Операция ЛАСИК двадцать лет назад, а теперь катаракта: почему расчёт импланта усложняется и как с этим справляются

Первые пациенты, оперированные методом ЛАСИК (LASIK) в 1990-е и 2000-е годы, сегодня доходят до возраста катаракты. Их роговица, перестроенная лазером, больше не измеряется как обычная, и классические формулы расчёта импланта ошибаются, почти всегда в одну и ту же сторону. Существуют специальные методы; они стали предметом метаанализов и сегодня позволяют приблизиться к точности операции по поводу катаракты на неоперированном глазу — при условии, что известно: глаз уже оперировали. Ниже — что меняется, что нужно принести на консультацию и чего можно ожидать от результата.

ПОНИМАНИЕ

Почему роговица, оперированная лазером, сбивает расчёт?

Расчёт оптической силы импланта при катаракте опирается на два основных измерения: длину глаза и кривизну роговицы, которую называют кератометрией. Рефракционная хирургия не меняет длину глаза, но изменяет роговицу так, как приборы не предусматривают. Именно здесь возникает ошибка.

После ЛАСИК или ФРК (PRK) по поводу близорукости передняя поверхность роговицы в центре уплощается — на участке примерно в шесть миллиметров. Кератометры же измеряют кривизну по кольцу в три миллиметра и исходят из того, что задняя поверхность следует за передней в постоянном соотношении, характерном для роговицы, которую никогда не оперировали. После лазера это соотношение перестаёт быть верным: передняя поверхность уплощена, задняя — нет. Поэтому прибор завышает оптическую силу роговицы.

Ошибка, которая почти всегда идёт в одну сторону

Если роговица измерена как слишком сильная, формула назначает импланту слишком малую оптическую силу. Результат — послеоперационная дальнозоркость: пациент, который после ЛАСИК хорошо видел вдаль без очков, обнаруживает, что очки нужны ему и вдаль, и вблизи. Это наиболее характерный рефракционный сюрприз для глаз, оперированных лазером, а ключевой обзор по теме называет его первой причиной неудовлетворённости в этой группе пациентов (PMID 27423631).

Вторая ловушка кроется в самих формулах. Чтобы предсказать, где имплант расположится в глазу, большинство из них использует кривизну роговицы как ориентир: плоская роговица наводит на мысль о «плоском» глазе, а значит, об импланте, расположенном дальше вперёд. После миопического лазера роговица плоская потому, что её вылепили, а не потому, что глаз мал; формула ошибается во второй раз. После лазера по поводу дальнозоркости роговицу, напротив, сделали более выпуклой в центре, и ошибка меняет знак — в сторону остаточной близорукости.

Третья ловушка менее заметна: оперированная роговица часто менее правильной формы, с оптическими аберрациями, которых нет на неоперированном глазу. Они не искажают расчёт, но влияют на выбор типа импланта, в частности на переносимость мультифокального импланта.

МЕТОДЫ

Как сегодня исправляют расчёт

Первое поколение методов требовало полной истории: рефракции до лазера, рефракции, полученной после него, измерений исходной роговицы. Это «метод клинической истории» (clinical history method), долгое время считавшийся эталоном. У него есть серьёзный недостаток: двадцать лет спустя этих данных больше нет или им нельзя доверять, потому что рефракция изменилась с возрастом и с началом катаракты. Метаанализ 2016 года показал, что методы, основанные на истории, предсказывали рефракцию хуже, чем методы без истории (PMID 26948792).

Формулы «без истории» (no-history)

Формула Haigis-L, опубликованная в 2008 году, стала первой, созданной для того, чтобы обходиться без прежних данных: она корректирует кератометрию, измеренную биометром, по кривой, построенной на 187 оперированных глазах, и предсказывала рефракцию в пределах ±0,50 дптр в 61 % случаев и в пределах ±1 дптр в 84 % (PMID 18812114). Она открыла путь современным формулам.

Формула Barrett True-K в версии «без истории» сегодня наиболее изучена. На 88 глазах, оперированных методами ЛАСИК или ФРК (PRK), она давала меньшую медианную ошибку, чем остальные методы калькулятора Американского общества хирургии катаракты, и более высокую долю глаз в пределах ±0,50 дптр (PMID 27006324). Сетевой метаанализ, опубликованный в 2024 году в American Journal of Ophthalmology и охвативший 24 исследования и 1 172 глаза, относит её к трём наиболее точным методам — наряду с формулой OCT и формулой Masket — и ставит выше Haigis-L (PMID 37865389).

Практическое преимущество в том, что она встроена в современные биометры. Исследование Cleveland Clinic на 143 глазах показало, что расчёт, выполненный прямо в биометре по Barrett True-K, давал такой же результат, как подход, объединяющий несколько формул на онлайн-калькуляторе, со средней абсолютной ошибкой 0,36 дптр после миопического ЛАСИК и 0,41 дптр после ЛАСИК при дальнозоркости (PMID 35067661). Китайское исследование на 78 глазах подтверждает, что новые формулы, во главе с EVO и Barrett True-K, сопоставимы между собой, когда используются их специальные версии (PMID 38848053).

Измерение задней поверхности роговицы

Сканирующие биометры, такие как IOLMaster 700, используемый в кабинете в Кашане, теперь измеряют и заднюю поверхность роговицы и рассчитывают «тотальную кератометрию» (total keratometry), которая больше не предполагает постоянного соотношения между двумя поверхностями. На 129 глазах после операций на роговице это измерение в сочетании с формулой Haigis снижало среднюю абсолютную ошибку до 0,50 дптр после миопического ЛАСИК против 0,72 дптр при классической кератометрии (PMID 31399324). Формула Shammas, обновлённая в 2024 году на 495 глазах, достигает 66,7 % глаз в пределах ±0,50 дптр, наравне с Barrett True-K без истории (PMID 39313859).

Последний подход измеряет рефракцию глаза во время операции, после удаления хрусталика, чтобы подобрать оптическую силу импланта в реальном времени. На 1 067 глазах, прооперированных в 177 американских центрах, такая интраоперационная аберрометрия (intraoperative aberrometry) давала чуть более точный результат, чем Barrett True-K (PMID 39720186). Во Франции она малодоступна и в кабинете не используется.

НА КОНСУЛЬТАЦИИ

Что нужно принести и что выясняет обследование

Самую полезную информацию можно уместить в одну фразу, которую стоит произнести уже на первой консультации: «Мне делали лазерную операцию на глазах». Давняя лазерная операция не всегда видна при осмотре, особенно после ФРК (PRK), а уплощённую роговицу легко принять за роговицу, плоскую от природы. Хирург, которому об этом не сказали, воспользуется обычной формулой — с ошибкой, описанной выше. Одна эта информация запускает применение специальных формул.

Многие пациенты не думают об этом сказать именно потому, что лазер удался: двадцать лет без очков стирают память об операции. Другие перенесли её за границей или по методике, название которой забыли. Это не важно: ЛАСИК, ФРК (PRK), LASEK или радиальная кератотомия — у каждой есть своя «подпись» на роговице, и каждая требует подходящего метода расчёта.

Прежние данные остаются полезными, когда они есть: рефракция до лазера и проведённая коррекция позволяют использовать версии формул «с историей» и сопоставлять результаты. Исследование на 36 глазах, получивших мультифокальный имплант после ЛАСИК, показывает, что при наличии прежних данных все формулы дают сопоставимые результаты, кроме одной; без этих данных наименьшую медианную ошибку, 0,33 дптр, давала Barrett True-K без истории (PMID 30633788). Неполные данные предпочтительнее их полного отсутствия, но отсутствие данных больше не является препятствием.

Обследование в Кашане

Предоперационное обследование при катаракте для таких глаз включает биометрию на IOLMaster 700 с тотальной кератометрией и топографию роговицы, которая отображает обработанную зону, её центрирование и правильность. Топография показывает также, широка ли оптическая зона и хорошо ли она центрирована, — от этого зависит выбор импланта с увеличенной глубиной резкости, — или же роговица слишком неправильна для такого импланта. Эти два обследования проводятся в кабинете в Кашане или в Cabinet ophtalmologique Sorbonne Saint-Michel (5-й округ Парижа), но не в кабинете в 13-м округе Парижа.

Затем расчёт выполняется по нескольким специальным формулам, результаты которых сравниваются. Когда они сходятся, уверенность хорошая. Когда расходятся, хирург делает выбор осознанно, нередко целясь в лёгкую близорукость, а не в строгую эмметропию, поскольку небольшая близорукость переносится легче, чем дальнозоркость.

Остальной путь пациента не меняется: операция проходит в клинике Sainte-Geneviève, в 14-м округе Парижа, после консультации анестезиолога, с контролями через 2 дня после операции, через месяц и через год. Окончательные очки, если они нужны, назначают на контроле через месяц или через три–четыре недели после операции на втором глазу.

РЕЗУЛЬТАТ

Какую точность ожидать и какой имплант выбрать

Это нужно сказать прямо: даже при наиболее точных методах точность остаётся немного ниже, чем на глазу, который никогда не оперировали. Европейский регистр сообщает, что по всем операциям по поводу катаракты 72,7 % глаз оказываются в пределах ±0,50 дптр от цели (PMID 29685779). После миопического ЛАСИК наиболее успешные серии приближаются к 65–67 % (PMID 39313859), а исследования мультифокальных имплантов после лазера сообщают о 47–62 % в зависимости от серии (PMID 32680481, PMID 29685778). Разрыв значительно сократился за пятнадцать лет, но не исчез.

Поэтому пациент, оперированный лазером, должен знать ещё до операции по поводу катаракты, что дополнительная коррекция остаётся возможной: очки или дополнительная лазерная коррекция роговицы, выполняемая в Clinique Laser Victor Hugo после стабилизации рефракции. В нидерландской серии из 77 глаз с мультифокальным имплантом после миопического ЛАСИК у 20,8 % глаз была выполнена дополнительная лазерная коррекция из-за остаточной рефракции (PMID 28823437); после ЛАСИК при дальнозоркости — у 22,5 % (PMID 29685778).

Мультифокальный, EDOF или монофокальный?

Пациент, оперированный методом ЛАСИК, — почти по определению человек, который не любит очки. Поэтому соблазн мультифокального импланта велик, и порой он оправдан: в упомянутой выше нидерландской серии средняя острота зрения без коррекции после мультифокала у бывших близоруких была близка к 7/10, а результат был менее предсказуем при исходной близорукости свыше шести диоптрий (PMID 28823437). Китайская серия из 21 глаза с трифокальным имплантом отмечает 90,5 % глаз в пределах ±1 дптр и хорошую удовлетворённость (PMID 32680481).

Но оперированная роговица накладывает оговорку. Обзор, опубликованный в 2026 году, подчёркивает, что импланты одновременного зрения более чувствительны к остаточным аберрациям перестроенной роговицы и что предсказуемость остаётся ниже после лазера при дальнозоркости (PMID 42632564). Обзор 2025 года рекомендует выбирать имплант с учётом профиля аберраций роговицы, измеренного при топографии, и считает импланты с расширенной глубиной резкости, а также монофокальный имплант «плюс», более переносимыми вариантами, чем дифракционный мультифокал (PMID 40752793).

Одно обстоятельство успокаивает ранее оперированных: лазер не сделал с глазом ничего, что делало бы саму операцию по поводу катаракты более рискованной. Роговица стала тоньше, но разрез при катаракте делают на периферии, за пределами обработанной зоны, а внутренний этап операции остаётся тем же. Меняется то, что происходит до неё — в расчёте, и после — в возможной подстройке результата.

Частые вопросы

Консультации в Кашане, в 13-м округе Парижа и в кабинете Sorbonne Saint-Michel (5-й округ Парижа) · Тел. +33 1 45 47 08 11

Научные источники

• Alio JL, et al. Cataract surgery on the previous corneal refractive surgery patient. Surv Ophthalmol. 2016. PMID 27423631
• Pan X, et al. Intraocular lens power calculation in eyes after myopic laser refractive surgery and radial keratotomy: Bayesian network meta-analysis. Am J Ophthalmol. 2024. PMID 37865389
• Chen X, et al. Metaanalysis of intraocular lens power calculation after laser refractive surgery in myopic eyes. J Cataract Refract Surg. 2016. PMID 26948792
• Haigis W. Intraocular lens calculation after refractive surgery for myopia: Haigis-L formula. J Cataract Refract Surg. 2008. PMID 18812114
• Abulafia A, et al. Accuracy of the Barrett True-K formula for intraocular lens power prediction after laser in situ keratomileusis or photorefractive keratectomy for myopia. J Cataract Refract Surg. 2016. PMID 27006324
• Ferguson TJ, et al. IOL power calculations after LASIK or PRK: Barrett True-K biometer-only calculation strategy yields equivalent outcomes as a multiple formula approach. J Cataract Refract Surg. 2022. PMID 35067661
• Rong X, et al. Accuracy of 12 intraocular lens power formulas after corneal myopic refractive surgery. J Refract Surg. 2024. PMID 38848053
• Wang L, et al. Evaluation of total keratometry and its accuracy for intraocular lens power calculation in eyes after corneal refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2019. PMID 31399324
• Shammas HJ, et al. Updating the no-history method in intraocular lens power calculation after myopic laser vision correction. J Cataract Refract Surg. 2024. PMID 39313859
• Fram NR, et al. Refractive prediction accuracy using intraoperative aberrometry versus Barrett True-K formula following corneal refractive surgery. Clin Ophthalmol. 2024. PMID 39720186
• Vrijman V, et al. Evaluation of different IOL calculation formulas of the ASCRS calculator in eyes after corneal refractive laser surgery for myopia with multifocal IOL implantation. J Refract Surg. 2019. PMID 30633788
• Vrijman V, et al. Multifocal intraocular lens implantation after previous corneal refractive laser surgery for myopia. J Cataract Refract Surg. 2017. PMID 28823437
• Vrijman V, et al. Multifocal intraocular lens implantation after previous hyperopic corneal refractive laser surgery. J Cataract Refract Surg. 2018. PMID 29685778
• Li QM, et al. Trifocal diffractive intraocular lens implantation in patients after previous corneal refractive laser surgery for myopia. BMC Ophthalmol. 2020. PMID 32680481
• Susanna BN, et al. Cataract surgery following refractive surgery: principles for success. Asia Pac J Ophthalmol. 2025. PMID 40752793
• Rodriguez-Calvo-de-Mora M, et al. Management of presbyopic patients with previous corneal refractive surgery: phenotype-driven considerations and functional classification. Arch Soc Esp Oftalmol. 2026. PMID 42632564
• Lundström M, et al. Risk factors for refractive error after cataract surgery: analysis of 282 811 cataract extractions reported to the European Registry of Quality Outcomes for cataract and refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2018. PMID 29685779
• Kanclerz P, et al. Surgical options for correcting refractive surprise after cataract and lens surgery: review and meta-analysis. J Cataract Refract Surg. 2025. PMID 40929562

Читайте также

• Операция по удалению катаракты: ход вмешательства и выбор импланта
• Предоперационное обследование при катаракте
• Топография роговицы
• ЛАСИК: принцип и ход операции

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Показания, ожидаемая польза и риски зависят от индивидуальной ситуации каждого пациента. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обратитесь к офтальмологу.