a Barrett True-K sem histórico dava o erro mediano mais baixo, de 0,33 dioptria (PMID 30633788). Um processo parcial vale mais do que nenhum processo, mas a sua ausência já não é um obstáculo.

A avaliação em Cachan

A avaliação pré-operatória da catarata inclui, para estes olhos, a biometria no IOLMaster 700 com queratometria total e a topografia da córnea, que cartografa a zona tratada, o seu centramento e a sua regularidade. A topografia diz também se a zona ótica é larga e bem centrada, o que condiciona a escolha de um implante de profundidade de campo, ou se a córnea é demasiado irregular para isso. Estes dois exames fazem-se no consultório de Cachan ou no Cabinet ophtalmologique Sorbonne Saint-Michel (Paris 5.º), não no consultório de Paris 13.

O cálculo é depois feito com várias fórmulas dedicadas, cujos resultados são comparados. Quando convergem, a confiança é boa. Quando divergem, o cirurgião escolhe com conhecimento de causa, muitas vezes visando uma ligeira miopia em vez da emetropia estrita, porque uma pequena miopia tolera-se melhor do que uma hipermetropia.

O resto do percurso não muda: a intervenção tem lugar na Clinique Sainte-Geneviève, em Paris 14.º, depois de uma consulta de anestesia, com controlos ao 2.º dia após a operação, a um mês e a um ano. Os óculos definitivos, se forem necessários, são prescritos no controlo do primeiro mês, ou três a quatro semanas depois do segundo olho.

O RESULTADO

Que precisão esperar e que implante escolher

É preciso dizê-lo claramente: mesmo com os melhores métodos, a precisão continua um pouco inferior à de um olho nunca operado. No conjunto das operações de catarata, o registo europeu indica 72,7% dos olhos a ±0,50 dioptria do alvo (PMID 29685779). Após LASIK miópico, as melhores séries aproximam-se de 65 a 67% (PMID 39313859), e os estudos sobre implantes multifocais após laser indicam 47 a 62% consoante as séries (PMID 32680481, PMID 29685778). A diferença reduziu-se muito em quinze anos, mas não desapareceu.

É por isso que o doente operado a laser deve saber, antes da catarata, que uma correção complementar continua possível: óculos, ou um retoque a laser na córnea, realizado na Clinique Laser Victor Hugo depois de a refração estabilizar. Na série neerlandesa de 77 olhos com implante multifocal após LASIK miópico, 20,8% dos olhos tiveram um retoque a laser por refração residual (PMID 28823437); após LASIK hipermetrópico, 22,5% (PMID 29685778).

Multifocal, EDOF ou monofocal?

O doente operado ao LASIK é, quase por definição, alguém que não gosta de óculos. A tentação de um implante multifocal é, por isso, forte, e é por vezes razoável: a série neerlandesa citada acima obtinha uma acuidade sem correção média próxima de 7/10 após multifocal em antigos míopes, com um resultado menos previsível acima de seis dioptrias de miopia inicial (PMID 28823437). Uma série chinesa de 21 olhos com implante trifocal encontra 90,5% dos olhos a ±1 dioptria e boa satisfação (PMID 32680481).

Mas a córnea operada impõe uma reserva. Uma revisão publicada em 2026 salienta que os implantes de visão simultânea são mais sensíveis às aberrações residuais de uma córnea remodelada, e que a previsibilidade é menor após laser hipermetrópico (PMID 42632564). Uma revisão de 2025 recomenda escolher o implante em função do perfil de aberrações da córnea, medido na topografia, e considera os implantes de profundidade de campo estendida, e o implante monofocal «plus», como opções mais tolerantes do que um multifocal difrativo (PMID 40752793).

Um ponto tranquiliza os antigos operados: o laser não fez ao olho nada que torne a própria operação da catarata mais arriscada. A córnea é mais fina, mas a incisão da catarata faz-se na periferia, fora da zona tratada, e o gesto interior é o mesmo. O que muda joga-se antes, no cálculo, e depois, no ajuste eventual.

Perguntas frequentes

Consultas em Cachan, em Paris 13 e no consultório Sorbonne Saint-Michel (Paris 5.º) · Tel. +33 1 45 47 08 11

Fontes científicas

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• Ferguson TJ, et al. IOL power calculations after LASIK or PRK: Barrett True-K biometer-only calculation strategy yields equivalent outcomes as a multiple formula approach. J Cataract Refract Surg. 2022. PMID 35067661
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Leia também

• A operação da catarata: decurso e escolha do implante
• A avaliação pré-operatória da catarata
• A topografia da córnea
• O LASIK: princípio e decurso

Este artigo tem uma finalidade informativa e não substitui uma consulta médica. As indicações, os benefícios esperados e os riscos dependem de cada situação individual. Para qualquer questão relativa à sua visão, consulte um oftalmologista.