Ослепление ночью: то, о чём не говорит острота зрения

У пациента может быть острота зрения 10/10 и при этом реальный дискомфорт от фар ночью: острота зрения и внутриглазное рассеяние света — два разных свойства глаза. Первое описывает способность различать мелкие детали при высоком контрасте, второе — световую пелену, которую глаз создаёт сам вокруг каждого яркого источника света, и ничто не обязывает эти два параметра меняться одинаково.

ПОНИМАНИЕ

Почему можно иметь остроту зрения 10/10 и всё равно испытывать дискомфорт от фар?

Потому что острота зрения и рассеяние света описывают два разных свойства одного и того же глаза. Когда оба показателя измеряют у одних и тех же людей, связь между ними оказывается слабой: у 217 пациентов — кандидатов на операцию по поводу катаракты — острота зрения объясняла лишь около 8 % вариабельности внутриглазного рассеяния света, то есть коэффициент детерминации R² составил 0,08 (PMID 22520308); а в серии из 2 422 водителей острота зрения и рассеяние менялись в значительной степени независимо друг от друга (PMID 17651678). Поэтому знание остроты зрения пациента почти ничего не говорит о его ночном дискомфорте.

Проверка остроты зрения — это проверка разрешающей способности глаза. От глаза требуется различить две очень близко расположенные детали при высоком контрасте, причём в намеренно благоприятных условиях: чёрные оптотипы на белом фоне, постоянное освещение, фиксированное расстояние и, главное, полное отсутствие ярких источников света в поле зрения. Это условия лаборатории, а не обычной дороги в 21 час.

Внутриглазное рассеяние света, которое в англоязычной литературе называют straylight, измеряет нечто иное: ту часть света, которая, проходя через глаз, не участвует в формировании изображения. Вместо того чтобы фокусироваться в точке на сетчатке, часть этого света отклоняется вперёд — от нескольких градусов до нескольких десятков градусов — и оседает на участках, которые должны были остаться тёмными. Это пелена, а не размытость, — и это также не то, что показывает щелевая лампа, которая видит свет, отражённый назад.

Чёткое изображение может находиться на фоне, покрытом пеленой

Это различие объясняет саму жалобу. Фара встречной машины на расстоянии восьмидесяти метров остаётся фарой: её изображение чёткое. Но свет, который она посылает в глаз, не ограничивается этим изображением — он освещает и остальную часть сетчатки. Локальный контраст сцены резко падает, и пешеход на обочине исчезает в этой световой пелене. Острота зрения, измеряемая без источника света в поле зрения, по самой своей природе не способна уловить это явление.

Аналогия с лобовым стеклом неточна, но всё же работает. Лобовое стекло, слегка поцарапанное годами работы дворников, днём не мешает: свет рассеянный, и царапины не дают ничего заметного глазу. Ночью же каждая встречная фара превращает эти самые царапины в звезду, закрывающую половину поля зрения. Лобовое стекло не изменилось между полднем и полночью — изменилась сцена.

ИЗМЕРЕНИЕ

Как измеряют внутриглазное рассеяние света?

С помощью специального теста, не имеющего ничего общего с чтением букв. В клинике применяется психофизический метод — «компенсационное сравнение», надёжность которого была изучена отдельно (PMID 16822076, 17461676): пациенту предъявляют яркий источник света, расположенный вне оси зрения, и просят сравнить мерцание небольшой центральной зоны. Регулируя компенсирующий свет, вычисляют количество паразитного света, которое собственный глаз пациента добавляет в эту зону.

Результат выражается в логарифмической шкале. Чем выше значение, тем больше пелены создаёт глаз при одном и том же источнике света. Этот показатель не заменяет остроту зрения, а дополняет её: оба описывают отдельные измерения оптической функции глаза, и одно не выводится из другого. Ещё одну величину часто путают с рассеянием света — оптические аберрации. Они искажают изображение — кольцевые ореолы, звездообразные засветы, кома — и измеряются с помощью аберрометрии, которая картирует волновой фронт. Рассеяние же не искажает изображение: оно накладывает на сцену равномерную пелену. Две величины, два прибора и нередко две причины, сосуществующие у одного и того же пациента.

Главный фактор, определяющий эту величину, — возраст хрусталика. Рассеянный свет растёт пропорционально возрасту в четвёртой степени: у людей без катаракты в серии из 2 422 водителей он удваивается к 65 годам и утраивается к 77 годам (PMID 17651678); в серии из 129 добровольцев, у каждого из которых острота зрения была 10/10, обнаруживается тот же закон четвёртой степени, но с более поздним удвоением, чем в предыдущей серии, — к 70 годам (PMID 2378063). Модель была повторно подтверждена на здоровых глазах, где рассеяние света также увеличивается с передне-задней осью глаза, то есть с близорукостью (PMID 19875647). Хрусталик, ещё считающийся прозрачным при осмотре щелевой лампой, уже может рассеивать заметно больше света, чем в двадцать пять лет.

Рассеяние света и контрастная чувствительность — не одно и то же

Эти два понятия часто путают. Контрастная чувствительность описывает наименьшую разницу яркости, которую способен различить глаз, при заданном размере детали и заданном уровне освещённости, в сцене без яркого источника света. Рассеяние света описывает то, что происходит с этой же сценой, когда в неё добавляется яркий источник света. Оба показателя часто ухудшаются параллельно, но у пациента может быть нормальная контрастная чувствительность и при этом серьёзный дискомфорт при разъезде со встречным автомобилем.

Остаётся практический вопрос: почему это измерение назначают так редко? Оно требует специального прибора, нескольких минут содействия пациента и, главное, повода для назначения. Пока считается, что пациент с остротой зрения 10/10 здоров, вопрос просто не возникает. Именно здесь слабая связь между остротой зрения и рассеянием света приобретает всё своё значение: скрининг, основанный только на остроте зрения, пропускает часть реальных жалоб.

МИФ

Неужели всё дело в широких зрачках?

Гораздо меньше, чем принято думать. Интуитивное объяснение выглядит убедительно: в темноте зрачок расширяется, пропускает больше света через периферию оптических сред, а значит, должен создавать больше пелены. Но измерения, проведённые на здоровых глазах, показывают зависимость гораздо более скромную, чем можно было бы ожидать из этой логики (PMID 17460305).

Тот же вопрос настойчиво поднимался в рефракционной хирургии, где диаметр зрачка при ночном зрении долгое время считали главным предиктором ореолов и послеоперационного дискомфорта. Обзор 19 исследований заставил отказаться от этой идеи: после первых трёх месяцев ни одно из них не обнаруживает устойчивой связи между диаметром зрачка и ночными жалобами, если ЛАСИК выполнен с оптической зоной не менее 6 мм (PMID 24203804).

Это не значит, что зрачок вовсе ни при чём. Он влияет на глубину резкости и на общее количество пропускаемого света. Но он превратился в объяснение по умолчанию для симптома, главная причина которого кроется в другом — в прозрачности оптических сред, через которые проходит свет. У привычки объяснять дискомфорт зрачком есть редко учитываемая цена: она закрывает дальнейший поиск причины.

На практике молодой пациент с широким зрачком и полностью прозрачными оптическими средами редко жалуется на инвалидизирующее ослепление. Пациент шестидесяти лет со зрачком среднего размера и слегка помутневшим хрусталиком жалуется на это часто. Это прямо противоположно тому, что предсказывала бы одна лишь зрачковая механика.

Есть ещё два источника, значение которых регулярно недооценивают. Во-первых, слёзная плёнка: между двумя морганиями неровная поверхность роговицы рассеивает свет, а синдром сухого глаза нередко встречается именно у этих же пациентов. Во-вторых, роговица — как только на ней появляется рубец, дистрофия или даже незначительный отёк. Все эти структуры свет проходит ещё до сетчатки, и каждая добавляет свою долю пелены.

ФИЛЬТРЫ

Улучшают ли жёлтые очковые линзы ночное зрение?

На сегодняшний день не доказано никакой пользы, и данных по-прежнему мало. В исследовании на симуляторе ночного вождения, где у 22 водителей измеряли время реакции на появление пешехода — с ослеплением фарами встречных машин и без него, — не было обнаружено никакого улучшения, которое можно было бы приписать жёлтым линзам (PMID 31369054).

Логика, которая продаёт эти линзы, на первый взгляд выглядит убедительно: если отфильтровать короткие волны, которые, как считается, рассеиваются сильнее всего, это должно уменьшить пелену. На самом деле сама посылка неверна: внутриглазное рассеяние света очень слабо зависит от длины волны (PMID 8302533). Да и фильтр в любом случае не умеет отбирать избирательно. Он забирает и полезный свет — в сцене, которой того и так не хватает. Что выигрывается с одной стороны, теряется с другой.

Существует менее известный побочный эффект, осложняющий саму оценку: жёлтый фильтр повышает измеряемое рассеяние света — слабо, но статистически значимо — в психофизическом тесте, который как раз и служит для его количественной оценки, так что субъективный комфорт под жёлтыми линзами не сопровождается никаким реальным снижением рассеяния (PMID 28917410). Пациент, который приходит на такое обследование в тонированных линзах, сообщает не только субъективное впечатление — он может ещё и исказить показатель, который должен был это впечатление объективно подтвердить.

Что реально влияет на ночную картину

• По-настоящему чистое лобовое стекло — и изнутри, и снаружи: жировая плёнка на внутренней поверхности рассеивает свет не меньше, чем царапина.
• Чистые, не поцарапанные корректирующие очки с исправным просветляющим (антибликовым) покрытием.
• Актуальная коррекция зрения, в том числе при слабом астигматизме: он ощущается сильнее ночью, чем днём.
• Правильная регулировка высоты света фар автомобиля.
• Взгляд, направленный на тот край проезжей части, который дальше всего от фар встречной машины, на время разъезда.

Ни одна из этих мер не устраняет рассеяние света, создаваемое самим глазом. Они лишь убирают дополнительные источники пелены, и эта доля отнюдь не пренебрежимо мала: на одной и той же дороге водитель может быть обязан грязному лобовому стеклу значительной частью того, что он приписывает собственным глазам.

ВОЖДЕНИЕ

Стоит ли отказываться от ночного вождения?

Вопрос не решается одним лишь показателем остроты зрения, но ставится он всерьёз. Связь между самой катарактой и авариями остаётся неопределённой по данным самого крупного метаанализа: относительный риск 1,15, 95 % доверительный интервал от 0,97 до 1,36 (PMID 37567751). Операция же связана с меньшим числом аварий в нескольких обсервационных исследованиях: вдвое меньше аварий у прооперированных, чем у пациентов с катарактой, которым операцию не делали, в когорте из 277 пациентов в возрасте от 55 до 84 лет (отношение частот 0,47; 95 % ДИ от 0,23 до 0,94; PMID 12186601), и на 12,7 % меньше заявленных аварий в течение года после операции на первом глазу у 27 827 водителей в возрасте 60 лет и старше (PMID 22273356). Значительно меньшая когорта — 2 849 водителей — показывает более выраженное снижение: на 61 % меньше аварий после операции на первом глазу и на 23 % после операции на втором, причём оба показателя рассчитаны относительно одного и того же базового года; иначе говоря, выигрыш получен главным образом на первом глазу, а второй не прибавляет к первому ещё 23 % (PMID 30265273). Серия такого размера даёт менее устойчивую оценку: эти порядки величин нельзя переносить с одной популяции на другую.

Эти данные заслуживают прочтения именно в том смысле, в каком они сказаны, и не более того. Они описывают популяции, а не отдельных людей, и не предсказывают, что произойдёт с конкретным водителем. Однако они указывают на согласованную тенденцию: после операции по поводу катаракты трудности, связанные с вождением, заметно уменьшаются по данным метаанализа семи исследований (отношение шансов 0,12; 95 % ДИ от 0,10 до 0,16; PMID 18836050), а потеря контрастной чувствительности сильнее влияет на риск аварии, чем одно лишь снижение остроты зрения (относительный риск 1,40 против 1,21; PMID 37567751).

Вопросы, которые действительно помогают принять решение

• Начали ли вы избегать вождения по ночам или выбирать более освещённые маршруты?
• Сильно ли вы снижаете скорость при разъезде со встречным автомобилем или отводите взгляд в сторону?
• Сколько времени вам требуется, чтобы снова нормально видеть после разъезда со встречной машиной?
• Отказались ли вы от вечерней поездки, которую ещё в прошлом году совершали без проблем?
• Делали ли ваши близкие замечания по поводу вашего ночного вождения?

На практике пациент, отвечающий «да» на несколько из этих вопросов, описывает функциональный дискомфорт независимо от того, какая цифра указана в его заключении, — для этого перечня не утверждено ни одного числового порога. И наоборот, пациент, который ничего не изменил в своих привычках, вполне может иметь высокое измеренное рассеяние света, но это оправдывает только наблюдение, а не что-то ещё.

В нормативном плане годность к вождению во Франции оценивает уполномоченный врач (médecin agréé) на основании критериев, установленных официальным французским нормативным актом. Внутриглазное рассеяние света не входит в него как числовой критерий. Именно здесь и кроется слепая зона: водитель может соответствовать всем критериям и при этом испытывать реальный дискомфорт с наступлением темноты.

ИСТОРИЯ

Правда ли виноваты именно сегодняшние фары?

Лишь отчасти, и этому упрёку уже больше двадцати лет. В 2003 году статья под названием «Why HID headlights bother older drivers» описывала ровно ту же жалобу, что звучит сегодня, — речь шла о ксеноновых фарах, которые тогда приходили на смену галогеновым лампам (PMID 12488274). Претензии были те же: ослепление, холодный оттенок света, ощущение агрессии.

История повторилась со светодиодными фарами, а затем с матричной оптикой. С каждым новым поколением — одна и та же последовательность: на рынок выходит более яркая и более белая технология, число жалоб растёт, и делается вывод, что фары стали невыносимыми. Цикличность этого упрёка не делает его безосновательным. Она лишь заставляет задуматься, что именно в этом уравнении изменилось на самом деле.

На самом деле одновременно меняются две вещи. Источники света действительно стали ярче и сместились в сторону синего спектра. Но значение имеет именно яркость: анализ 2003 года заключает, что дискомфорт от фар связан с их яркостью, а не с холодным оттенком (PMID 12488274), а внутриглазное рассеяние света лишь очень слабо зависит от длины волны (PMID 8302533). При этом водители в среднем стареют, а их хрусталики рассеивают свет всё сильнее. Одна и та же фара не создаёт одинаковую пелену в глазу двадцатипятилетнего и в глазу шестидесятипятилетнего человека.

Поэтому противопоставлять два объяснения не имеет большого смысла. Фара — это внешняя причина, на которую пациент никак не может повлиять. Глаз — причина внутренняя, на которую иногда повлиять можно. Сводить всё к раздражению пациента на фары — значит отказывать ему в обследовании, которое могло бы вернуть ему вечерние поездки.

ЛЕЧЕНИЕ

Что можно сделать, если причина — в рассеянии света?

Когда рассеяние света вызвано хрусталиком, утратившим прозрачность, оно поддаётся лечению, поскольку заменяется сама структура, ставшая причиной. В серии из 160 глаз, где дооперационная корригированная острота зрения уже превышала 8/10, рассеяние света в среднем улучшилось на 0,10 log(s) после операции, а в 44 из этих глаз — более чем на 0,20 log(s): по оценке авторов исследования, этот выигрыш сопоставим с двумя строчками таблицы остроты зрения, тогда как сама острота зрения уже почти не могла улучшиться (PMID 24631202). Более позднее исследование показывает, что это значение стабилизируется уже к концу первой послеоперационной недели (PMID 37882099).

Это среднее улучшение, зафиксированное в цитируемых исследованиях, не предрешает результат в каждом отдельном случае. Оно зависит от типа помутнения, состояния роговицы, сетчатки и слёзной плёнки. Именно поэтому показание к операции не должно определяться одной лишь цифрой остроты зрения: пациент с остротой зрения 10/10, чья вечерняя жизнь сузилась, ставит перед хирургом настоящий вопрос, который заслуживает изучения, а не отказа от рассмотрения.

Операция по поводу катаракты проводится в клинике Sainte-Geneviève, в 14-м округе Парижа. Ей предшествует предоперационное обследование, которое измеряет отнюдь не только остроту зрения, а как раз и позволяет понять, действительно ли хрусталик — истинный виновник.

Когда причина не в хрусталике

Ряд других состояний вызывает точно такой же симптом и требует иного подхода. Помутнение задней капсулы, наступающее через несколько месяцев или лет после операции по поводу катаракты, даёт ровно ту же жалобу и лечится лазером амбулаторно, на приёме. Синдром сухого глаза, рубец роговицы, начинающийся отёк или эндотелиальная дистрофия — у каждого из этих состояний своя собственная тактика ведения. Задача обследования — разобраться, что есть что, прежде чем что-либо предлагать.

Часто задаваемые вопросы

Кабинет в Кашане · Тел. +33 1 45 47 08 11

Научные источники

• van der Meulen IJ, Gjertsen J, Kruijt B, et al. Straylight measurements as an indication for cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2012;38(5):840-8. PMID 22520308
• Van Den Berg TJ, Van Rijn LJ, Michael R, et al. Straylight effects with aging and lens extraction. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):358-363. PMID 17651678
• IJspeert JK, de Waard PW, van den Berg TJ, de Jong PT. The intraocular straylight function in 129 healthy volunteers; dependence on angle, age and pigmentation. Vision Res. 1990;30(5):699-707. PMID 2378063
• Rozema JJ, Van den Berg TJ, Tassignon MJ. Retinal straylight as a function of age and ocular biometry in healthy eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(5):2795-9. PMID 19875647
• Coppens JE, Franssen L, van Rijn LJ, van den Berg TJ. Reliability of the compensation comparison stray-light measurement method. J Biomed Opt. 2006;11(3):34027. PMID 16822076
• Franssen L, Coppens JE, van den Berg TJ. Modulation depth threshold in the Compensation Comparison approach. J Vis. 2007;7(1):8. PMID 17461676
• Franssen L, Tabernero J, Coppens JE, van den Berg TJ. Pupil size and retinal straylight in the normal eye. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(5):2375-82. PMID 17460305
• Myung D, Schallhorn S, Manche EE. Pupil size and LASIK: a review. J Refract Surg. 2013;29(11):734-41. PMID 24203804
• Hwang AD, Tuccar-Burak M, Peli E. Comparison of Pedestrian Detection With and Without Yellow-Lens Glasses During Simulated Night Driving With and Without Headlight Glare. JAMA Ophthalmol. 2019;137(10):1147-1153. PMID 31369054
• van Os A, Stassen MJC, Tassignon MJ, Rozema JJ. Influence of yellow filters on straylight measurements. J Cataract Refract Surg. 2017;43(8):1077-1080. PMID 28917410
• Mainster MA, Timberlake GT. Why HID headlights bother older drivers. Br J Ophthalmol. 2003;87(1):113-7. PMID 12488274
• Whitaker D, Steen R, Elliott DB. Light scatter in the normal young, elderly, and cataractous eye demonstrates little wavelength dependency. Optom Vis Sci. 1993;70(11):963-8. PMID 8302533
• Reus NJ, van den Berg TJTP. Changes in straylight after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2024;50(3):244-249. PMID 37882099
• Lapid-Gortzak R, van der Meulen IJ, van der Linden JW, Mourits MP, van den Berg TJ. Straylight before and after phacoemulsification in eyes with preoperative corrected distance visual acuity better than 0.1 logMAR. J Cataract Refract Surg. 2014;40(5):748-55. PMID 24631202
• Owsley C, McGwin G Jr, Sloane M, Wells J, Stalvey BT, Gauthreaux S. Impact of cataract surgery on motor vehicle crash involvement by older adults. JAMA. 2002;288(7):841-9. PMID 12186601
• Meuleners LB, Hendrie D, Lee AH, Ng JQ, Morlet N. The effectiveness of cataract surgery in reducing motor vehicle crashes: a whole population study using linked data. Ophthalmic Epidemiol. 2012;19(1):23-8. PMID 22273356
• Meuleners LB, Brameld K, Fraser ML, Chow K. The impact of first- and second-eye cataract surgery on motor vehicle crashes and associated costs. Age Ageing. 2019;48(1):128-133. PMID 30265273
• Subzwari S, Desapriya E, Scime G, Babul S, Jivani K, Pike I. Effectiveness of cataract surgery in reducing driving-related difficulties: a systematic review and meta-analysis. Inj Prev. 2008;14(5):324-8. PMID 18836050
• Nguyen H, Di Tanna GL, Coxon K, et al. Associations between vision impairment and vision-related interventions on crash risk and driving cessation: systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2023;13(8):e065210. PMID 37567751

Эта статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Показания, ожидаемая польза и риски зависят от каждой конкретной ситуации. По любым вопросам, касающимся вашего зрения, обратитесь к офтальмологу.